劉丹 程銳鈮 華震

[摘要]縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間可明顯緩解患者口渴、饑餓、煩躁等不良反應(yīng)，是加速康復(fù)外科（ERAS）臨床實(shí)踐指南的重要組成部分。術(shù)前口服適量碳水化合物溶液（POC）作為縮短禁食禁飲時(shí)間的推薦措施，可顯著改善患者胰島素抵抗，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，目前已在臨床中逐步應(yīng)用。既往研究表明，術(shù)前2 h 在擇期且無(wú)胃腸功能障礙患者中實(shí)施 POC 是安全可行的，但對(duì)于糖尿病、妊娠、肥胖、老年、肝硬化人群，因胃排空可能出現(xiàn)延遲，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床實(shí)施尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。本文總結(jié)近年來(lái)相關(guān)研究，論述特殊患者在禁食禁飲后、應(yīng)用 POC 后的胃容量變化，總結(jié) POC 對(duì)患者代謝方面等影響，探究特殊人群臨床應(yīng)用 POC 的安全性和可行性，為今后 POC 的臨床推廣提供理論支持。

[關(guān)鍵詞]碳水化合物;胃排空;糖尿病;妊娠;肥胖

[中圖分類號(hào)] R614? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0048-05

Advances in the study on the application of preoperative oral carbohydrate in special populations

LIU? Dan???? CHENG? Ruini??? HUA? Zhen

1. Graduate School， Peking Union Medical College， Beijing 100005， China;2. Department of Anesthesiology， Beijing Hospital， Beijing 100730， China

[Abstract] Shortening the duration of preoperative fasting and drinking forbiddance can significantly alleviate adverse reactions such as thirst， hunger， and irritability， and it is an important part of the clinical practice guidelines for enhanced recovery after surgery （ERAS）. Preoperative oral carbohydrate （POC） at a moderate volume， as a recommended measure to shorten the duration of fasting and drinking forbiddance， can significantly improve patients’insulin resistance， alleviate surgical stress response and reduce postoperative complications， and has been gradually applied in clinic. Previous studies have shown that it is safe and feasible to electively apply POC in patients with no gastrointestinal dysfunction 2 h before surgery， but the clinical application of POC in people with diabetes， pregnancy， obesity and cirrhosis， and in the elderly has not reached a unified consensus due to possible delayed gastric emptying and increased risk of reflux aspiration. This paper summarizes the relevant studies in recent years， discusses the changes of gastric volume in special patients after fasting and drinking forbiddance and after applying POC， summarizes the effects of POC on patients’metabolism and other aspects， explores the safety and feasibility of clinical application of POC in special populations， aiming to provide theoretical support for the clinical promotion of POC in the future.

[Key words] Carbohydrate; Gastric emptying; Diabetes; Pregnancy; Obesity

術(shù)前口服碳水化合物溶液（preoperative oral carbohydrate，POC）是指臨床上對(duì)擬實(shí)施擇期手的患者，在術(shù)前口服適量含碳水化合物的飲品，從而改變患者的禁食禁飲狀態(tài)?？s短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，可改善患者口渴、饑餓、煩躁等主觀不適感，并減少術(shù)后胰島素抵抗，改善分解代謝狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，因此 POC 成為加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）臨床實(shí)踐指南中的重要組成部分 [1]。臨床中 POC的實(shí)施人群多為無(wú)特殊合并癥的擇期手術(shù)患者，對(duì)于急診手術(shù)、合并胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常、糖尿病、肥胖等患者，由于無(wú)法保證其麻醉時(shí)處于空胃狀態(tài)，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)可能大幅增加。目前針對(duì) POC 在不同合并癥患者中是否可安全實(shí)施尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了一系列探究。本文對(duì) POC 在一些特殊人群中應(yīng)用的安全性及可行性進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供更多理論支持。

1 POC的安全性評(píng)估

POC 臨床應(yīng)用的安全性評(píng)估需在麻醉誘導(dǎo)前對(duì)患者進(jìn)行胃容積測(cè)定，以便將反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)降到最低?，F(xiàn)階段測(cè)定胃容積的方法包括對(duì)乙酰氨基酚吸收率、放射性物標(biāo)記、磁共振、電阻抗斷層掃描等，但多因放射性、有創(chuàng)性在臨床中難以大規(guī)模開(kāi)展。超聲探測(cè)技術(shù)因其具有安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單便捷、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，可定性定量對(duì)患者胃部進(jìn)行評(píng)估，能較好預(yù)測(cè)反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，目前在臨床中廣泛應(yīng)用?；颊咴谟覀?cè)臥位下，超聲掃查胃竇部較為容易，且胃竇橫截面積（cross-sectional area， CSA）與胃容積呈強(qiáng)相關(guān)性，是測(cè)定胃容積的基本參數(shù)[2]。目前對(duì)于飽胃狀態(tài)的定義尚存有爭(zhēng)議， BOUVET 等[3]認(rèn)為當(dāng)胃容積>0.8 ml/kg 或 CSA>340 mm2時(shí)，患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高;而 VAN 等[4]認(rèn)為，患者胃內(nèi)留有固體、濃厚液體或殘余胃液量>1.5 ml/kg，反流風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。PERLAS 等[5]提出半定量三級(jí)分級(jí)系統(tǒng)，即通過(guò)胃竇區(qū)顯影簡(jiǎn)易地區(qū)分胃內(nèi)容量的高低，0級(jí)是平臥及右側(cè)臥位均未見(jiàn)胃內(nèi)容物;1級(jí)是平臥位未見(jiàn)胃內(nèi)容物，右側(cè)臥位可見(jiàn);2級(jí)是兩種體位均查見(jiàn)胃內(nèi)容物，0級(jí)和1級(jí)可視為空胃，2級(jí)患者常視為飽胃狀態(tài)，反流誤吸概率增加。

臨床研究證實(shí)，術(shù)前適量飲用碳水化合物溶液既不會(huì)增加患者胃容積[6]，也不會(huì)降低胃 pH 值[7]，不增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，口服補(bǔ)液患者的殘余胃液量較靜脈補(bǔ)液組更少[8]。因此，術(shù)前適量應(yīng)用 POC 在臨床中是安全可行的，ERAS 臨床實(shí)踐指南推薦：患者在手術(shù)前10 h 可飲用12.5%碳水化合物飲品800 ml，術(shù)前2 h 飲用≤400 ml[1]。

2 POC在特殊患者中的應(yīng)用

2.1 糖尿病患者

糖尿病是以血糖升高為主的代謝性疾病，長(zhǎng)期高血糖可累及全身多組織器官，造成慢性功能損害，胃排空延遲是糖尿病患者自主神經(jīng)病變常見(jiàn)表現(xiàn)之一。目前關(guān)于糖尿病患者在進(jìn)食后是否存在胃排空延遲及禁食后殘余胃液量等問(wèn)題仍存有爭(zhēng)議[9]。有研究指出，在常規(guī)禁食后，糖尿病患者的殘余胃容量與非糖尿病患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。REISSELL 等[11]通過(guò)胃管吸引胃內(nèi)容物發(fā)現(xiàn)，禁食糖尿病患者胃容積高于對(duì)照組（0.8 ml/kg vs.0.2 ml/kg），雖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在臨床中仍屬安全范圍。

在口服碳水化合物溶液后，糖尿病患者的胃容量變化也并非一致。GUSTAFSSON 等[12]將25例2型糖尿病患者[糖化血紅蛋白（6.2±0.2）%]與10例健康受試者進(jìn)行比較，在口服400 ml 碳水化合物溶液120 min 后，兩組患者殘余胃液量約40 ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;且糖尿病組的胃半排空時(shí)間（T50）較對(duì)照組更快[（49.8±2.2）min vs.（58.6±3.7）min]（ P <0.05），亞組間分析結(jié)果顯示，口服降糖藥物與胰島素治療患者的 T50差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李想[13]研究證明，2型糖尿病患者術(shù)前3 h 口服400 ml 碳水化合物溶液未增加反流誤吸，可顯著穩(wěn)定術(shù)中血糖及胰島素水平，減少胰島素抵抗，改善患者舒適度。但 ZHOU 等[14]指出，在口服碳水化合物溶液2 h 后，糖尿病組患者Perlas 2級(jí)占比更高（48% vs.8%）（ P <0.001），胃排空時(shí)間顯著延長(zhǎng)（146.5 min vs.124.5 min）（ P=0.014），提示糖尿病患者術(shù)前飲用碳水化合物溶液可能有較高的反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。趙博[15]納入120例患者進(jìn)行分析（60例糖尿病患者，60例非糖尿病患者），結(jié)果顯示，常規(guī)禁食后兩組胃容積和 CSA 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;飲用碳水化合物溶液2 h 后，糖尿病組的右側(cè)臥位胃容積和 CSA 顯著高于非糖尿病組，糖尿病組中出現(xiàn)胃排空延遲的患者占比更高（43.33% vs.8.33%），組間分析表明，女性較男性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，有腹脹癥狀的患者較無(wú)癥狀患者的發(fā)生率更高，達(dá)5.353倍。

綜上，糖尿病患者能否在術(shù)前安全飲用碳水化合物溶液，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，其胃排空速度可能與血糖控制水平、性別、有無(wú)自主神經(jīng)病變有較大關(guān)系。因此，糖尿病患者術(shù)前應(yīng)用碳水化合物溶液，應(yīng)輔以超聲等檢查技術(shù)，以確保患者在麻醉時(shí)處于空胃狀態(tài)，將反流風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

2.2 孕產(chǎn)婦

既往認(rèn)為，產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平的變化及增大的子宮壓迫胃部，其反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較其他患者明顯增加。但臨床研究顯示，擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物溶液是安全可行的[16]。在常規(guī)禁食狀態(tài)下，孕晚期產(chǎn)婦與非孕女性的胃容量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（115 ml vs.136 ml）[17]。YUAN 等[18]研究對(duì)象為≥35歲的高齡產(chǎn)婦，結(jié)果提示其胃排空時(shí)間與非產(chǎn)婦之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卞謙等[19] 應(yīng)用超聲對(duì)30例產(chǎn)婦進(jìn)行 CSA 測(cè)量，研究結(jié)果顯示，在分別口服200 ml 清水和碳水化合物溶液后，清水的胃排空速率略高于碳水化合物溶液，但兩者在120 min 內(nèi)均能達(dá)到胃排空狀態(tài)。POPIVANOV 等[20]對(duì)患者進(jìn)行胃部半定量及定量評(píng)估，結(jié)果表明，術(shù)前口服400 ml 碳水化合物溶液可在2 h 內(nèi)正常排空。王以瑞等[21]對(duì)92名產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示術(shù)前口服200 ml 碳水化合物溶液的胃排空時(shí)間約90 min，口服300 ml 和400 ml 碳水化合物溶液的排空時(shí)間約120 min，口服500 ml 后胃排空時(shí)間稍有延長(zhǎng)，但在150 min 內(nèi)可完全排空。

此外，術(shù)前口服碳水化合物溶液可能改善產(chǎn)婦術(shù)中體溫及術(shù)后的泌乳情況。YANG 等[16]研究顯示，在腰硬聯(lián)合麻醉下，POC 可減少產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生，并降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。蘇雅漩等[22]研究表明，碳水組產(chǎn)婦的術(shù)后催乳素水平升高，術(shù)后首次泌乳時(shí)間及24 h 內(nèi)喂乳次數(shù)均有所改善。韓華平[23]通過(guò)舒適狀況量表進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示碳水化合物溶液可緩解產(chǎn)婦生理、心理的負(fù)面影響，改善術(shù)中口干等不適，有效提升護(hù)理舒適度。綜上， POC 能有效減少孕產(chǎn)婦生理及心理層面的不良反應(yīng)，降低術(shù)中、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒具有積極作用。

2.3 肥胖患者

肥胖患者的胃排空速率明顯降低，加之患者多合并困難氣道，反流風(fēng)險(xiǎn)增大，POC 的開(kāi)展存在一定困難。2014年 VAN 等[24]對(duì)60例 BMI ≥35 kg/m2擇期手術(shù)的患者進(jìn)行胃部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)Perlas 2級(jí)患者占5.7%，盡管其胃液量及 CSA 均高于非肥胖患者，但單位體重的胃液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且殘余胃液量的多少與年齡、性別、體重、體重指數(shù)、是否合并糖尿病、是否存在睡眠呼吸暫停等無(wú)明顯相關(guān)性。MOHAMMAD 等[25]將50例肥胖患者依據(jù) BMI 進(jìn)行分層研究，結(jié)果同樣表明，在常規(guī)禁食后，肥胖患者右側(cè)臥位 CSA 高于正常者，但單位體重胃液量<1.5 ml/kg;在Perlas分級(jí)中，98%患者為0、1級(jí)，僅2%患者為2級(jí)，提示肥胖患者在禁食后反流風(fēng)險(xiǎn)并未大幅增加。SUH 等[26]研究結(jié)果顯示，對(duì)擬行減重手術(shù)的病態(tài)肥胖患者，術(shù)前3 h 予口服296 ml 碳水化合物溶液并未增加其反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，可減少患者惡心嘔吐發(fā)生。因此，基于肥胖患者的生理特性， POC 方案不應(yīng)以患者的實(shí)際體重制訂，而應(yīng)與患者的理想體重相關(guān)聯(lián)，這可能是下一步臨床研究的方向。

2.4 老年患者

老年患者因代謝減慢，胃腸動(dòng)力下降，往往被認(rèn)為是 POC 的禁忌人群之一。JEONG 等[27]研究納入58例老年患者（>65歲），干預(yù)組術(shù)前2 h 飲用400 ml 碳水化合物溶液，對(duì)照組則常規(guī)禁食，胃超聲測(cè)量顯示，仰臥位下干預(yù)組的 CSA 高于對(duì)照組（5.31 cm2 vs.4.42 cm2）（P=0.018），但右側(cè)臥位下兩組 CSA 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組Perlas 2級(jí)患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17.2% vs.13.8%）（ P=0.79），提示老年患者術(shù)前口服碳水化合物溶液并未進(jìn)一步增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。劉霞等[28]同樣指出，老年患者術(shù)前口服200 ml 碳水化合物溶液，胃容量雖有所增加，但反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)并未相應(yīng)增加。HELLSTROM等[29] 將9例急診行髖部骨折手術(shù)的高齡患者（77～97歲）與10例擇期手術(shù)患者（45～71歲）、10例健康志愿者（28～55歲）進(jìn)行比較，在口服400 ml 碳水化合物溶液后，組間 T50差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為53、58、59 min，結(jié)果提示，即使在應(yīng)激狀態(tài)下，老年患者 T50 與擇期患者無(wú)異。

目前，針對(duì)老年患者采取不同的 POC 策略，可能對(duì)其代謝及術(shù)后康復(fù)具有一定積極作用。對(duì)于行肺癌手術(shù)的老年患者，術(shù)前分次口服碳水化合物溶液（術(shù)日前晚口服400 ml、術(shù)前2 h 口服200 ml）可顯著降低圍手術(shù)期胰島素抵抗，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及蛋白質(zhì)分解，減少惡心嘔吐等癥狀，改善術(shù)后排便、排氣等胃腸道功能的恢復(fù)[30]。在無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查前，口服一定量碳水化合物溶液可減少檢查過(guò)程中血壓、心率的波動(dòng)，縮短患者蘇醒時(shí)間，緩解饑餓感，減輕術(shù)后疲勞程度[31]。對(duì)于行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者， POC 可減少腸黏膜屏障損傷，促進(jìn)胃腸功能康復(fù)[32]。

2.5 肝硬化患者

肝硬化患者由于其門靜脈壓力升高，胃腸道淤血，常有胃壁順應(yīng)性降低和胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，POC 可能導(dǎo)致反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高。WANG 等[33]學(xué)者提出，將 POC 時(shí)間提前，可減少其所帶來(lái)的反流風(fēng)險(xiǎn)，納入117例行內(nèi)鏡治療的肝硬化患者（ASA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)），其中分為2 h組（術(shù)前2 h 口服355ml碳水化合物溶液）、4 h 組（術(shù)前4 h 口服等量碳水化合物溶液）與對(duì)照組，結(jié)果顯示，對(duì)照組和4 h 組患者胃容量均<1.5ml/kg，2 h 組中有6例患者（11%）胃容量>1.5 ml/kg，碳水組（2 h 組、4 h 組）患者口渴、饑餓、口干、惡心等不適感較少，提示肝硬化患者術(shù)前4 h 口服碳水化合物效果更優(yōu)，可改善患者主觀不適，在臨床中安全可行。但肝硬化病程長(zhǎng)，患者個(gè)體差異較大，研究中尚未依據(jù) Child-Pugh 分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行分組，還需進(jìn)一步確定不同亞組間患者的安全進(jìn)飲時(shí)間。能量攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良可能誘發(fā)肝性腦病，因此 POC 對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)的影響還有待進(jìn)一步的臨床研究。

3不足與展望

POC 目前已應(yīng)用于多種類型手術(shù)中，對(duì)于改善患者代謝狀態(tài)、減少手術(shù)應(yīng)激和改善臨床預(yù)后具有一定積極作用，但 POC 對(duì)于特殊患者的具體臨床應(yīng)用仍處于受限狀態(tài)。未來(lái)還需要大量的臨床研究以明確 POC 的適用人群，以及 POC 對(duì)特殊患者營(yíng)養(yǎng)、代謝等方面的影響。臨床中超聲技術(shù)可幫助麻醉醫(yī)師定性、定量評(píng)估患者胃內(nèi)容物情況，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)，降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，是術(shù)前評(píng)估胃容量的常見(jiàn)方法，對(duì)于存在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群應(yīng)加強(qiáng)超聲對(duì)胃排空狀態(tài)的評(píng)判。POC 的實(shí)施不應(yīng)只是單一的實(shí)施策略，應(yīng)針對(duì)不同人群制訂個(gè)體化方案，并做好各項(xiàng)臨床應(yīng)急預(yù)案，才能真正意義上通過(guò) POC 給患者帶來(lái)更大的收益，這也是臨床研究方向之一。

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（收稿日期：2021-11-19）