魏軍 劉婷

[摘要]目的探討基于潛在失效模式及后果分析（FMEA）的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)膀胱癌術(shù)后患者排尿功能和并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法回顧性分析2018年3月至2021年3月在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院行膀胱癌術(shù)的106例患者，選取2018年3月至2019年9月采用膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理的53例患者為對(duì)照組，選取2019年10月至2021年3月采用基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理的53例患者為 FMEA 組。比較兩組患者護(hù)理1個(gè)月后排尿情況與排尿功能，采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估兩組患者的抑郁和焦慮情緒。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果護(hù)理后1個(gè)月， FMEA 組排尿間隔時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）; FMEA 組儲(chǔ)尿期最大膀胱壓力及 SDS、SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;新膀胱容量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）; FMEA 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練可較好改善膀胱癌術(shù)后患者排尿功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]風(fēng)險(xiǎn)管理;膀胱功能訓(xùn)練;膀胱癌術(shù);排尿功能;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0123-04

Effect of FMEA-based risk management combined with bladder function training on urination function and complication rate in patients after bladder cancer surgery

WEI? Jun??? LIU? Ting

Department of Urology， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Hubei， Wuhan 430064， China

[Abstract] Objective To explore the effect of risk management based on potential failure mode and effects analysis （FMEA） combined with bladder function training on urination function and complication rate of patients after bladder cancer surgery. Methods? A retrospective analysis was conducted on 106 patients who underwent bladder cancer surgery in Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from March 2018 to March 2021.53 patients who received bladder function training nursing from March 2018 to September 2019 were selected as the control group， and 53 patients who received FMEA-based risk management combined with bladder function training from October 2019 to March 2021 were selected as the FMEA group. The urination status and urinary function of patients after 1 month of nursing were compared between the two groups， and the scores of self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） were used to evaluate the depression and anxiety of patients in the two groups. The postoperative complications of the two groups were recorded. Results After one month of nursing， the urination interval of the FMEA group was longer than that of the control group， with statistically significant difference （P <0.05）; the maximum bladder pressure during urine storage and SDS and SAS scores of the FMEA group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）; the new bladder volume of the FMEA group was larger than that of the control group， with statistically significant difference （P <0.05）; the total rate of postoperative complications of the FMEA group was lower than that of the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion FMEA-based risk management combined with bladder function training better improves the urination function of patients after bladder cancer surgery and reduces postoperative complications.

[Key words] Risk management; Bladder function training; Bladder cancer surgery; Urination function;Complications

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，源于膀胱尿路上皮[1]。絕大多數(shù)膀胱癌可通過(guò)根治性膀胱切除和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，根治性膀胱切除是目前治療浸潤(rùn)型及復(fù)發(fā)膀胱癌最常用的有效治療方式，但行該手術(shù)后因尿流改道，代膀胱早期正常生理性排尿反射尚未建立，會(huì)有一定比例的尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生，其次，侵入性手術(shù)治療易引起全身應(yīng)激反應(yīng)且往往伴隨焦慮抑郁心理，患者術(shù)后尿道康復(fù)療效不佳，因此，術(shù)后采取措施促進(jìn)排尿功能恢復(fù)對(duì)手術(shù)療效及患者生活質(zhì)量的提高有著重要作用[2-3]?；?FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理[4]，可對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率及危害度進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃并采取實(shí)用性解決問(wèn)題的方法，促進(jìn)膀胱癌術(shù)后患者排尿功能恢復(fù)。有研究[5]表明， FMEA 能夠在實(shí)施管理前正確認(rèn)知和分析問(wèn)題，在生產(chǎn)實(shí)踐、藥品管理中采取明確有效的干預(yù)措施后取得滿意效果，但目前暫無(wú)基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練的相關(guān)研究。因此，本研究基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練進(jìn)行研究，以期了解其對(duì)膀胱癌術(shù)后患者排尿功能和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，旨在尋找高效合理的護(hù)理模式，改善膀胱癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院2018年3月至 2021年3月行膀胱癌術(shù)的106例患者進(jìn)行回顧性分析。男61例，女45例，年齡36～66歲，平均（55.49±3.62）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)膀胱鏡病理活檢、CT 等輔助檢查符合浸潤(rùn)型膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②病理分期為Ⅱ～Ⅲ期者;③均為首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官嚴(yán)重疾病者;②上尿路形態(tài)、功能障礙者;③合并精神障礙或依從性較差者。以 2018年3月至2019年9月采用膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理的53例患者為對(duì)照組，2019年10月至2021年3月采用基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理的53例患者為 FMEA 組。FMEA 組男30例，女23例，年齡36～66歲，平均（55.19±3.83）歲;病程 1～23個(gè)月，平均（12.73±4.17）個(gè)月;文化程度：初中及以下37例，高中及以上16例。對(duì)照組男31例，女22例，年齡36～66歲，平均（55.79±3.41）歲;病程1～27個(gè)月，平均（12.89±4.57）個(gè)月;文化程度初中及以下39例，高中及以上14例。兩組年齡、性別、病程及文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練前均在術(shù)后2周左右拔除造瘺管，待其恢復(fù)后，護(hù)士指導(dǎo)患者留置尿管儲(chǔ)尿放尿，每日逐漸增加儲(chǔ)尿量，于膀胱容量達(dá)到150 ml 后可拔除尿管。

對(duì)照組患者采用常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理。①對(duì)患者進(jìn)行健康教育，每日飲水量達(dá)2000～3000 ml;固定排尿時(shí)間，如起床后、餐后30 min、喝完水30 min 后，排尿間隔時(shí)間以每次排出尿液200～300 ml 加減;鍛煉腹肌，呼氣時(shí)收縮腹部，保持3～5 s，5次/d，10～15 min/次，以增加排尿時(shí)腹部、膈肌部收縮力，利于排出尿液。②指導(dǎo)患者腹壓排尿，排尿前確定膀胱最高點(diǎn)，待排尿作正常排尿動(dòng)作，憋氣用腹壓排尿，并在排尿中隨膀胱最高點(diǎn)下降用掌心環(huán)形按摩壓迫膀胱，每次5 min。當(dāng)膀胱下降至恥骨聯(lián)合，可用手指輕壓膀胱，引起刺激膀胱排尿的動(dòng)作。③指導(dǎo)患者規(guī)律鍛煉盆底肌防治尿失禁，吸氣收縮肛門(mén)，保持3～5s，5次/d，10～15min/次，以加強(qiáng)肛門(mén)括約肌和尿道括約肌的張力。④夜間定時(shí)喚醒排尿，避免長(zhǎng)時(shí)間憋尿，開(kāi)始時(shí)1～2 h 喚醒，逐漸延長(zhǎng)至3～4 h 喚醒排尿。

FMEA 組患者在對(duì)照組患者護(hù)理基礎(chǔ)上加用基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理。①成立 FMEA 風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由2名泌尿科醫(yī)生，1名泌尿科護(hù)士長(zhǎng)及10余名專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員組成，均接受 FMEA 及風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)并具有一定分析能力。②收集整理并評(píng)估相關(guān)研究?jī)?nèi)患者基本資料，提出潛在風(fēng)險(xiǎn)原因并給予問(wèn)卷表評(píng)分工作。組內(nèi)成員通過(guò)運(yùn)用失效模式，篩選出膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理可能存在的所有安全隱患，比如患者隱私、心理狀態(tài)、感染及生活質(zhì)量等因素。針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行討論，并制訂潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值，由資歷足夠的醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)判斷風(fēng)險(xiǎn)分值大小，詳細(xì)計(jì)劃并安排分工。③根據(jù)制訂計(jì)劃實(shí)施護(hù)理內(nèi)容，由組內(nèi)護(hù)理人員按照專(zhuān)科各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能恢復(fù)工作，包括在屏風(fēng)遮擋下對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作;飲食、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo);溫濕度適宜，并給予患者心理支持和安慰;對(duì)患者及家屬做健康教育;保證患者及家屬掌握一定防止感染的相關(guān)知識(shí)等。④由護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)價(jià)護(hù)理工作內(nèi)容執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在護(hù)理中存在的紕漏或不足，如排尿異常問(wèn)題、控尿間隔問(wèn)題等，并積極聽(tīng)取患者及家屬反饋及意見(jiàn)，并在下次 FMEA 風(fēng)險(xiǎn)管理組內(nèi)討論中公布，整改方案。⑤根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，反復(fù)整改，循環(huán)往復(fù)，逐步提高護(hù)理中每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，從而提升整個(gè)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

排尿功能。護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后采用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀測(cè)定患者新膀胱容量、尿流率、儲(chǔ)尿期最大膀胱壓力、排尿期最大膀胱壓力;記錄患者尿量，排尿間隔時(shí)間及排尿異常次數(shù)。

心理狀態(tài)。護(hù)理前后，采用 SDS 評(píng)分[7]和 SAS 評(píng)分[7]評(píng)估兩組患者的抑郁和焦慮情緒，均包含20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)為1～4分，總分80分，標(biāo)準(zhǔn)分=總分×1.25，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輸尿管吻合口瘺、傷口感染、腸瘺以及腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ± s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)， P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者的排尿情況比較

護(hù)理后，F(xiàn)MEA 組排尿間隔時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理后排尿功能比較

護(hù)理后，F(xiàn)MEA 組儲(chǔ)尿期最大膀胱壓力小于對(duì)照組，新膀胱容量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)比較

護(hù)理后， FMEA 組患者的 SDS、SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

FMEA 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表4。

3討論

膀胱癌多發(fā)于老年人群，治療難度較大，確診后，患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療切除病灶，以延長(zhǎng)生存時(shí)間。但術(shù)后，患者處于虛弱狀態(tài)，極易產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒，導(dǎo)致大腦代謝膀胱反射建立受到影響，從而影響患者排尿功能恢復(fù)，不利于患者生活質(zhì)量的改善。近年來(lái)，有學(xué)者研究膀胱癌發(fā)病機(jī)制和術(shù)后護(hù)理措施，結(jié)果顯示根治術(shù)后采取有效護(hù)理干預(yù)可加快患者建立大腦與代謝膀胱反射，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)[8]?；?FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理是新型管理模式，在對(duì)膀胱癌根治術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理步驟過(guò)程中，護(hù)理人員能實(shí)時(shí)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足，及時(shí)糾正，最終提升整體護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月 FMEA 組排尿間隔時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組;FMEA 組儲(chǔ)尿期最大膀胱壓力低于對(duì)照組，且新膀胱容量高于對(duì)照組。膀胱具有儲(chǔ)尿和排尿的功能，排除生理性因素，當(dāng)排尿功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡。在膀胱癌根治術(shù)后患者中，排尿間隔時(shí)間可顯示有無(wú)尿頻，膀胱儲(chǔ)尿最大壓可提示膀胱的順應(yīng)性是否良好，膀胱內(nèi)的壓力保持在低滲、低壓狀態(tài)且沒(méi)有不可抑制的收縮，有利于儲(chǔ)尿期的儲(chǔ)尿功能，膀胱容量是評(píng)估膀胱功能一種最簡(jiǎn)單、最有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。有研究顯示，術(shù)后患者受疼痛、情緒及代膀胱適應(yīng)期，影響膀胱功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素增加，因此，配合完整風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施針對(duì)性貫穿整個(gè)康復(fù)過(guò)程的護(hù)理有利于患者盡早恢復(fù)，使膀胱達(dá)到最佳狀態(tài)，從而改善患者生活質(zhì)量[11-12]。與本研究結(jié)果一致，提示基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練可改善患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)，且該護(hù)理管理模式具有一定應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示， FMEA 組患者 SDS、SAS 評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。既往研究[13-15]顯示，改善患者心理狀態(tài)可緩解患者術(shù)后不良情緒，促使患者以良好的精神面貌進(jìn)一步治療，最終獲得更好的治療效果和生命質(zhì)量，且關(guān)于術(shù)后感染的健康教育可明顯降低患者發(fā)生感染的概率。與本研究結(jié)果一致，提示基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，讓患者充分掌握方法要領(lǐng)，可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練可明顯改善膀胱癌術(shù)后患者排尿功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究?jī)H初步探討了基于 FMEA 的風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)膀胱癌術(shù)后患者的影響，尚需進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2021-10-12）