朱麗 閆濤濤 任丹鳳 劉錦鋒 何英利

[摘 要] 為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，探索以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用，總結(jié)感染性疾病科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，開(kāi)展以臨床指南為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)?；谥改系呐R床教學(xué)，建設(shè)規(guī)范化及同質(zhì)化的師資團(tuán)隊(duì);通過(guò)規(guī)范化、系統(tǒng)化及高質(zhì)量的臨床教學(xué)，加強(qiáng)住培學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的掌握，提升住培學(xué)員的臨床思維能力和科研意識(shí);結(jié)合臨床實(shí)踐加深對(duì)指南的理解，激發(fā)住培醫(yī)師的主動(dòng)性和創(chuàng)造力;在教師點(diǎn)評(píng)及學(xué)員反饋中進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)模式。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，基于指南的臨床教學(xué)有助于培養(yǎng)高質(zhì)量的住院醫(yī)師。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);指南;臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] G451.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）10-0025-04 [收稿日期] 2021-07-12

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生在培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓(xùn)，是培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師的重要手段，是提高醫(yī)療水平的重要保障，是深化醫(yī)療改革的重大舉措，對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果直接影響了住院醫(yī)師的質(zhì)量，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是當(dāng)前住培基地臨床教學(xué)工作的重中之重[1-3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的臨床疾病診治的重要方式，是臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的重要階段[4]，是培養(yǎng)出合格、高層次的臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。

臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，逐漸形成了許多分科與專業(yè)，不同的科室與專業(yè)對(duì)臨床醫(yī)師的要求不同。近幾年通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)培養(yǎng)出很多合格的臨床醫(yī)師，同時(shí)在培訓(xùn)期間也發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，如因參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師學(xué)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)也參差不齊，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)方案不能完全適應(yīng)臨床實(shí)踐與具體情況，傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難達(dá)到規(guī)培的要求，給規(guī)培質(zhì)量帶來(lái)一定影響[5]。為提升住培的質(zhì)量，規(guī)范化管理與同質(zhì)化培訓(xùn)是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方法與目的。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已步入正軌，但教學(xué)基地資源分布不均，師資的分層分類標(biāo)準(zhǔn)不一，培訓(xùn)主體和培訓(xùn)對(duì)象的定位不一，對(duì)培訓(xùn)形式和培訓(xùn)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一規(guī)范[6]，成為同質(zhì)化培訓(xùn)的影響因素。因此，以“同質(zhì)化”培養(yǎng)為目標(biāo)，規(guī)范化的管理對(duì)住院醫(yī)師的臨床思維及技能有重大的影響[7]。選擇一種科學(xué)的、有效的教學(xué)方法，對(duì)住培醫(yī)師高質(zhì)量的培養(yǎng)是非常重要的。

臨床指南是住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中重要指導(dǎo)工具，它的制定是針對(duì)具體臨床問(wèn)題，廣泛搜集大量臨床資料，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)已有的證據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，制定出具體的推薦意見(jiàn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生從事臨床工作，規(guī)范了臨床醫(yī)生的診療，是一種客觀化、科學(xué)化和證據(jù)化的判斷準(zhǔn)則[8，9]。根據(jù)推薦意見(jiàn)的總結(jié)有利于臨床醫(yī)師快速閱覽，提取自己所需的信息;推薦意見(jiàn)強(qiáng)度的分級(jí)利于臨床醫(yī)師在做具體決策時(shí)做到有理有據(jù);對(duì)于爭(zhēng)議的臨床問(wèn)題，沒(méi)有證據(jù)證實(shí)它的可靠性，指南會(huì)根據(jù)共識(shí)提出相應(yīng)的建議，對(duì)臨床醫(yī)師在臨床決策中有極大的幫助。通過(guò)臨床指南的學(xué)習(xí)，使規(guī)培醫(yī)生能全面、迅速地了解疾病的表現(xiàn)及診治，對(duì)于規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力培養(yǎng)和規(guī)范化醫(yī)療非常重要。同時(shí)隨著多中心、前瞻性、隨機(jī)性的臨床研究增多，新的治療方法或藥物的出現(xiàn)等，臨床指南不斷更新，通過(guò)指南的學(xué)習(xí)有利于掌握最新研究結(jié)果，指導(dǎo)臨床診治。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，結(jié)合指南的教學(xué)模式使臨床教學(xué)更加規(guī)范，對(duì)疾病診治的準(zhǔn)確度優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，是培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師的方法，此種培養(yǎng)方法與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的精神一致，規(guī)培教師應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)生在指南方面的培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的體系有待完善，在制定住培教學(xué)方案時(shí)不同學(xué)歷住培學(xué)員的住培模式應(yīng)具有針對(duì)性[10]。王文博[11]等人的研究提示以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)方式能夠顯著提高住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)的掌握程度與診治危重疾病的綜合能力。吳晶晶[12]探討在腎內(nèi)科的教學(xué)中，結(jié)合臨床實(shí)踐指南的教學(xué)方法利于學(xué)生提高基礎(chǔ)理論知識(shí)、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)臨床診斷思維、提高表達(dá)能力。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是國(guó)家有關(guān)部門聯(lián)合指定的“規(guī)培”單位之一，我院傳染科自開(kāi)展“規(guī)培”工作以來(lái)，非常重視“規(guī)培”在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育過(guò)程中的地位，貫徹執(zhí)行和落實(shí)教育部與衛(wèi)健委關(guān)于“規(guī)培”的各項(xiàng)文件精神及具體要求。傳染科目前逐漸向感染性疾病學(xué)科轉(zhuǎn)型，特別是發(fā)熱待查患者的收治，使得感染性疾病學(xué)科成為一門覆蓋面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床學(xué)科。但教材的基本知識(shí)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前醫(yī)療模式的需求，真正的臨床實(shí)踐還需要重視臨床指南、診療規(guī)范以及一些最新的臨床研究結(jié)果，這就要求住院醫(yī)師需要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)來(lái)拓寬知識(shí)面。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，感染科結(jié)合以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，注重讓住培學(xué)員分享臨床實(shí)踐中應(yīng)用指南的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)交流總結(jié)利于住培學(xué)員對(duì)指南內(nèi)容的客觀性及科學(xué)性的辨別和判斷，提高住培學(xué)員的臨床診療能力。

一、加強(qiáng)師資建設(shè)的規(guī)范化和同質(zhì)化

師資是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的基礎(chǔ)，培訓(xùn)過(guò)程是質(zhì)量的關(guān)鍵。帶教老師不是臨床醫(yī)生的自然轉(zhuǎn)變[13]，帶教老師的臨床能力和知識(shí)水平參差不齊或者知識(shí)陳舊，導(dǎo)致對(duì)于規(guī)培生的培訓(xùn)內(nèi)容不一致或者不及時(shí)更新。對(duì)于指南的學(xué)習(xí)，可以使帶教老師達(dá)到規(guī)范化、同質(zhì)化。例如，肝衰竭的相關(guān)研究越來(lái)越多，中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于肝衰竭證據(jù)的不斷更新，肝衰竭指南的不斷更新，使得疾病治愈的成功率不斷升高。一方面，通過(guò)閱讀肝衰竭指南共識(shí)，理解肝衰竭的診斷依據(jù)、分型、分期，在臨床實(shí)踐中，正確的判斷肝衰竭分型分期，能夠規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的書(shū)寫肝衰竭診斷，掌握肝衰竭診治最新進(jìn)展，結(jié)合既往個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)深刻理解指南，帶教老師在指南基礎(chǔ)上規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的帶教，在此過(guò)程中使住培醫(yī)師站在較高的層次準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)此類疾病;另一方面，對(duì)指南中存在爭(zhēng)議的意見(jiàn)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，尋找證據(jù)，與帶教老師交流，提升自我，給住培醫(yī)師講解時(shí)做到知其然更是知其所以然。反之，指南中爭(zhēng)議的話題通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)，推進(jìn)指南進(jìn)一步更新，逐漸解決指南中的疑點(diǎn)。在整個(gè)過(guò)程中每位老師通過(guò)閱讀文獻(xiàn)、參加各種國(guó)內(nèi)及國(guó)際會(huì)議等，掌握最新知識(shí)，提升自身知識(shí)儲(chǔ)備。因此以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)，使我們的師資團(tuán)隊(duì)更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而整體提高帶教能力，教師教學(xué)的同質(zhì)化利于住培學(xué)員同質(zhì)化的培訓(xùn)。

二、提高住培醫(yī)師的臨床思維和科研意識(shí)

培養(yǎng)高質(zhì)量的住院醫(yī)師，離不開(kāi)優(yōu)質(zhì)規(guī)范的教學(xué)內(nèi)容，充分利用指南開(kāi)展規(guī)范化教學(xué)是非常必要的。例如，針對(duì)“不明原因發(fā)熱”，學(xué)習(xí)2017年《發(fā)熱待查診治專家共識(shí)》，住培醫(yī)師管理發(fā)熱待查患者時(shí)，在問(wèn)診及查體中盡可能不遺漏信息，根據(jù)病史、查體及輔助檢查獲得潛在診斷線索后，展開(kāi)相關(guān)檢查，隨著線索的不斷暴露，結(jié)合文獻(xiàn)及相關(guān)指南共識(shí)，逐漸獲得最終診斷。以“臨床實(shí)踐+診療指南”的模式，可以促使住培醫(yī)師主動(dòng)思考和體會(huì)臨床指南的原則性，理解對(duì)具體特殊病例的分析及診治，從而掌握個(gè)體化、最優(yōu)化的治療方案，為住培醫(yī)師成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。因此，以“指南共識(shí)+問(wèn)題導(dǎo)向型”的模式，促進(jìn)住培醫(yī)師展開(kāi)討論，實(shí)現(xiàn)規(guī)范、高質(zhì)量的教學(xué)，鞏固住培醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)，提高住培學(xué)員的臨床思維能力。

臨床實(shí)踐中，通過(guò)閱讀指南及文獻(xiàn)，引導(dǎo)住培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有興趣、有臨床應(yīng)用價(jià)值的課題，并展開(kāi)相關(guān)研究。在臨床研究過(guò)程中，了解國(guó)內(nèi)外新方向、新方法，拓寬住培醫(yī)師的視野，提高住培醫(yī)師的診斷及鑒別能力，樹(shù)立科研意識(shí)。

三、激發(fā)住培醫(yī)師的主動(dòng)性和創(chuàng)造力

臨床實(shí)踐中，住院醫(yī)師工作繁忙而且瑣碎，學(xué)習(xí)時(shí)間有限，感染性疾病種類復(fù)雜多樣，單一解讀指南枯燥無(wú)味，容易混淆，單一學(xué)習(xí)教材及已有臨床經(jīng)驗(yàn)，很難規(guī)范、準(zhǔn)確、全面的掌握疾病的特點(diǎn)。例如，單一閱讀《腎綜合征出血熱診治指南》，會(huì)感覺(jué)很枯燥乏味，“五期的臨床表現(xiàn)”容易混淆，若收治“發(fā)熱、頭痛、腰痛”的患者，考慮腎綜合征出血熱，分期為發(fā)熱期，此期患者在查體中可見(jiàn)“充血、出血、滲出”的表現(xiàn)，住培醫(yī)師追問(wèn)“為什么出現(xiàn)此特征性表現(xiàn)？理由呢？”，一系列的問(wèn)題可以激發(fā)住培醫(yī)師的好奇心，在主動(dòng)尋因索果的過(guò)程中，了解疾病的發(fā)病機(jī)制，掌握不同期的不同表現(xiàn)，對(duì)比所對(duì)應(yīng)不同期治療措施的差異，意識(shí)到可能出現(xiàn)的危機(jī)情況，并學(xué)習(xí)如何預(yù)防及診治，通過(guò)上述的學(xué)習(xí)夯實(shí)臨床知識(shí)。因此，住培學(xué)員在臨床實(shí)踐中結(jié)合指南，可以在帶教老師的指導(dǎo)下掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步反思和總結(jié)，加深對(duì)疾病的理解;反之，臨床經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)指南的更新與迭代?！爸改?實(shí)踐”的模式充分調(diào)動(dòng)了住培學(xué)員由被動(dòng)學(xué)習(xí)變主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)員在實(shí)踐中善于發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，激勵(lì)他們利用各種方法尋找最佳答案，從而使住培學(xué)員轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者，實(shí)現(xiàn)對(duì)知識(shí)的理解、記憶，提升綜合應(yīng)用的能力。這樣，才能培養(yǎng)出具備某一臨床學(xué)科基本能力的高素質(zhì)臨床醫(yī)師。

四、通過(guò)住培醫(yī)師的反饋優(yōu)化教學(xué)

感染科規(guī)培結(jié)束后，一方面，老師對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行總結(jié)性評(píng)估，包括平時(shí)表現(xiàn)及出科匯報(bào);另一方面，住培學(xué)員講述在我科培訓(xùn)過(guò)程中的收獲、心得，以及目前存在的問(wèn)題。同時(shí)，老師要及時(shí)跟進(jìn)并總結(jié)學(xué)員的反饋。以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，第一，能在短時(shí)間內(nèi)，使住培學(xué)員迅速獲得常見(jiàn)疾病的處理方法。第二，住培學(xué)員結(jié)合在臨床實(shí)踐中采集的病史，通過(guò)分析檢查結(jié)果和診治療效，可以更加清楚地理解疾病相關(guān)的重點(diǎn)知識(shí)，這樣理論聯(lián)系實(shí)際，相互促進(jìn)，進(jìn)一步規(guī)范基本的診療方案。第三，有利于發(fā)現(xiàn)目前指南中未確定的意見(jiàn)，探尋后期科研方向，促進(jìn)科研思維的形成。第四，由住培學(xué)員針對(duì)培訓(xùn)所提供的改進(jìn)意見(jiàn)，有利于優(yōu)化教學(xué)管理，從而更好地培養(yǎng)高質(zhì)量的住院醫(yī)師。

作為教學(xué)醫(yī)院，以“規(guī)范化”和“標(biāo)準(zhǔn)化”作為目標(biāo)培訓(xùn)體系，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的精神一致。以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，敦促住培學(xué)員理解指南的原則性，力求使師資方面及基礎(chǔ)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，及時(shí)掌握最新知識(shí)及特殊病例。一方面，有利于形成醫(yī)療行為規(guī)范;另一方面，培養(yǎng)學(xué)員在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，不斷完善自我知識(shí)脈絡(luò)。因此，以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，更有利于實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷和理念，達(dá)到培訓(xùn)內(nèi)容同質(zhì)與培訓(xùn)過(guò)程同質(zhì)的目的，使之成為培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段。

盡管有諸多優(yōu)勢(shì)，但臨床指南并不能解決所有的臨床問(wèn)題。對(duì)具體的個(gè)體患者，在結(jié)合指南同時(shí)需具體情況具體分析。因此臨床指南不能完全替代臨床經(jīng)驗(yàn)，規(guī)培醫(yī)師仍然需要在臨床實(shí)踐中理解指南、體會(huì)指南、學(xué)習(xí)指南，掌握指南只是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師的最低要求，高水平的醫(yī)生還需要在臨床中突破指南、挑戰(zhàn)指南、對(duì)指南提出異議。我們將繼續(xù)探索并推進(jìn)“基于指南的臨床教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用”向更深的方向發(fā)展，促進(jìn)住培師資向更高的水平邁進(jìn)。

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Application of Guidelines for Clinical Teaching in the Residents Receiving Standardized Training

ZHU Li， YAN Tao-tao， REN Dan-feng， LIU Jing-feng， HE Ying-li

（Department of Infectious Diseases of the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian， Shaanxi 710000， China）

Abstract： This paper summarizes the standardized training of residents in infectious diseases department， and develops clinical teaching experience based on clinical guidelines. Through standardized， systematic and high-quality clinical teaching， this paper strengthens the residents mastery of theoretical knowledge and improves the residents clinical thinking ability and scientific research consciousness. Combined with clinical practice， we should deepen our understanding of the guidelines， stimulate the initiative and creativity of residents， and further optimize the teaching mode in teachers comments and students feedback. In the standardized training of residents， guidelines-based clinical teaching is helpful to cultivating high-quality residents.

Key words： resident; standardized training; guidelines; clinical teaching