陳雨婷 吳佳卓 黃鷹

[摘要]復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是發(fā)病率最高的口腔黏膜疾病，中醫(yī)稱之為口瘡，常認為其病因病機是火熱之邪為患，可分為實火和虛火。實火主要是心火亢盛或邪毒內(nèi)蘊，臟腑積熱上攻于口，或過食辛辣炙煿之品，濕熱蘊結(jié)于內(nèi)，熏蒸口舌致其潰爛生瘡;虛火則因素體陰虛，或久病耗傷陰液，陰虛火旺致虛火上炎;或脾胃虛弱，濕阻中焦，郁而化熱，上蒸口腔。故現(xiàn)代醫(yī)家多從心、脾、腎三臟論治，心火亢盛，則清瀉心火，引火下行，常用導(dǎo)赤散、黃連瀉心湯等;脾虛濕困，胃有積熱，應(yīng)健脾和胃，清熱除濕，多用補中益氣湯加減;腎陰不足，陰不制陽，應(yīng)補腎滋陰，平調(diào)陰陽，如知柏地黃丸加減等。本文結(jié)合整體觀念和辨證論治的基本特點，從臟腑辨證分析闡述復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因病機，通過分享黃鷹教授治療口瘡的醫(yī)案1則，闡述從心脾腎論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

[關(guān)鍵詞]復(fù)發(fā)性口腔潰瘍;口瘡;辨證論治;心、脾、腎;醫(yī)案

[中圖分類號] R276.8; R249? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0094-04

HUANG Ying’s clinical thinking on the treatment of recurrent oral ulcer from the heart， spleen and kidney

CHEN? YutingWU? JiazhuoHUANG? Ying

1. Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine， Hunan， Changsha 410208， China;2. Department of Rehabilitation， Changsha Hospital ofTraditional Chinese Medicine， Hunan， Changsha 410199， China

[Abstract] Recurrent oral ulcer， which is called mouth sore in traditional Chinese medicine， is the oral mucosal disease with the highest incidence. It is often considered to be afflicted by evil fire including sthenia fire and deficient fire. The sthenia fire happens mainly due to the hyperactive heart fire or the internal accumulation of toxins， the accumulation of heat in the viscera attacking the mouth， or the excessive-eating of spicy and hot foodstuffs， which causes the internal retention of damp-heat to fumigate the mouth and tongue and further results in ulcers and sores. The deficient fire is on one hand due to the deficiency of Yin in the body， or the depletion of Yin fluid induced by long-term illnesses， which leads to the hyperactivity of deficient fire following Yin-deficiency and fire-hyperactivity. On the other hand， the deficient fire is due to the weakness of the spleen and stomach， which causes the dampness to block the middle-jiao and turn into heat to fumigate the mouth. Therefore， most modern medical practitioners treat this disease from the heart， spleen and kidney， with Daochi Powder and HuanglianXiexin Decoction as the common method to clear away the heart-fire and conduct the fire flowing downward for heart-fire hyperactivity， modified BuzhongYiqi Decoction to fortify the spleen and harmonize the stomach and clear away heat and dampness for spleen-deficiency with damp-obstruction as well as accumulated heat in the stomach， and modified ZhibaiDihuang Pills to tonify kidney and nourish Yin to balance Yin and Yang for kidney-Yin insufficiency and the failure of Yin suppresses Yang. In combination with the concept of wholism and the basic characteristics of syndrome differentiation and treatment， this paper expounds on the etiology and pathogenesis of recurrent oral ulcer through analysis of the visceral syndrome differentiation， and elaborates the treatment of recurrent oral ulcer from the heart， spleen， and kidney by sharing a medical case of mouth sore treated by Professor HUANG Ying.

[Key words] Recurrent oral ulcer; Mouth sore; Syndrome differentiation and treatment; Heart， spleen， and kidney; Medical case

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，又名復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，是發(fā)病率最高的口腔黏膜疾病，四時均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見[1]。病因尚不明確，主要與遺傳、自身免疫功能、精神心理調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸功能失調(diào)和局部黏膜損傷或感染等因素有關(guān)[2]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有復(fù)發(fā)性、自限性和周期性[3]，臨床表現(xiàn)為具有以上特性的單個或多發(fā)的黏膜潰瘍，表面或紅或白，同時伴有局部灼熱疼痛，嚴重可影響進食、睡眠和語言交流，降低患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療一般予以局部消炎、止痛，結(jié)合全身免疫調(diào)節(jié)治療等[4]，目前尚無特效性的根治藥物，常用對癥治療藥物包括局部使用抗炎止痛的激素類藥物及全身使用的維生素類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，短期可有改善，但長期療效尚不十分理想。而中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多使用生肌斂瘡、活血止痛、解毒清熱的中藥[5]，療效較為持久。還有針刺治療、耳穴壓豆和穴位貼敷的效果也較為顯著，在緩解疼痛、促進潰瘍愈合和降低復(fù)發(fā)等方面具有明顯優(yōu)勢[6]。復(fù)發(fā)性口瘡在中醫(yī)學(xué)中屬于“口瘡”“口破”“口糜”范疇，中醫(yī)認為復(fù)發(fā)性口瘡為火熱之邪外感所致，創(chuàng)面黃紅相間，周圍充血，常感灼熱疼痛，均屬于火熱熾盛的表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》中指出“諸痛癢瘡，皆屬于火”[7]，表明火熱之邪乃復(fù)發(fā)性口瘡的主要發(fā)病原因。其病因可分外感和內(nèi)傷，外感主要為火邪與燥邪，導(dǎo)致津液耗傷，乃發(fā)口瘡。內(nèi)傷發(fā)病主要包括飲食不潔，起居失常，致臟腑功能失常，內(nèi)傷化火，上攻口腔;還包括情志發(fā)病，思慮太過耗傷脾氣，勞倦太過耗損腎陰，陰火內(nèi)生，上灼于口，或急躁易怒，肝火上攻，均可導(dǎo)致口內(nèi)發(fā)瘡[8]。中醫(yī)認為人是一個有機的整體，局部病變通常可反映全身機體狀況。心經(jīng)支脈夾咽喉兩旁;脾經(jīng)連舌本，散舌下;腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本[9]。從經(jīng)脈絡(luò)屬可知心、脾、腎等臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致口瘡的發(fā)生。

1病例介紹

1.1 病例資料

患者肖某某，男性，70歲，因“口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作1月余”于2021年7月14日初診?；颊咦栽V1個月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，首先以舌邊潰爛為主，后蔓及舌側(cè)、頰黏膜等，刺痛不適，始終不見好轉(zhuǎn)，遂多次至醫(yī)院就診，予以消炎藥物口服、含漱等對癥治療，癥狀稍減輕后又頻繁復(fù)發(fā)加重?，F(xiàn)癥見：舌尖、舌側(cè)、頰及上腭黏膜處可見多個米粒大小淡黃色或灰白色潰爛點，周邊泛紅，疼痛難忍，影響進食，伴有口干、口苦、口臭，飲水不多，精神尚可，納食、睡眠一般，小便正常，大便質(zhì)軟、量少。查舌脈：舌邊尖紅，有齒痕，苔薄黃稍膩，脈弦。全身可見多處散在紅紫色瘀斑瘀點，壓之不褪色，無明顯壓痛?；颊呒韧行募」Ｋ啦∈?，服用氯吡格雷抗血小板聚集，1個月前出現(xiàn)全身多處皮下出血，已停藥。有慢性胃炎病史，自行服用護胃藥物，具體藥物名稱不詳。否認藥物、食物過敏史，無吸煙、飲酒史。予以玉女煎加減，方藥組成如下：熟地黃10 g，生石膏30 g，知母10 g，參須5 g，麥冬10 g，牛膝10 g，黃連3 g，黃柏10 g，蓮子心3 g，制山茱萸10 g，茯苓15 g，鹽車前子10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，囑患者清淡飲食，注意休息。7月21日復(fù)診：訴服上方7劑后口腔潰瘍疼痛、灼熱感較前明顯好轉(zhuǎn)，口干口苦較前減輕，納寐可，大小便可。查舌淡胖、有齒痕，苔薄黃膩，脈弦?？谇粷儎?chuàng)面較前縮小，泛紅稍減退。繼予上方加淡竹葉10 g，共7劑，用法同前，治療后患者痊愈。隨診2個月患者潰瘍無復(fù)發(fā)。

1.2 病例分析

該醫(yī)案辨病屬中醫(yī)“口瘡”范疇。患者年老體衰，久服藥物，常有腎陰虧虛;舌邊尖紅，睡眠一般，考慮心火上炎，擾及心神;舌邊有齒痕，苔薄黃稍膩，考慮濕熱中阻;口干、口苦、口臭，表明胃有積熱，本病案的證型分析主要是臟腑功能失調(diào)，久病臟腑虧虛，氣血不足，脾虛濕困，郁而化熱，胃火上攻，虛火上炎，致潰瘍長期不愈，辨證為胃火上攻并腎陰虧虛證。黃鷹教授予以玉女煎加減。玉女煎原方出自《景岳全書》[10]：“水虧火盛，六脈浮洪滑大;少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼，失血等證如神”。其由生石膏（三、五錢）、熟地（三、五錢或一兩）、麥冬（二錢）、知母（錢半）、牛膝（錢半）組成，常用于治療少陰不足、陽明有余所致的病癥。臨床上多用于頭痛、牙痛齒衄、煩熱干渴。近年來常用于治療肺胃津傷，胃熱熾盛之消渴病[11]。玉女煎在本病案中符合該患者辨證用藥，方中生石膏味辛、甘，性寒，入肺胃經(jīng)，以辛寒之味瀉陽明實火，清胃熱除煩，為君藥[12];熟地黃甘苦性溫，滋腎水補真陰，為臣藥;二藥合用，清火而滋水，虛實兼顧。知母入腎經(jīng)，除燥火邪氣，滋腎水;麥冬甘平可以清熱，補虛勞，助熟地黃滋腎陰，共為佐藥。牛膝苦平下泄，引血熱下行，兼補肝腎，為佐使藥。再加參須補中益氣，山茱萸強陰益精，壯元陽補精髓，牡丹皮入血分清營熱，清泄相火，并制山茱萸之溫澀。蓮子心清心火，黃連清胃火，長于清中焦?jié)駸?，黃柏長于清下焦?jié)駸?，瀉腎火，退虛熱[13]，茯苓、車前子、淡竹葉均有利水滲濕的功效，同時茯苓健脾安神，再添甘草補脾益氣，瀉火生津，同時調(diào)和諸藥。全方共奏泄心火、除濕熱、滋腎陰之效，疾病得愈。

2討論

2.1 從心論治，宜清泄心火

中醫(yī)對于口瘡的記錄最早見于黃帝內(nèi)經(jīng)，《素問·氣交變大論》認為：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛?！鼻餂鲈锸罩畾獠蛔?，火氣橫行，心火上炎，則口舌生瘡，甚至發(fā)為心痛[14]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬灿小盎饸鈨?nèi)發(fā)，上為口糜”的記載[15]。張景岳在《類經(jīng)》中提出：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也”[16]。均認為火熱之邪是口瘡的病因，且與中醫(yī)五臟之“心”關(guān)系尤為密切。徐靈胎《舌鑒總論》中有云：“舌為心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入”[17]。心主血脈，開竅于舌，舌為心之苗，心通氣于舌。黃鷹教授認為望舌是望診中一項十分重要的辨證手段，可以通過觀察舌體、舌質(zhì)、舌苔等了解心的生理病理狀態(tài)，所以當心的陰陽失衡，會反映在舌，例如情志抑郁化火、或外感六淫入里化熱、或過食辛辣炙煿之味、或起居勞倦心神失養(yǎng)，導(dǎo)致內(nèi)火自生，火熱煎熬津液，血液運行不暢，血敗肉腐，舌生瘡瘍。由此推知可以通過調(diào)整心的病理狀態(tài)來治療口舌生瘡。心火亢盛的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，潰瘍周圍黏膜紅赤、灼熱，疼痛明顯，口舌干燥，心煩失眠，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)[18]，治宜清泄心火、清熱解毒。常用藥物如黃連氣寒，味苦，入心經(jīng)，能入心清火，瀉火除煩;心火易耗傷陰液，生地黃氣寒，味甘，入心、肝、脾、肺四經(jīng)，涼心火之煩熱，養(yǎng)陰生津[19]。常用湯劑為導(dǎo)赤散、黃連瀉心湯加減等。

2.2 從脾論治，宜健脾除濕

從臟腑辨證看，脾開竅于口，其華在唇，口瘡的發(fā)生也與脾關(guān)系密切?！妒備洝分校骸靶幕馃胧ⅲ瑐髦疗⑼?，兩臟俱蓄熱毒不得發(fā)散，致沖上焦，故令口舌之間生瘡腫痛”。認為心火傳至脾胃，胃熱上攻致口舌生瘡[20]。巢元方也在《諸病源候論》中提出：“脾胃有客熱，熱氣熏發(fā)于口，兩吻生瘡”[21]，認為脾胃實熱或虛熱都可能是口瘡發(fā)病的原因。在《脾胃論》中李東垣指出：“脾胃氣衰，元氣不足”導(dǎo)致陰火內(nèi)生發(fā)生口瘡[22]。《證治準繩》云：“脾脈布舌下，若脾熱生痰，熱涎相搏，從相火上炎，亦生瘡者尤多”。黃鷹教授認為因脾胃氣虛，水谷運化失度，或過食肥甘厚味、辛辣刺激，導(dǎo)致濕濁壅于中焦，濕聚為痰，蘊而化熱，上熏口舌生瘡。本型患者潰瘍瘡面凹陷，周圍黏膜灰白色，反復(fù)發(fā)作，常感頭暈乏力，勞倦氣短，納差，口干不欲飲，大便稀，舌淡、苔白，脈細弱。治宜補脾益胃，清熱除濕。黃芪氣微溫，味甘，入肺胃而補氣，可以生肌，補脾氣生清陽，常用補中益氣湯加減。前者治宜合用清胃散加減等清熱涼血解毒;后者治療常以合用甘露消毒丹加減等清胃火除濕熱。

2.3 從腎論治，宜補腎滋陰

《景岳全書》中提到口瘡多因上焦實火引起，宜予以清熱之法，但若是虛火致病，治宜斂虛火或滋腎水。腎為一身陰陽之根本，腎陰虧虛，心火失去腎水制約，則陰不涵陽，虛火上炎致口舌生瘡?！秹凼辣Ｔた谏唷吩唬骸翱诏忂B年不愈者，此虛火也”[23]?！夺t(yī)宗金鑒》中也記載：“因思慮太過，多醒少睡，以致心腎不交，虛火上炎”[24]。如素體陰虛，或大病、勞傷導(dǎo)致陰液虧損，此類患者多反復(fù)發(fā)作，病程較長。此種證型潰瘍主要發(fā)生在舌根兩側(cè)或舌尖部，表面黃白偽膜，勞累時加重，常有腰膝酸軟，舌胖苔少，脈沉細或遲。黃鷹教授建議選方遣藥時應(yīng)注意清虛火的同時滋腎陰，使水火平衡?！皦阉?，以制陽光”，陰虛火旺治宜清熱瀉火，滋陰補腎，平調(diào)陰陽，以達陰平陽秘。知母味苦，寒，入腎經(jīng)，為生水之劑，苦能清火，寒能退熱，可以清熱瀉火，滋陰潤燥;熟地黃味甘苦，性溫，歸肝腎經(jīng)，滋腎水，補益腎陰，能治五勞七傷，為填補腎精之圣藥。本證常用知柏地黃丸加減等滋陰補腎[25]。

3總結(jié)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有特效的治療措施，多數(shù)患者病情纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，致使身體和心理均遭受折磨，惡性循環(huán)，甚至發(fā)展為心身疾病。本則醫(yī)案中黃鷹教授通過整體觀和辨證論治，因人制宜，個體化診治，取得較顯著的療效。中醫(yī)從臟腑辨證分型闡述復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的生理病理及發(fā)病機制，調(diào)節(jié)各臟腑間關(guān)系及整體陰陽平衡，標本兼治，以達到氣血平和、陰陽平衡，發(fā)揮了其辨證論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的優(yōu)勢。同時日常生活中注意調(diào)攝情志，清淡飲食，保持口腔清潔，避免損傷，起居有節(jié)，才能減少本病復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2021-10-26）