李珍楠 胡鋼鋒

[摘要] 目的 研究關(guān)節(jié)鏡下小切口聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)肩袖損傷患者的治療效果。 方法 選取2020年1月至2021年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院就診的肩袖損傷患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組40例，聯(lián)合組40例。對(duì)照組患者給予關(guān)節(jié)鏡下小切口修補(bǔ)術(shù)和依托考昔治療，聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。比較兩組的GM-CSF水平、肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度、VAS評(píng)分及治療總有效率。 結(jié)果 聯(lián)合組手術(shù)后GM-CSF水平低于對(duì)照組（P<0.05）。聯(lián)合組患者肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組手術(shù)后AESE、UCLA、Constant-Murely評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）;聯(lián)合組手術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下小切口聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠有效降低患者的GM-CSF水平，提高治療有效率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡下小切口;補(bǔ)陽(yáng)還五湯;肩袖損傷;GM-CSF

[中圖分類號(hào)] R684.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0005-04

Study on the efficacy of arthroscopic assisted small incision combined with Buyang Huanwu Decoction on patients with rotator cuff injury

LI Zhennan HU Gangfeng

Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To study the efficacy of arthroscopic assisted small incision combined with Buyang Huanwu decoction on patients with rotator cuff injury. Methods A total of 80 patients with rotator cuff injury who attended the Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University from January 2020 to January 2021 were selected and randomly divided into the control group （n=40） and the combined group（n=40）. Patients in the control group were treated with etoricoxib and arthroscopic assisted small incision repairing technique， while the combined group was treated with Buyang Huanwu Decoction on the basis of the treatment in the control group.The levels of granulocyte-macrophage colony-stimulating factors （GM-CSF）， external rotation， abduction and internal rotation mobility of shoulder joints， Visual Analogue Scale （VAS） score and total effective rate of treatment of both groups were counted. Results GM-CSF levels in the combined group were lower than those in the control group after surgery（P<0.05）.The external rotation， abduction and internal rotation mobility of the shoulder joints were higher in the combined group than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The score of American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form（AESE），University of California at Los Angeles （UCLA） activity score and Constant-Murely score were higher in the combined group than those in the control group after surgery， with statistically significant differences（P<0.05）.The postoperative VAS scores of the two groups were lower than those before surgery（P<0.05）， and those of the combined group were lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The combination of arthroscopic assisted small incision and Buyang Huanwu Decoction can effectively reduce the GM-CSF levels， improve the efficacy and promote the recovery of patients.

[Key words] Arthroscopic assisted small incision; Buyang Huanwu Decoction; Rotator cuff injury; GM-CSF

肩袖結(jié)構(gòu)是一組包饒肱骨的肌腱復(fù)合體，在人體結(jié)構(gòu)中負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)的上舉、旋外、旋內(nèi)等活動(dòng)，具有前屈、外展功能，對(duì)于穩(wěn)定、維持肩關(guān)節(jié)具有重要作用。肩袖損傷將嚴(yán)重影響肩袖及上肢功能，影響患者的生活質(zhì)量及日?；顒?dòng)。既往臨床對(duì)于肩袖損傷患者較多采取保守治療，主要包含局部膏藥治療、非甾體類藥物治療等，但治療效果欠佳[1-2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。其中關(guān)節(jié)鏡下小切口治療方法在肩袖損傷中的效果逐漸得到臨床認(rèn)可，發(fā)展成為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)是最常見(jiàn)的術(shù)式，通過(guò)在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施小切口對(duì)患處骨槽進(jìn)行有效固定，保障后續(xù)合理展開(kāi)錨釘固定操作，不僅能快速了解關(guān)節(jié)的組織病理情況，對(duì)三角肌損傷也較小，還可保持正常肌腱功能，術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連、活動(dòng)受限等發(fā)生率較低[4-5]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有改善血液流變學(xué)、抗腦缺血再灌注損傷、抗血栓、促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，并保護(hù)神經(jīng)、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心肌缺血等作用，最早記載于清代王清任撰寫(xiě)的《醫(yī)林改錯(cuò)》，主治“大便干燥，口眼歪斜，語(yǔ)言謇澀，半身不遂，小便頻數(shù)，口角流涎，遺尿不禁”[6]。本文旨在研究關(guān)節(jié)鏡下小切口聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)肩袖損傷患者的治療效果，以及聯(lián)合中藥治療對(duì)于肩袖損傷愈后的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院就診的肩袖損傷患者80例，男43例，女37例，年齡45～65歲，隨機(jī)分為對(duì)照組與聯(lián)合組，每組各40例，部分患者在試驗(yàn)過(guò)程中因患者中藥不耐受、肩袖再次撕裂等原因退出研究，最終，對(duì)照組38例，聯(lián)合組36例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①經(jīng)過(guò)臨床體征、MRI確診為肩袖損傷;②損傷類型為肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎、岡上肌撕裂;③臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限、肩關(guān)節(jié)疼痛;④MRI圖像顯示肩袖并非發(fā)生全層斷裂;⑤患者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署相關(guān)同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意[審批號(hào)：倫審字（科）〔2020〕35號(hào)]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖肌腱斷裂、巨大撕裂、合并肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位者;②合并妊娠、心臟病、局部皮膚破潰、局部感染、腫瘤凝血障礙等;③關(guān)節(jié)炎、肩部骨折、關(guān)節(jié)僵硬者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖再撕裂者;②中藥不耐受者;③關(guān)節(jié)脫位者;④肌腱撕脫者。

1.2 方法

對(duì)照組給予關(guān)節(jié)鏡下小切口進(jìn)行治療：①患者全麻取沙灘椅位，常規(guī)消毒后鋪巾，肩縫、喙突及肩鎖關(guān)節(jié)用標(biāo)記筆作標(biāo)記，常規(guī)后入路、前入路、外側(cè)入路鋪防水敷料，肩部貼手術(shù)貼膜;②先用11號(hào)刀片切開(kāi)后路皮膚，鈍頭棒戴套管穿刺進(jìn)入孟肱關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)腔長(zhǎng)頭腱、孟唇、肩胛下肌、關(guān)節(jié)囊、孟肱韌帶、肩袖下表面情況等并做相應(yīng)的處理，找到肩袖損傷的部位;③將肩袖損傷部位作為中心點(diǎn)，在肩峰外緣作一3～4 cm的小切口，切口垂直，使用電刀將三角肌肩峰前滑膜止點(diǎn)剝離，牽拉三角肌，暴露肩袖組織，旋轉(zhuǎn)肱骨頭，探查肩袖撕裂情況;④使用帶針絲線牽拉肩袖殘端，松解肩袖表面，并將Ⅲ型肩峰打磨成Ⅰ型肩縫，縫合肱骨結(jié)節(jié)和肩袖斷端，逐層關(guān)閉切口。

聯(lián)合組在關(guān)節(jié)鏡下小切口治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)行治療：補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪50 g、當(dāng)歸尾6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3 g，水煎服用，術(shù)后服用6周，每天一劑，早晚服用，每次200 ml。

1.3? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 GM-CSF水平檢測(cè)? 兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 ml靜脈血，3000 r/min離心10 min得到上清液，-70℃保存。血清GM-CSF水平采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法進(jìn)行檢測(cè)。將固相與特異性抗體相連接，得到固相抗體，洗滌除雜質(zhì)，加入血清GM-CSF使之讓血清GM-CSF中固相載體與抗原相結(jié)合，得到固相抗原復(fù)合物。在固相免疫復(fù)合物中加入酶標(biāo)抗體，促進(jìn)酶標(biāo)抗體與抗原相結(jié)合。對(duì)未結(jié)合的酶標(biāo)抗體進(jìn)行洗滌。此時(shí)血清GM-CSF的量與固相載體上帶有的酶量正相關(guān);放入底物，得到有色產(chǎn)物（夾心式復(fù)合物中的酶催化底物）。最后抗原定量或定性由顏色反應(yīng)的程度決定。

1.3.2 AESE、UCLA、Constant-Murely評(píng)分? 所有患者均采用美國(guó)肩肘醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分AESE，美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA評(píng)分和Constant-Murely關(guān)節(jié)功能評(píng)分。分別在術(shù)前、康復(fù)3個(gè)月后評(píng)估1次，由專人負(fù)責(zé)評(píng)估。

1.3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估? 由患者按照疼痛程度在10 cm橫線卡紙上進(jìn)行標(biāo)記，總分10分，疼痛越強(qiáng)分值越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)levene法檢測(cè)具備方差齊性，shapiro-wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GM-CSF水平比較

兩組患者術(shù)前GM-CSF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后GM-CSF水平均低于術(shù)前（P<0.05）;聯(lián)合組術(shù)后GM-CSF水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度評(píng)分分別高于術(shù)前;聯(lián)合組患者肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者AESE、UCLA、Constant-Murely評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者AESE、UCLA、Constant-Murely比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者AESE、UCLA、Constant-Murely評(píng)分均高于術(shù)前;聯(lián)合組術(shù)后AESE、UCLA、Constant-Murely評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分分別低于兩組術(shù)前;聯(lián)合組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者治療有效率比較

對(duì)照組患者總有效率低于聯(lián)合組（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，多由反復(fù)運(yùn)動(dòng)、外傷等所致，一般表現(xiàn)為活動(dòng)困難、肩關(guān)節(jié)無(wú)力、頸肩部疼痛等，但該病由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性而極易被忽視，臨床醫(yī)師也并未意識(shí)到其與肩關(guān)節(jié)障礙的相關(guān)性，直到引發(fā)嚴(yán)重后果時(shí)才受到重視。近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏的加快，肩關(guān)節(jié)缺乏正常護(hù)理鍛煉，因肩袖損傷所致的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率也呈逐年增多的趨勢(shì)[8-9]。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下小切口術(shù)式對(duì)肩袖損傷進(jìn)行治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已取代傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)，療效備受肯定[10]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中君藥為黃芪，具有補(bǔ)益脾胃、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣活血之功效，將該方劑應(yīng)用于術(shù)后則瘀祛絡(luò)通，促進(jìn)氣血運(yùn)行通暢[11]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下小切口聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠有效降低肩袖損傷患者GM-CSF水平，有助于患者康復(fù)。GM-CSF在機(jī)體自身免疫紊亂和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，參與炎癥過(guò)程，可見(jiàn)明顯升高，激活凝血-纖溶系統(tǒng)（DD），促使RA患者纖維蛋白大量沉積，進(jìn)而導(dǎo)致DD水平的升高，而DD是用來(lái)衡量血栓性疾病纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)[14]。

本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下小切口聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠有效提高患者肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度評(píng)分，降低患者VAS評(píng)分，提高AESE、UCLA、Constant-Murely評(píng)分。提示聯(lián)合治療能更好地改善患者肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下小切口術(shù)式不僅能快速觀察肩袖損傷部位及細(xì)節(jié)，清晰地觀察肩袖損傷位置及大小，且能迅速開(kāi)展一系列有效治療措施。該術(shù)式也存在一定不足，首先因是小切口所以術(shù)野有限，內(nèi)固定的操作難度較大，術(shù)中操作時(shí)間有一定延長(zhǎng)[15-16]。然而，即使術(shù)中操作時(shí)間有一定延長(zhǎng)，但在關(guān)節(jié)鏡輔助下，術(shù)中患者肩袖可以保持無(wú)張力縫合，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到較好維持，并且清晰的術(shù)野可以更好地反映關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，利于診斷和治療，最終提高治療有效率，改善肩關(guān)節(jié)功能[17]。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯多用于氣虛血瘀型中風(fēng)所致癱瘓、面神經(jīng)麻痹、肩袖損傷、脊髓損傷等疾病。補(bǔ)陽(yáng)還五湯通過(guò)機(jī)制蛋白酶的高表達(dá)，提高對(duì)缺血的耐受性和改善內(nèi)皮細(xì)胞微循環(huán)[18]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯還可通過(guò)調(diào)節(jié)LC3和P62蛋白表達(dá)，促使細(xì)胞自噬發(fā)生，減少細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[19]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯促進(jìn)神經(jīng)再生和修復(fù)，抑制神經(jīng)瘢痕的形成，調(diào)整肩袖損傷機(jī)體內(nèi)血清中的髓鞘堿性蛋白含量，改善感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能。

關(guān)節(jié)鏡下小切口的優(yōu)勢(shì)在于[20-21]：①有限切開(kāi)，術(shù)中出血量及術(shù)后感染均較少，術(shù)后短期內(nèi)即可進(jìn)行有效功能康復(fù)訓(xùn)練，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間及康復(fù)進(jìn)程;②術(shù)野清晰，能更好地觀察骨折塊移位、塌陷、關(guān)節(jié)軟骨和韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊破裂等情況及螺釘松緊程度及進(jìn)釘方向;③操作簡(jiǎn)便，清除關(guān)節(jié)軟骨、血凝塊更為徹底，進(jìn)而顯著降低肩袖損傷、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下小切口聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠有效降低肩袖損傷患者PGE2、GM-CSF水平，提高患者的肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度，降低患者VAS評(píng)分，提高臨床治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-02）