王玉滿 李陽(yáng) 楊志新 張銀娟 李姣瑩 陳星燃

(1承德醫(yī)學(xué)院,河北 承德 067000;2石家莊市中醫(yī)院)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)以關(guān)節(jié)退變?yōu)榛A(chǔ)，多見(jiàn)于中老年群體，可引起膝部酸痛紅腫與膝關(guān)節(jié)畸形等癥狀，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯改善KOA患者的疼痛癥狀并促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力恢復(fù)，但手術(shù)費(fèi)用高，術(shù)后患者還可能出現(xiàn)深靜脈血栓、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥〔1,2〕。保守治療也可有效改善KOA患者的癥狀與功能，且治療費(fèi)用更低，故而是治療KOA的首選，而改進(jìn)保守治療方案也是目前臨床研究的重點(diǎn)方向，有助于減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用〔3〕。KOA的保守治療中，中醫(yī)推拿、針刺的應(yīng)用較為廣泛。相關(guān)研究表明，七步推拿法治療KOA的療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿〔4〕。針刺治療中，“相對(duì)穴”是指人肢體內(nèi)外或軀干前后的腧穴，針刺“相對(duì)穴”能起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的作用，在關(guān)節(jié)疾病中應(yīng)用價(jià)值較高〔5〕。本研究聯(lián)合針刺“相對(duì)穴”與七步推拿法兩種療法，觀察該治療方案對(duì)老年KOA患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及生物力學(xué)參數(shù)的影響，旨在為該治療方案的臨床應(yīng)用提供依據(jù)，以進(jìn)一步改善KOA的保守治療現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1～12月承德醫(yī)學(xué)院接受治療的78例老年KOA患者作為研究對(duì)象。(1)納入條件：①符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②Kellgren-Lawrence分級(jí)〔7〕Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③年齡≥60周歲；④近4 w未接受針刺、推拿等中醫(yī)外治療法；⑤單側(cè)發(fā)病。(2)排除條件：①伴有下肢骨折、結(jié)核、皮損或功能障礙；②伴有精神疾病或智力障礙；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④合并惡性腫瘤；⑤先天性下肢畸形。依隨機(jī)數(shù)字表法將78例患者分成觀察組及對(duì)照組，各39例。觀察組男19例，女20例；年齡60～81歲，平均年齡(70.51±4.33)歲；病程6個(gè)月至8年，平均病程(4.23±1.19)年；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組男16例，女23例；年齡60～82歲，平均年齡(71.19±4.43)歲；病程6個(gè)月至7.5年，平均病程(4.15±1.21)年；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用七步推拿法治療，第一步為腘部松解法：患者俯臥，術(shù)者對(duì)患者下肢后部由上至下施以掌推手法，共3次，而后改施滾法，最后以拇指按揉患者腘窩及周邊，若遇痛點(diǎn)或筋結(jié)則重點(diǎn)施術(shù)；第二步為拿法：患者仰臥，術(shù)者立于患側(cè)，雙手同時(shí)對(duì)患者下肢前部由上至下施以拿法，以脛骨前肌、股四頭肌為重點(diǎn)施術(shù)區(qū)域，共3次；第三步為抱推法：術(shù)者虎口、食指橈側(cè)、拇指尺側(cè)形成環(huán)抱狀，于患肢前部發(fā)力，自大腿上端推至踝部后返回，共3次，抱推時(shí)注意對(duì)筋結(jié)或痛點(diǎn)區(qū)域重點(diǎn)施術(shù)；第四步為循經(jīng)點(diǎn)穴法：循患肢足陽(yáng)明胃經(jīng)自上至下、沿足太陰脾經(jīng)自下至上，順經(jīng)氣施以一指禪推法，均為2次，途經(jīng)梁丘、伏兔、三陰交、足三里、血海、陰陵泉等穴位時(shí)停留片刻，而后點(diǎn)按鶴頂、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉；第五步為髕周松解法：術(shù)者拇指循患肢髕骨外側(cè)彈撥，對(duì)筋結(jié)或痛點(diǎn)區(qū)域重點(diǎn)施術(shù)；第六步為推髕伸膝法，患者仰臥屈曲患肢，術(shù)者環(huán)抱患肢膝關(guān)節(jié)下端，同時(shí)拇指抵住髕骨下側(cè)，而后發(fā)力使患者被動(dòng)伸展，并以拇指頂推髕骨，共3次；第七步為拔膝側(cè)牽法：患者仰臥屈曲患肢，術(shù)者立于患肢外下側(cè)，分別握住患肢的腘窩下方與踝部，雙手對(duì)稱發(fā)力，腘窩側(cè)手拔伸患肢膝關(guān)節(jié)達(dá)最大程度時(shí)突然加力、有控制地牽動(dòng)膝關(guān)節(jié)，若患肢內(nèi)翻則外牽，若患肢外翻則內(nèi)牽，無(wú)畸形則向疼痛較輕側(cè)牽動(dòng)。每一步保持在15 min左右，3次/w，連續(xù)治療4 w。

1.2.2觀察組 采用七步推拿法治療，方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺“相對(duì)穴”治療。患者仰臥，患膝處墊枕，取陰陵泉、陽(yáng)陵泉，局部消毒后采用0.35 mm×50 mm的毫針直刺33～50 mm，應(yīng)用提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉的手法，得氣后留針20 min，1次/d，連續(xù)5次后暫停2 d，共治療4 w。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前1 d與治療結(jié)束后第6個(gè)月檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)：(1)活動(dòng)能力：通過(guò)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分〔8〕評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，包括閉鎖、疼痛、跛行、上樓梯、蹲姿等8個(gè)項(xiàng)目，分值范圍0～100分，評(píng)分愈高表示患者的活動(dòng)能力愈強(qiáng)。(2)生物力學(xué)參數(shù)：拍攝患者站立位的膝關(guān)節(jié)X線片，通過(guò)影像歸檔和通信系統(tǒng)測(cè)量支撐位最大內(nèi)屈角(觸地瞬間、支撐中期、支撐末期的最大內(nèi)屈角)與最大伸膝肌肉力矩(觸地瞬間、支撐末期的最大伸膝肌肉力矩)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較 治療后第6個(gè)月，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前1 d提升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較分,n=39)

2.2兩組膝關(guān)節(jié)支撐位最大內(nèi)屈角比較 治療后第6個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)支撐位觸地瞬間、支撐末期的最大內(nèi)屈角較治療前1 d縮小，且觀察組小于對(duì)照組，支撐中期的最大內(nèi)屈角較治療前1 d增大，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)支撐位最大內(nèi)屈角、最大伸膝肌肉力矩比較

2.3兩組最大伸膝肌肉力矩比較 治療后第6個(gè)月，兩組觸地瞬間、支撐末期的最大伸膝肌肉力矩較治療前1 d增大，且觀察組觸地瞬間的最大伸膝肌肉力矩大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組支撐末期的最大伸膝肌肉力矩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

KOA屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“膝痛”“痹證”等范疇，常發(fā)于中老年群體。老年人正氣不足，氣血日益衰弱，易遭風(fēng)濕寒等外邪侵害經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致血瘀阻絡(luò)、環(huán)流不暢，加之老年人的膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期勞損，最終導(dǎo)致KOA的發(fā)生〔9〕。

KOA的病變部位是人膝部的脈絡(luò)與經(jīng)筋，膝部是陰陽(yáng)經(jīng)交會(huì)之處，而七步推拿法正是循足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)及沿途重點(diǎn)穴位進(jìn)行推拿，能起到舒筋通絡(luò)、活血化瘀的作用〔10〕。相較于傳統(tǒng)推拿法，七步推拿法中的髕周彈撥法能改善人的髕周纖維組織彈性，加速髕骨軟骨的新陳代謝，繼而改善局部炎癥反應(yīng)；推髕伸膝法可松解粘連的軟組織，繼而提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度；拔膝側(cè)牽法可恢復(fù)下肢的力線平衡，消除滑膜嵌頓與關(guān)節(jié)絞索〔11,12〕。但老年KOA患者關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，接受七步推拿法治療仍有部分療效不佳的情況。因此，本研究在七步推拿法基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺“相對(duì)穴”治療老年KOA，結(jié)果提示針刺“相對(duì)穴”聯(lián)合七步推拿法能進(jìn)一步恢復(fù)老年KOA患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。本研究取陽(yáng)陵泉、陰陵泉作為“相對(duì)穴”進(jìn)行針刺治療，陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，是八會(huì)穴之筋會(huì)，有祛除外邪、舒筋通絡(luò)的作用；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，有清熱燥濕、益氣健脾、通經(jīng)活絡(luò)的功效〔13,14〕。此外，針刺陽(yáng)陵泉、陰陵泉符合“從陽(yáng)引陰、從陰引陽(yáng)”的針灸理論，能發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的作用。因此，針刺“相對(duì)穴”聯(lián)合七步推拿法治療老年KOA可產(chǎn)生相輔相成的作用，進(jìn)而顯著改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

膝關(guān)節(jié)是人下肢的重要承重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性依賴于周邊肌肉強(qiáng)度。KOA患者的膝部通常伴有負(fù)荷紊亂，造成患肢關(guān)節(jié)的載荷應(yīng)力分布異常，患者會(huì)因疼痛、不適感而在觸地瞬間與支撐體位時(shí)降低關(guān)節(jié)伸展度，以減輕膝部負(fù)荷〔15〕。膝關(guān)節(jié)內(nèi)屈角、伸膝肌肉力矩是能反映人步態(tài)狀況與平衡功能的生物力學(xué)參數(shù)，是評(píng)估KOA患者預(yù)后的可靠指標(biāo)〔16〕。本研究結(jié)果提示針刺“相對(duì)穴”聯(lián)合七步推拿法能進(jìn)一步改善老年KOA患者的步態(tài)與平衡功能。從解剖學(xué)角度來(lái)看，人體陰陵泉周邊分布有膝下內(nèi)動(dòng)脈分支、腘動(dòng)脈與脛神經(jīng)，陽(yáng)陵泉周邊有膝下外側(cè)動(dòng)靜脈與腓總神經(jīng)，故刺激陰陵泉、陽(yáng)陵泉有助于促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而提升肌肉的新陳代謝水平，增強(qiáng)肌力，同時(shí)還可改善神經(jīng)損傷，進(jìn)而改善自主神經(jīng)功能，抑制肌肉萎縮，最終增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性〔17,18〕。

綜上所述，針刺“相對(duì)穴”有祛除外邪、健脾益氣、舒筋通絡(luò)的功效，并且有助于增強(qiáng)肌力、抑制肌肉萎縮，進(jìn)而確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，與七步推拿法聯(lián)合可有效改善老年KOA患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及生物力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。