鐘詩穎

摘? 要：目的? 探究情景模擬教學(xué)法聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生急性冠脈綜合征見習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。方法? 選取2017年1月～2018年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院見習(xí)的醫(yī)學(xué)生100名，采用隨機數(shù)表法將醫(yī)學(xué)生分為情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組50名。見習(xí)結(jié)束后比較兩組醫(yī)學(xué)生急性冠脈綜合征相關(guān)的理論與實踐技能考核成績，及對教學(xué)滿意度的評價。結(jié)果? 情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)組考核成績及滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 情景模擬教學(xué)法聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)有利于提高見習(xí)醫(yī)學(xué)生在急性冠脈綜合征臨床見習(xí)中的教學(xué)質(zhì)量和效率。

關(guān)鍵詞：情景模擬教學(xué)法;網(wǎng)絡(luò)教學(xué);見習(xí)醫(yī)學(xué)生;急性冠脈綜合征

中圖分類號：R711.74 文獻標識碼：A 文章編碼：1009-8011（2022）-7-00-03

急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠狀動脈內(nèi)易損斑塊的破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[1]。ACS是心血管疾病的急危重癥，具有起病急、致死率高、最佳治療時間窗窄的特點，需盡快給予積極的藥物治療，盡早恢復(fù)心肌有效再灌注治療，因倫理問題及搶救條件限制，難以創(chuàng)造即時情境，給臨床見習(xí)帶教帶來困難。采用傳統(tǒng)授課的教學(xué)法使醫(yī)學(xué)生無法親身體會這樣的特殊病例，較難激發(fā)醫(yī)學(xué)生見習(xí)期間的學(xué)習(xí)積極性[2]。本研究采取了情景模擬教學(xué)法聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的形式，讓醫(yī)學(xué)生參與到ACS的高度仿真情景中去學(xué)習(xí)及救治，同時引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)平臺主動查找資料，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院見習(xí)的醫(yī)學(xué)生100名，采用隨機數(shù)表法將學(xué)生分為情景模擬教學(xué)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)組與和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組50名。情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)組男生23名，女生27名;七年制28名，五年制22名;年齡20～24歲，平均年齡（21.15±1.89）歲。

傳統(tǒng)教學(xué)組男生26名，女生24名;七年制27名，五年制23名，年齡20～24歲，平均年齡（20.42±2.36）歲。兩組年齡、性別等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行對比。醫(yī)學(xué)生均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①參與本次研究的醫(yī)學(xué)生根據(jù)見習(xí)安排分至心內(nèi)科，均自愿服從教學(xué)秘書分組安排;②見習(xí)期間均未請假、早退，配合教學(xué)活動的開展。

排除標準：①見習(xí)期間請假、早退或不配合教學(xué)活動順利開展;②確診精神系統(tǒng)疾病或神志功能障礙。

1.3? 方法

1.3.1? 情景模擬組

①創(chuàng)設(shè)臨床實景體驗：由1名見習(xí)帶教老師依據(jù)帶教工作計劃，在授課前2周，與醫(yī)學(xué)生建立微信群，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標，布置任務(wù)，強調(diào)ACS在心內(nèi)科中的重要性，及在臨床見習(xí)中可能會遇到的困難，提出情景模擬教學(xué)法聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)越性及相應(yīng)的要求。由帶教老師引導(dǎo)該組醫(yī)學(xué)生利用見習(xí)間隙時間，到心臟重癥監(jiān)護病房（Cardiac Care Unit，CCU）學(xué)習(xí)和觀看實際工作場景，初步了解CCU的基本醫(yī)護流程，形成感性認識。

②編寫病例劇本：由帶教老師指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生選舉組中有文學(xué)特長及責(zé)任心強的1名同學(xué)作為主筆編寫劇本，其余醫(yī)學(xué)生積極參與討論，進一步熟悉這一章節(jié)的理論知識，了解該疾病的診治經(jīng)過，并從帶教老師提供的ACS患者豐富的臨床圖片或視頻中，收集符合劇本需要的具體的臨床病例資料，分析和編輯相關(guān)的病例劇本，充分體現(xiàn)病例劇本的合理性、可行性。

③利用網(wǎng)絡(luò)平臺查找資料，組織開展病例討論：劇本完成后發(fā)到見習(xí)帶教老師的郵箱，由見習(xí)老師初步審核劇本的合理性，并建立一個劇本討論微信群，組織醫(yī)學(xué)生進行討論，在討論中，可以拋出一些臨床中常見的問題，比如疾病發(fā)生發(fā)展的合理性，ACS的診斷依據(jù)，胸痛的鑒別診斷要點，血管再通時間窗的把握，出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克并發(fā)癥的處理等，同時提供相關(guān)的指南及臨床ACS患者的相關(guān)輔助檢查（如心電圖、心肺五項、心肌酶、肌鈣蛋白I、心臟超聲及心臟正側(cè)位片等），對于一些問題的不確定性，鼓勵登錄“萬方”“知網(wǎng)”“pubmed”等常用醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，主動尋找相關(guān)的案例和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，提出診治方案，結(jié)合本案例作相應(yīng)的修改，最終形成劇本初稿。

④豐富情景模擬體驗：道具組組長負責(zé)劇組的道具制作，制作前到相關(guān)科室學(xué)習(xí)臨床中用到的常見儀器（如心電監(jiān)護儀、心電圖機、除顫儀、主動脈球囊反搏器等），醫(yī)用材料（如注射器、輸液泵、尿管等），藥品（如阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、阿托伐他汀鈣片等常用藥）。攝影師負責(zé)模擬情景劇的拍攝，音效師負責(zé)模擬情景劇的音樂背景（如患者的肺部濕啰音、哮鳴音、心臟奔馬律、心包摩擦音等）。

⑤情景模擬與反思改進：每組均有一位主導(dǎo)者，由其對小組成員進行明確的分工，每位成員需明確自己的職責(zé)與任務(wù)，按照劇本進行模擬表演。情景模擬前需充分熟悉劇本，對相關(guān)的知識點掌握，涉及的操作提前練習(xí)。情景模擬表演真實投入，沉浸式演繹再現(xiàn)臨床場景。情景模擬表演結(jié)束后進行復(fù)盤，每位醫(yī)學(xué)生思考并指出自己在角色扮演中的優(yōu)缺點，可以在哪些方面進一步改進，對對方的角色扮演提出建議，遇到有爭議的地方，鼓勵展開討論，真理越辯越明，逐漸構(gòu)建自己的知識體系，最后由帶教老師進行點評和總結(jié)（在情景模擬表演的過程中，帶教老師從旁仔細觀察，并在黑板上及時記錄不同角色需要改進之處，特別是在知識點的理解與操作的不足方面，并提出相應(yīng)的改進切入點）。必要時可重復(fù)或更換角色表演，持續(xù)性觀察并評價實施模擬教學(xué)法后醫(yī)學(xué)生見習(xí)效果變化情況。

1.3.2? 傳統(tǒng)授課組

采用傳統(tǒng)的授課形式，課前發(fā)布上課內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生提前預(yù)習(xí)，老師在課堂上講解ACS相關(guān)的主要理論知識后，到病房找相對穩(wěn)定的患者進行問診和體格檢查，查看相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，分析病例特點，形成患者的診斷，鑒別診斷及治療方案。

1.4? 考核與調(diào)查指標

1.4.1? 理論考核與實踐技能考核

理論考試試題的出處，從心內(nèi)科見習(xí)考試題庫中抽取冠心病、ACS相關(guān)的試題，每份30道單項選擇題，每道題得分2分，2道病例分析題，每題20分。實踐技能考核，主要包括冠心病 ACS的問診，體格檢查，18導(dǎo)聯(lián)心電圖的連接及判讀，總分為100分，其中問診占30分（問診中需具體細分，如胸痛的五大特點，胸痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、加重與緩解方式，是否注意與肺栓塞及主動脈夾層的鑒別問診，是否注意針對相關(guān)并發(fā)癥的癥狀問診，是否注意問診冠心病的危險因素，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等），體格檢查占30分（需具體細分，突出生命體征、體質(zhì)量指數(shù)、心肺的視觸叩聽、四肢的干濕冷暖判斷等），18導(dǎo)聯(lián)心電圖的連接占10分（觀測有無肌電、交流電干擾波或基線不穩(wěn)定的圖形，心電圖是否注意標記清楚、18導(dǎo)聯(lián)心電圖能否準確獲取），18導(dǎo)聯(lián)心電圖的判讀占30分（觀測定標電壓、查清走紙速度，正確判讀心電圖P、QRS、T波的形態(tài)、時間、電壓及ST段有無移位，PR間期、QT間期測量是否準確，異常心電圖的診斷是否正確）。

1.4.2? 采用滿意度調(diào)查表調(diào)查醫(yī)學(xué)生對本次授課的滿意度

滿意度調(diào)查表的制作，根據(jù)查閱相關(guān)文獻，結(jié)合學(xué)校的實際情況設(shè)計，主要包括以下內(nèi)容：是否有助于調(diào)動學(xué)習(xí)積極主動性;是否有助于促進臨床溝通能力;是否有助于提高發(fā)現(xiàn)分析與解決問題的能力;是否有助于提高自主學(xué)習(xí)、查閱文獻的能力;是否有助于提高臨床適應(yīng)能力。統(tǒng)一用問卷星制作匿名問卷調(diào)查，在課程結(jié)束后進行微信鏈接發(fā)放填寫，增加問卷的真實性和可信度。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組綜合能力考試成績對比

情景模擬組理論考核成績及實踐技能考核成績高于對照組及教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 醫(yī)學(xué)生對兩種教學(xué)法效果的評價對比

情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)組在調(diào)動學(xué)習(xí)積極主動性，促進臨床溝通能力，提高自主學(xué)習(xí)、查閱文獻的能力及提高臨床適應(yīng)能力方面評價，均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

情景模擬教學(xué)法（scene Simulation Teaching Method）[3]指創(chuàng)設(shè)與模擬教學(xué)大綱所需的貼近臨床工作的場景，由醫(yī)學(xué)生在該場景中分角色扮演，教師進行指導(dǎo)、分析，并做出歸納總結(jié)的一種虛擬實踐性培訓(xùn)教學(xué)法。在情景模擬教學(xué)法中[4]，教師不僅是知識的傳授者，更是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者和評價者，醫(yī)學(xué)生也不再是被動的接受者，而應(yīng)成為主動的知識建構(gòu)者。聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，是在案例情景模擬教學(xué)的基礎(chǔ)上利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)，更利于醫(yī)學(xué)生提高解決問題的能力。情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比具有以下的優(yōu)點。

將角色扮演、對話練習(xí)和情景教學(xué)融為一體，有利于提高醫(yī)學(xué)生認知能力和理解能力[5]。在心內(nèi)科見習(xí)中運用情景模擬教學(xué)法有助于提高見習(xí)帶教效果，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力[6]。王振元[7]用Meta分析法對情景模擬教學(xué)法及傳統(tǒng)教學(xué)法進行系統(tǒng)評價，前者在醫(yī)學(xué)生理論成績、操作技能成績、教學(xué)效果評價均優(yōu)于后者。

情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)調(diào)動學(xué)習(xí)積極主動性，提高自主學(xué)習(xí)，查閱文獻的能力。這種體驗式教學(xué)法讓醫(yī)學(xué)生在接近臨床場景中加深對教學(xué)內(nèi)容的理解，深化對理論知識的認知，開發(fā)深層次的思維潛能，調(diào)動學(xué)習(xí)積極主動性，提高教學(xué)效果。在寫劇本、創(chuàng)設(shè)教學(xué)場景中需在原有理論基礎(chǔ)上，利用醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺主動查閱相關(guān)文獻，了解最新動態(tài)，提高查閱文獻的能力[8]。李珊珊等[9]采用隨機抽樣的方法，利用自行設(shè)計的問卷調(diào)查得出，各年級醫(yī)學(xué)生都具有較強的網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)意識和網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)能力，在醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中應(yīng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)采取多樣的教學(xué)方式，以提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及相關(guān)專業(yè)本科生的培養(yǎng)質(zhì)量。

情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法培養(yǎng)了學(xué)生的團隊合作精神，促進臨床溝通能力。在模擬臨床場景中的多次磨合可提高閉環(huán)式溝通的能力的提升，增強小組間的團隊相互協(xié)作精神，有助于臨床溝通能力的培養(yǎng)[10]。

情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法以實際臨床案例為模擬對象，以臨床問題為導(dǎo)向，以網(wǎng)絡(luò)為有利的媒介與學(xué)習(xí)工具，有利于提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)分析與解決問題的能力。情景模擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法聯(lián)合運用多種教學(xué)手段，如多媒體網(wǎng)絡(luò)、實物操作、道具制作，并在設(shè)定教學(xué)場景中提出問題、分析問題與解決問題，達到積極的教與學(xué)、學(xué)與學(xué)之間的思維互動[11]。

情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法讓醫(yī)學(xué)生深刻體會醫(yī)學(xué)人文精神，逐漸了解醫(yī)患溝通，提高臨床適應(yīng)能力。醫(yī)學(xué)是一門富有溫度的學(xué)科，通過情景劇表演，醫(yī)學(xué)生會學(xué)習(xí)使用通俗易懂的語言和不同文化層次的家屬進行有效的醫(yī)患溝通。

綜上所述，情景模擬聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法有助于提高心血管醫(yī)學(xué)生在ACS的見習(xí)體驗感與獲得感，有助于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動性，促進臨床溝通能力，提高發(fā)現(xiàn)分析與解決問題的能力，增強自主學(xué)習(xí)、查閱文獻、適應(yīng)臨床的能力，同時具備可重復(fù)性，可在ACS教學(xué)中使用，是傳統(tǒng)教學(xué)的有益補充。

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