唐昊 曾慶云 孫剛毅

摘要：目的 系統(tǒng)評價針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學信息網(wǎng)（CBM）、PubMed、Cochrane圖書館中關于針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎的臨床隨機對照試驗（RCT）的文獻，對符合納入標準的文獻采用Cochrane評價手冊5.1推薦的RCT質(zhì)量評價工具進行方法學質(zhì)量評價，并提取患者一般資料及臨床有效率，采用RevMan5.4軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入16項RCTs，共1655例。Meta分析結(jié)果顯示：針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.18，95%CI（1.14，1.22），Z=9.04，P<0.0001];VAS疼痛評分的緩解上優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.16，95%CI（-2.48，0.17），Z=8.86，P<0.0001];有3項RCTs報告無明顯不良反應。結(jié)論 針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎臨床療效顯著，在減少患者膝關節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于其他療法，是一種安全的治療方法。

關鍵詞：針刀;推拿;膝骨關節(jié)炎;Meta分析

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0061-07

A Meta-analysis of Clinical Effect of Acupotomy Combined with Massagein the Treatment of Knee Osteoarthritis

TANG Hao， ZENG Qing-yun， SUN Gang-yi

（Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250000， China）

【Abstract】Objective： To systematically evaluate the clinical effect of acupotomy combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis. Methods： CNKI， Wanfang， VIP， China Biomedical Information Network （CBM）， PubMed， and Cochrane Library were searched by computer for clinical randomized controlled trials of acupotomy combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis. For the literatures that met the inclusion criteria， the RCT quality evaluation tools recommended in Cochrane Evaluation Manual 5.1 were used to evaluate the methodological quality， and the general data and clinical effect of the patients were extracted. RevMan5.4 software was used for meta-analysis. Results： A total of 16 RCTs with 1655 cases were included. The meta-analysis results showed that the effective rate of acupuncture combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis was significantly better than that of the control group [RR=1.18， 95%CI （1.14， 1.22）， Z=9.04， P<0.0001]. The relief of VAS pain score was better than that of the control group， and the difference was statistically significant [MD=-1.16， 95%CI （-2.48， 0.17）， Z=8.86， P<0.0001]. 3 RCTs reported no significant adverse reactions. Conclusion： Acupotomy combined with massage has a significant clinical effect in the treatment of knee osteoarthritis. This treatment is better than other therapies in reducing knee pain and improving the quality of life of patients and is a safe treatment method.

【Key words】Acupotomy; Massage; Knee Osteoarthritis; Meta-Analysis

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性骨關節(jié)病，以關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要臨床特點[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學KOA的發(fā)病機制尚不明確，對于輕者常服用非甾體抗炎藥、玻璃酸鈉注射等方法，嚴重者則需進行人工關節(jié)置換術[2]。針刀和推拿屬中醫(yī)外治療法，有研究表明[3]，針刀可以對粘連的病變組織進行切割松解，再配合推拿手法的理筋整復，恢復膝關節(jié)生物力學平衡，降低關節(jié)腔內(nèi)壓力，促進炎性物質(zhì)的吸收，使癥狀得到改善。為進一步明確針刀聯(lián)合推拿治療KOA的臨床療效，故本研究采用循證醫(yī)學的方法對近年來針刀聯(lián)合推拿治療KOA臨床隨機對照試驗進行Meta分析，為臨床提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 已發(fā)表的有關小針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎的所有隨機對照試驗（RCT）。文獻語種為中文或英文。

1.1.2 觀察對象 文獻中臨床對象均符合美國類風濕協(xié)會制定的膝骨關節(jié)炎診斷標準或與此類似標準，且治療組和對照組療程明確，基線有良好的均衡性。

1.1.3 干預措施 治療組采用針刀聯(lián)合推拿治療，對照組采用除針刀聯(lián)合推拿以外的其他療法治療。

1.1.4 結(jié)局指標 （1）主要指標：有效率。（2）次要指標：VAS評分、JOA評分、Lysholm評分等。

1.2 排除標準 （1）非RCT。（2）結(jié)局指標不一致。（3）診斷、納入、排除標準不明確或?qū)嶒炘O計不嚴謹。（4）綜述、動物實驗、系統(tǒng)評價、個人經(jīng)驗總結(jié)等非RCT文獻，以及重復發(fā)表的文獻和非中英文文獻。（5）無法獲取全文的文獻

1.3 檢索策略 計算機檢索知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學信息網(wǎng)（CBM）、PubMed、Cochrane圖書館中關于針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎的臨床隨機對照試驗（RCT）的文獻。檢索方式采用主題詞加自由詞的，中文檢索主題詞為“骨關節(jié)炎，膝”，自由詞為“膝骨關節(jié)炎”，“膝關節(jié)退行性關節(jié)炎”，“膝關節(jié)增生性關節(jié)炎”，“老年性膝關節(jié)炎”，“膝關節(jié)骨關節(jié)病”，“骨性關節(jié)病”等;英文檢索主題詞為“Osteoarthritis，Knee”，自由詞為“Knee Osteoarthritides”，“Knee Osteoarthritis”，“Osteoarthritis of Knee”，“Osteoarthritis of the Knee”等。檢索時限為2010年1月1日—2020年8月1日。

1.4 評價方法

1.4.1 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)的提取和分析由2位研究者共同進行，若兩者存在意見分歧，則通過與第三位評審員商榷后決定。提取的數(shù)據(jù)信息包括試驗標識（第一作者、年份），受試對象一般情況（治療組、對照組病例數(shù)、年齡、病程），受試者入選的診斷標準和干預措施。

1.4.2 質(zhì)量評價 由2名評價人員獨立根據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評價手冊 5.1 推薦的RCT評價工具對文獻進行評價，條目包括（1）隨機分配方法。（2）分配方案隱藏。（3）盲法的實施情況。（4（結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。（5）選擇性報告研究結(jié)果。（6）其他偏倚來源。根據(jù)這 6 項評價指標分別對納入文獻作出結(jié)果判斷：“低偏倚風險”、“偏倚風險不確定”、“高偏倚風險”。

1.4.3 統(tǒng)計學方法 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Rev Man5.3 軟件對資料進行統(tǒng)計分析。臨床療效有效率采用相對危險度（RR）及其 95% 的可信區(qū)間（CI）表示效應量合并結(jié)果;VAS評分采用標準均數(shù)差（MD）及其 95%CI 表示。用 χ2檢驗和 I2檢驗對納入文獻行異質(zhì)性檢驗，當 P>0.1，I2<50% 則認為研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型對文獻進行統(tǒng)計分析;當 P<0.1，I2>50% 認為研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性，進行敏感性分析，若仍無法消除異質(zhì)性，但臨床又具有一致性，則采用隨機效應模型對文獻進行統(tǒng)計分析;采用漏斗圖對文獻進行發(fā)表偏倚分析。

1.5 結(jié)果

1.5.1 檢索結(jié)果 從各個數(shù)據(jù)庫中共檢索出370篇文獻，其中CNKI數(shù)據(jù)庫77篇，VIP數(shù)據(jù)庫114篇，萬方數(shù)據(jù)庫106篇，CBM數(shù)據(jù)庫45篇，PubMed數(shù)據(jù)庫13篇，Cochrane圖書館15篇，手工檢索灰色文獻0篇。導入NoteExpress，查重文獻73篇，閱讀文題及摘要后，排除不符合納入標準文獻250篇，剩余47篇文獻獲取全文后進行篩選，根據(jù)納入和排除標準，閱讀全文后，剔除實驗設計不嚴謹、干預措施不一致、結(jié)局指標不一致的文章31篇，最終納入文章16篇進行Meta分析，具體流程見圖1。本次研究共納入患者1655例，其中治療組840例，對照組815例，患者基本信息見表1，臨床研究療效見表2。

1.1 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入的16篇文獻研究，本次納入文獻質(zhì)量按照Cochrane的評價標準進行，如圖2、3。有12[4-16]項研究采用隨機數(shù)字表法進行分組，其余研究只提及隨機分配，均未提及方法。有1項研究提及單盲[9]，3項研究[7，12，15]在治療過程中存在脫落，所有文獻均未提及隨機方案的隱藏。

2 針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎的Meta分析

3.1 有效率 納入的16篇文獻中均涉及有效率，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗P=0.87>0.1提示本次研究選擇的文獻之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計學意義，可以選擇固定效應進行Meta分析。16個研究合并效應量[RR=1.18，95%CI（1.14，1.22），Z=9.04，P<0.0001]，差異具有統(tǒng)計學意義，提示針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎的有效率是高于對照組的，具體情況見圖4。

3.2 VAS評分 5項研究[7，9，10，15，17]提及VAS評分，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗I2=0%<50%，且Q檢驗P=0.99>0.1，提示本次研究選擇的文獻之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計學意義，可以選擇固定效應進行Meta分析。5個研究合并效應量[MD=-1.16，95%CI（-2.48，0.17），Z=8.86，P<0.0001]，差異具有統(tǒng)計學意義，提示針刀聯(lián)合推拿在緩解膝骨關節(jié)炎疼痛方面優(yōu)于對照組，具體情況見圖5。

3 偏倚檢驗

通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚。本次研究中，以有效率和VAS評分為指標繪制，漏斗圖，見圖6、7。發(fā)現(xiàn)漏斗圖分布對稱，提示納入研究偏倚較小。

4 討論

膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制目前尚未明確，其發(fā)病多與年齡、體重、損傷等因素有關。膝關節(jié)主要是由股骨下端、脛骨上端、髕骨等骨性結(jié)構(gòu)以及韌帶、肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成[20]，因此，下肢生物力線的穩(wěn)定性直接的決定了膝關節(jié)的穩(wěn)定性。針刀醫(yī)學認為膝關節(jié)周圍韌帶、肌肉等軟組織發(fā)生損傷導致力學平衡失調(diào)是誘發(fā)膝骨關節(jié)炎的主要原因[21]。筆者通過對納入的16篇文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)14篇文獻針刀治療部位選在韌帶、肌肉起止點處，僅有2篇[14，18]文獻針刀治療部位選擇在血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴等進針，治療部位在解剖結(jié)構(gòu)上與前者的治療部位接近;通過對16篇文獻的細研，發(fā)現(xiàn)推拿手法采用理筋整復類手法較多，以恢復下肢生物力學平衡為主。通過上述分析，針對膝關節(jié)力學平衡失調(diào)這一病因，針刀與推拿的聯(lián)合治療在調(diào)整力線，恢復下肢力學平衡方面要優(yōu)于其他方案。

本次Meta分析所納入文獻基線數(shù)據(jù)可比性較好。筆者分別從有效率和VAS評分2個方面來對針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎的療效進行評價，結(jié)果顯示針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎療效顯著。在總有效率和緩解疼痛方面，針刀聯(lián)合推拿治療KOA的療效要優(yōu)于單純針刀、推拿、針刺、玻璃酸鈉等療法。但本次研究也存在一定的缺陷：（1）納入文獻中大部分均未提及盲法。（2）納入指標較少，因所納入文獻所采用量表各不相同，本次研究僅從有效率和VAS評分2個方面進行分析。（3）本次納入的所有研究中，缺乏不良反應的指標以及對治療后的隨訪數(shù)據(jù)，因此無法對患者的疾病復發(fā)率以及療法的持久性進行評價。

綜上所述，針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎療效確切，且相對安全。但在今后開展臨床試驗時，應對膝骨關節(jié)炎臨床療效評價應進一步進行具體細分，應盡量選取對膝關節(jié)測評針對性強的量表，如Lysholm膝關節(jié)功能評分等。

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（收稿日期：2021-09-01）