張丹　張琦　李宏飛

[摘要] 目的 了解信息化管理下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對轄區(qū)老年高血壓患者血壓管控效果，助推簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。 方法? 選取2019年5月至2020年5月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建檔的老年高血壓患者314例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，對照組進(jìn)行常規(guī)管理，研究組在對照組的基礎(chǔ)上簽約家庭醫(yī)生服務(wù)并加用信息化管理。管理12個(gè)月后，觀察兩組血壓及生活方式（吸煙、飲酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)）的變化。 結(jié)果 管理12個(gè)月后，兩組患者收縮壓和舒張壓較前均有所下降，但研究組血壓控制顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組在簽約家庭醫(yī)生管理后吸煙例數(shù)、飲酒例數(shù)明顯少于對照組（P<0.05），規(guī)律運(yùn)動(dòng)例數(shù)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)加用信息化管理老年高血壓患者，管控效果優(yōu)于未簽約者，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 信息化管理;家庭醫(yī)生;簽約服務(wù);老年人;高血壓

[中圖分類號(hào)] R197.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0094-04

Blood pressure control effect of contracted family doctors under informatization management on elderly hypertensive patients in jurisdiction

ZHANG Dan ZHANG Qi LI Hongfei

Department of General Medicine， Daxing Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing 102600，China

[Abstract] Objective To understand the effect of family doctor contracted service under informatization management on blood pressure control of elderly hypertensive patients in the jurisdiction， and promote the contracted family doctor service. Methods A total of 314 elderly patients with hypertension who were documented in a community health service institution from May 2019 to May 2020 were selected and divided into two groups by the random number table method. The control group was given routine management， and the study group was given contracted family doctor service and added informatization management on the basis of the control group. After 12 months of management， the changes of blood pressure and lifestyle （smoking， drinking， regular exercise） in both groups were observed. Results After 12 months of management， the systolic and diastolic blood pressures in both groups were decreased， but blood pressure control in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.The numbers of smoking patients and drinking patients in the study group were significantly smaller than those in the control group（P<0.05）， and the number of regular exercise patients was significantly bigger than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of family doctor contracted service plus informatization management for elderly patients with hypertension has better control effect than those without contract，which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Informatization management; Family doctor; Contracted service; The elderly; Hypertension

隨著國家的發(fā)展與進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，人民的生活水平得到了大幅度提升，民眾生活方式隨之發(fā)生改變，高血壓患病人數(shù)也日益增長。據(jù)我國官方最新高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，自2012～2015年中國18歲及以上居民高血壓患病率為27.9%，與以往高血壓患病率調(diào)查比較，總體患病率呈上升趨勢，人群高血壓患病率隨年齡增加而顯著增高[1]。60歲以上高血壓患病率高達(dá)58.9%[2]。多項(xiàng)研究表明老年高血壓已經(jīng)成為老年人腦卒中、心肌梗死發(fā)生的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對老年心腦血管疾病的發(fā)生及預(yù)后有重要影響[3]。原發(fā)性高血壓目前尚無根治方，高血壓作為一種慢性疾病主要依靠口服藥物治療，主要治療場所在家庭。現(xiàn)階段我國高血壓防治及其對高血壓患者進(jìn)行健康管理的重心在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)是高血壓防控的主要模式[4]。自2011年起北京市開始推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)，后又陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，由此家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開始全面開始，尤其近幾年北京市家庭醫(yī)生簽約率有了飛速的提高。由于人口老齡化加劇，高血壓患者日趨增多，高血壓等慢性病管理工作逐漸與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)緊密結(jié)合。隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，家庭醫(yī)生簽約與互聯(lián)網(wǎng)緊密結(jié)合為轄區(qū)高血壓患者健康保駕護(hù)航。家庭醫(yī)生可以通過信息化工具對簽約的居民尤其是老年性高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)性、連續(xù)性、全方位的慢性病管理和生活方式干預(yù)。基于此，本研究旨在探討信息化管理下的老年性高血壓患者在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中血壓控制情況和慢性病管理結(jié)果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年5月在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行常規(guī)診治的老年高血壓患者314例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對照組（n=157）與研究組（n=157）。其中對照組男75例，女82例，平均年齡（67±7）歲;病程3～7年，平均（4.12±1.32）年;研究組男74例，女83例，平均年齡（66±6）歲;病程3～7年，平均（4.22±1.34）年。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的60歲以上常駐（居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）患者;②所有老年患者均符合《高血壓基層診療指南2019年》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg，老年患者既往有高血壓疾病史且堅(jiān)持使用降壓藥物治療。即使目前血壓達(dá)標(biāo)，但仍為高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心臟病、肝臟、腎臟等臟器疾病者、既往有癡呆史、精神疾病患者;②不長期居住在北京市某社區(qū)者;③嚴(yán)重的認(rèn)知障礙等不能完成和不能配合者都不納入數(shù)據(jù)選取范圍;④繼發(fā)性高血壓和惡性高血壓患者;⑤年齡≥90歲者。

1.3 方法

對照組：按照高血壓規(guī)范管理，采用常規(guī)管理方式，主要包括4個(gè)方面：①建立老年高血壓患者電子健康檔案，包括個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓專項(xiàng)表、高血壓隨訪表;②定期進(jìn)行體格檢查并記錄于高血壓隨訪表中，主要內(nèi)容包括每3個(gè)月測量血壓、心率、身高、體重并計(jì)算BMI等;③通過不定期發(fā)放與高血壓相關(guān)內(nèi)容的健康教育宣傳手冊，對老年高血壓患者進(jìn)行健康宣傳教育;④記錄兩組患者生活方式，包括吸煙、飲酒、健康運(yùn)動(dòng)。

研究組：在對照組的管理基礎(chǔ)上，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，對老年高血壓患者進(jìn)行個(gè)體化治療。主要內(nèi)容包括：①建立微信公眾號(hào)：每周一、周二定期推送高血壓健康教育相關(guān)文章及小視頻，每月一次高血壓線上講座;②建立微信交流群：群成員除患者外，包括家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員。鼓勵(lì)高血壓患者多交流，發(fā)揮同伴教育，加強(qiáng)醫(yī)患溝通;③每月健康教育人員進(jìn)行電話隨訪和（或）面對面隨訪，定期提醒居民服藥并監(jiān)測血壓;④及時(shí)解答患者在微信交流群提出的問題，對于共性問題用Word文檔形式回答，針對個(gè)性問題進(jìn)行電話解答，如患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)需要調(diào)整降壓藥物使用，以電話形式指導(dǎo)患者藥物調(diào)整，第2天及時(shí)隨訪血壓情況，指導(dǎo)患者用藥效果評估;⑤醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診功能，對血壓不達(dá)標(biāo)的老年高血壓患者，在征求患者同意后轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體對應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院就診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓情況比較

兩組患者管理前在收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12個(gè)月后，血壓均低于治療前，且研究組患者收縮壓、舒張壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者生活方式情況比較

管理前對照組與研究組在吸煙、飲酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;管理后研究組在吸煙、飲酒的例數(shù)上均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在運(yùn)動(dòng)的例數(shù)上明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓是最常見的慢性系統(tǒng)疾病，我國居民中心腦血管疾病發(fā)病率的增高和死亡率的增加與高血壓患者的增多相關(guān)。約50%的心血管病發(fā)病和20%的心血管病死亡歸因于高血壓[5]，高血壓患者占用更多的醫(yī)療和社會(huì)資源，對家庭成員的經(jīng)濟(jì)及精力，形成包袱，給社會(huì)及國家造成沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示中國人口老齡化加劇，居民生活方式也在發(fā)生日新月異的變化，高血壓患者也與上述兩點(diǎn)有關(guān)，因此老年人患高血壓數(shù)量也在增加，慢性病管理需求日益突出[6]。高血壓危險(xiǎn)因素中有可改變的因素，老年高血壓患者由于對高血壓的基本知識(shí)缺乏，對其危害性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者對高血壓的治療不夠重視，抱有僥幸心理，甚至有抵觸情緒[7]，當(dāng)前絕大多數(shù)高血壓患者實(shí)行居家治療，部分患者降壓藥由別人幫助購買，部分人即使來社區(qū)衛(wèi)生站開藥，也不主動(dòng)與醫(yī)生說明降壓效果。由于與醫(yī)生密切關(guān)系的脫節(jié)及護(hù)理人員工作的中斷，老年高血壓患者在治療依從性上多較差，導(dǎo)致高血壓病情發(fā)生反復(fù)的概率增大[8]。讓每個(gè)社區(qū)居民享有家庭醫(yī)生服務(wù)是國外的成功經(jīng)驗(yàn)，也是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。建立家庭醫(yī)生制度，發(fā)揮家庭醫(yī)生的“守門人”作用，對于深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，建立有序的就醫(yī)格局、促進(jìn)居民身體健康具有十分重要的意義[9]。家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，為患者提供主動(dòng)的、連續(xù)性的服務(wù)[10]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)面對固定簽約患者，能全面掌握患者病情、家庭情況及社區(qū)公共衛(wèi)生資源，制定出相應(yīng)的個(gè)體化治療方案，降壓效果明顯。同時(shí)家庭醫(yī)生在健康宣教中強(qiáng)調(diào)合理膳食，平衡膳食，建議食用含鉀類食物，減少含鈉食物攝入等。戒掉煙草、文明飲酒、不過多勸酒。老年高血壓患者應(yīng)與家庭醫(yī)生共同制定適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及運(yùn)動(dòng)量。每天保持好的心情、積極樂觀的心態(tài)等，改善生活方式，對血壓水平的達(dá)標(biāo)具有良好的促進(jìn)作用[11]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試引入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，創(chuàng)新醫(yī)療發(fā)展模式，而在信息化管理下的簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，更可能達(dá)到健康管理服務(wù)的“無縫連接”。

本次研究中經(jīng)一段時(shí)間觀察后發(fā)現(xiàn)，兩組患者管理后收縮壓、舒張壓與管理前比較都有所下降，但是研究組較對照組血壓控制更有效（P<0.05）。研究組吸煙、飲酒的例數(shù)上顯著低于對照組（P<0.05），規(guī)律運(yùn)動(dòng)例數(shù)明顯高于對照組（P<0.05）。

由以上研究可知，家庭醫(yī)生在管理老年高血壓患者的服務(wù)過程中，能夠有效控制血壓使其達(dá)標(biāo)，有助于提升老年高血壓患者健康管理依從性，促進(jìn)高血壓患者生活方式轉(zhuǎn)變[12]。

本次研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中信息化應(yīng)用在老年高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)及健康問題處理時(shí)效果顯著。這也與諸多研究成果相符[12]：即家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在管理高血壓時(shí)通過預(yù)防、保健、健康宣教、互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用、醫(yī)療等綜合措施，能夠?qū)夏旮哐獕夯颊叽嬖诘南嚓P(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行精準(zhǔn)管控，從而達(dá)到對居民血壓的有效控制。家庭醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)意識(shí)得到提升，簽約服務(wù)內(nèi)涵不斷增加，吸引部分居民簽約[13-14]。

建議目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)引入移動(dòng)技術(shù)后可信息化管理老年高血壓病患者，給患者提供主動(dòng)的、連續(xù)性的服務(wù)[15]，提高基層老年高血壓患者的知曉率、治療率，同時(shí)降低高血壓致殘率;還可為每位簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的患者提供個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前世界各地衛(wèi)生工作者逐步意識(shí)到，想要健康上獲益更多，可以充分運(yùn)用與發(fā)揮信息技術(shù)。世界衛(wèi)生組織正在制定《數(shù)字健康全球戰(zhàn)略 （2020～2025）》，促進(jìn)全球合作，推進(jìn)國家數(shù)字衛(wèi)生戰(zhàn)略的實(shí)施[16];加強(qiáng)數(shù)字醫(yī)療治理，并倡導(dǎo)以數(shù)字醫(yī)療為基礎(chǔ)的、以人為本的醫(yī)療系統(tǒng)[16]。

信息化建設(shè)的發(fā)展，各種健康軟件APP的開發(fā)，網(wǎng)絡(luò)聊天功能的完善能更好地監(jiān)督管理居民的遵醫(yī)行為，還有目前醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程會(huì)診推動(dòng)了傳統(tǒng)就醫(yī)模式的改革和進(jìn)步?，F(xiàn)在北京大部分醫(yī)院都實(shí)行預(yù)約掛號(hào)，居民可以自主在網(wǎng)上選擇就診時(shí)間段和就診醫(yī)生。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以考慮開發(fā)簽約患者與家庭醫(yī)生之間的視頻隨訪、用藥咨詢等衛(wèi)生功能，更好服務(wù)簽約患者。信息化管理改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，值得臨床推廣應(yīng)用。

但是，由于目前信息化建設(shè)不足。社區(qū)衛(wèi)生管理信息化技術(shù)水平尚需提高?；ヂ?lián)網(wǎng)+的發(fā)展還尚未完全互聯(lián)互通。家庭醫(yī)生與居民簽約溝通交流平臺(tái)尚在起步階段[17]，居民簽約家庭醫(yī)生APP軟件尚需完善，參與家庭醫(yī)生簽約信息化途徑不足。

為更好地促進(jìn)對老年人群的信息化管理方式，筆者建議：①要從多方面普及信息化技術(shù)，使老年人學(xué)會(huì)一些簡單、常用的APP軟件，這方面可從居委會(huì)及其子女幫助老人學(xué)習(xí)使用智能手機(jī)入手;②在健康管理方面可開發(fā)一些便于老年人使用的適宜健康管理APP之類的軟件并定期更新;③信息化建設(shè)重視多系統(tǒng)的分享和整合，避免多條塊重復(fù)建設(shè)，著力建立以電子病歷和電子健康檔案為基礎(chǔ)、覆蓋范圍廣、共享程度高的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，增加信息資源關(guān)聯(lián)性。如社區(qū)衛(wèi)生站建立的電子健康檔案與慢病隨訪，要避免無變化隨訪項(xiàng)目的重復(fù)錄入系統(tǒng)，以減少醫(yī)務(wù)人員“無效”工作量、增加“有效”服務(wù)時(shí)間，促進(jìn)管理效率和工作效率雙提升[16]。④整合各信息模塊，使家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、電子健康檔案、健康軟件三者之間能夠更緊密整合。希望將來可以開發(fā)一些易操作的健康軟件并與健康檔案、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)有效整合，例如能夠自測血壓、血糖，用藥情況的信息，自動(dòng)上傳到居民電子健康檔案上，提供更詳細(xì)的數(shù)據(jù)給臨床醫(yī)生用藥、健康管理做參考。還可以根據(jù)居民上傳數(shù)據(jù)內(nèi)容為簽約居民制定出適合自己的個(gè)性化服務(wù)。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)加用信息化管理對于老年高血壓患者血壓控制管理效果較好，并能改變?nèi)藗兊纳罘绞?，信息化管理將?huì)對慢病管理提供很大幫助，有助于提高家庭醫(yī)生的簽約率，提高老年人高血壓患者的治療情況、管理結(jié)果和控制效果。

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（收稿日期：2021-08-02）