江智恒 梁昌強 王瑞烈

【摘要】目的：探討對多發(fā)傷合并休克采取限制性液體復蘇治療對凝血功能、炎癥因子指標的影響。方法：選取 50例研究對象按隨機數(shù)字表法分成實驗組與對照組各25例。對照組采取常規(guī)液體復蘇，實驗組采取限制性液體復蘇，觀察兩組指標情況。結(jié)果：復蘇3.h 后實驗最乳酸水平低于對照組， pH 值高于對照組（P <0.05）;復蘇3.h 兩組凝血功能凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）與炎癥因子白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）較復蘇前升高，但實驗組各指標低于對照組（P <0.05）;實驗組死亡率、多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率分別為4.00%、0、4.00%，對照組分別為24.00%、16.00%、28.00%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結(jié)論：應(yīng)用限制性液體復蘇方式干預多發(fā)傷合并休克的效果滿意，可有效改善乳酸與 pH 值，減輕對患者凝血功能及炎癥指標的影響。

【關(guān)鍵詞】限制性液體復蘇;多發(fā)傷合并休克;凝血功能;炎癥因子

【中圖分類號】R64【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0053-04

多發(fā)傷屬于常見的一種危急重癥，此類病變因發(fā)生疾病后大出血及大范圍損傷，使得患者極易引發(fā)休克，繼而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭等，嚴重威脅患者生命健康[1]。既往的研究觀點是對于合并休克的多發(fā)傷，需要在其進入醫(yī)院以后，盡早予以輸液，避免休克持續(xù)進展，但是傳統(tǒng)的方式可引起代謝性中毒情況，從而造成整體干預不佳的情況[2]。限制性液體復蘇屬于一種有效的干預方式，應(yīng)用該方式的主要優(yōu)勢在于精準對輸液的速度調(diào)控，不僅能有效止血，對血流動力學指標改善滿意，還可改善組織灌注及調(diào)節(jié)機體微循環(huán)，控制病變，避免休克癥狀持續(xù)進展[3]。本次研究中，選取50例多發(fā)傷合并休克者，分析在對患者的輸液上，通過限制性的液體復蘇對疾病干預效果，現(xiàn)就基本研究過程以及結(jié)果統(tǒng)計如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2020年5月至2021年12月多發(fā)傷伴休克50例隨機分為兩組。實驗組25例中男性16例，女性9例;年齡33～54（45.13±2.03）歲;損傷到就診時間21～145（92.32±8.89）min。對照組25例中男15例，女10例;年齡31～55（44.96±2.01）歲;損傷到就診時間20～146（92.18±9.01）min。兩組患者一般資料等對比差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）入組病例滿足標準《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見》[4]內(nèi)附屬疾病內(nèi)容;（2）具備完整精神狀態(tài)，不存在液體復蘇禁忌情況;（3）征得患者本人及其家屬同意及主動配合。

排除標準：（1）肝臟以及腎臟均是合并疾病或者嚴重損傷情況者;（2）病理組織明確屬于惡性腫瘤與凝血疾病患者;（3）同時伴有精神以及認知功能障礙情況者。

1.2方法

兩組患者均予以常規(guī)干預，包括密切監(jiān)測患者脈搏、血壓及呼吸等各項基礎(chǔ)生命體征，仔細清除呼吸道分泌物，對骨折部位進行止血并進行血常規(guī)指標測定，做血氣分析。觀察患者若是未見反常呼吸可予以胸帶固定，經(jīng)雙腔鼻導管吸氧，控制氧流量在5 L/min，血氧飽和度在92%，鼓勵患者咳嗽。即刻予以氣管插管，呼吸機輔助A/C 模式，設(shè)定潮氣量為450 mL。機械通氣方式，持續(xù)監(jiān)測患者潮氣量與氣道壓，應(yīng)用密閉式吸痰方式，按需進行吸痰。采取胸腔閉式引流者，需要嚴格遵循無菌操作原則，選擇患者右胸腋中線第6肋間置入引流管并且妥善固定好引流管，鼓勵患者咳嗽與深呼吸。休克時做好體位護理，將床頭抬高30°以增加回心血量，促進患者肺擴張及改善重要臟器血供;觀察右上肢以及左下肢末梢血液循環(huán)，及時記錄足背動脈搏動。

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)液體復蘇的方法，具體操作如下。入室后進行常規(guī)護理體檢，選擇18G 靜脈留置針開放補液通道，準備好深靜脈置管物品，協(xié)助醫(yī)生建立監(jiān)測以及補液通道，遵醫(yī)囑補液支持，密切監(jiān)測患者意識、心率、血壓及體溫等生命體征。帶入多巴胺泵10μg/（min·kg），于3 h 內(nèi)輸入1500 mL平衡液，控制血壓在110/65 mmHg，心率在105次/min，尿量在240 mL/h。遵醫(yī)囑輸注800 mL的紅細胞懸浮液與500 mL 的血漿。早期進行足量的液體補充控制患者的收縮壓，維持收縮壓在90 mmHg 以下。實驗組則在以上基礎(chǔ)上，加用限制性液體復蘇干預，進行液體輸注的過程，需要控制在早期進行輸液時候可以調(diào)節(jié)較快的速度，之后則將輸液的速度調(diào)低并且維持。經(jīng)持續(xù)輸液結(jié)果顯示在動脈壓的數(shù)值在50～70 mmHg 提示當前設(shè)定的輸注速度滿足臟器灌流的要求，可以盡早實施手術(shù)的方式，此外兩組均進行液體復蘇干預，應(yīng)用的液體為羥乙基淀粉130/0.1氯化鈉，用量20 g/ kg，方法為靜脈注射。

1.3觀察指標

（1）乳酸、pH 值。復蘇前與復蘇3 h 后，采取評估血清 pH 值與血清乳酸含量， pH 值高、乳酸含量低代表血液酸度低。（2）凝血功能。復蘇前、復蘇3 h后，均是采集患者空腹肘靜脈血液4 mL，經(jīng)離心分離血漿，應(yīng)用全自動血凝分析儀檢測患者凝血功能指標，包括凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（3）炎癥因子。采集復蘇前后空腹血液并離心分離血清等待檢查，通過酶聯(lián)免疫吸附的檢查方式，對相關(guān)炎癥指標測定，具體監(jiān)測指標包括白細胞介素-1β（IL-1β）、 IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

（4）不良事件。統(tǒng)計兩組死亡率、多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）事件發(fā)生情況。 MOF診斷標準為體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸> 20次/min或PaCO2<32 mmHg;白細胞計數(shù)>12.0×109/L 或<4.0×10/L 或幼稚桿狀細胞>0.109。 ARDS 診斷標準為急性起病; PaO2/FiO2<200;后前位胸片提示雙側(cè)肺浸潤影;肺毛細血管楔壓<18 mmHg 或者臨床無左心房高壓證據(jù)。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計學結(jié)果分析。計量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗;計數(shù)資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗。以 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1乳酸、pH值對比

復蘇前患者乳酸與 pH 值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;復蘇3 h后實驗組乳酸水平低于對照組， pH 值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2凝血功能對比

兩組復蘇前的凝血指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;復蘇3 h后患者各項凝血指標均是較復蘇前升高，同時實驗組復蘇3 h后 TT、APTT、PT指標顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3炎癥因子對比

患者在復蘇前的血清炎癥因子指標，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;復蘇3 h后患者各指標均較復蘇前降低，而實驗組復蘇3 h后炎癥指標均是低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4不良事件對比

實驗組死亡率、 MOF發(fā)生率與 ARDS 發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

多發(fā)傷是臨床中常見的損傷疾病，此類患者因為損傷后機體缺乏有效循環(huán)血容量，出現(xiàn)細胞代謝功能障礙，使得組織器官缺乏灌注，從而出現(xiàn)休克情況[5]。對于多發(fā)傷合并休克，主要的方式是及時進行液體復蘇，在短時間內(nèi)恢復有效循環(huán)血容量，避免器官功能衰竭為后續(xù)治療提供有利幫助[6]。既往對多發(fā)傷合并休克患者，強調(diào)在第一時間內(nèi)迅速建立靜脈通路，給予大量液體復蘇，及時建立靜脈通路，可促進循環(huán)血容量的迅速恢復，維持機體正常血壓水平，維持良好組織灌注[7]。常規(guī)方式雖然挽救大量患者生命，但是可進一步加重組織灌注不足，因此選擇更加合適的治療方法至關(guān)重要。

限制性液體復蘇可采取緩慢液體復蘇操作，提供重要器官血液灌注的同時，避免對機體代償造成過度干擾，維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡[8]。本研究結(jié)果顯示，患者治療后乳酸與 pH 值顯著改善，實驗組改善情況優(yōu)于對照組;復蘇3 h后兩組凝血指標與炎癥因子指標較復蘇前升高，實驗組升高幅度較對照組顯著，提示限制性液體復蘇對多發(fā)生合并休克的價值突出，對患者凝血功能及炎癥因子指標影響小。凝血功能與炎癥因子均可用于評估失血性休克，在炎癥因子中， IL-1β、 IL-6、TNF-α都參加機體炎癥病變發(fā)生及發(fā)展過程，對多發(fā)傷伴休克，進入醫(yī)院后就及時進行補液支持，雖可讓患者的休克癥狀盡快緩解，但也會造成以下不良的情況，如引起再灌注損傷以及組織缺血，引起炎癥情況的發(fā)生，造成顯著不適[9-11]。早期迅速的進行體液補充，會使機體體溫水平下降，低溫的狀態(tài)下使得凝血因子升高，從而導致凝血功能異常[12]。對于多發(fā)傷合并休克，迅速予以液體輸入，使得血壓指標升高，組織灌注滿意，但存在活動性出血情況，早期補液對血液起到稀釋作用，血液中血小板計數(shù)與血紅蛋白均會下降，患者在凝血功能上出現(xiàn)障礙情況，并且血氧供應(yīng)障礙可使中毒事件隨之出現(xiàn)[13]。大量予以液體輸入，血管出現(xiàn)收縮反應(yīng)，血壓雖然可恢復然而血栓發(fā)生移位，已經(jīng)停止的出血部位再一次出血，后期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。而應(yīng)用限制性液體復蘇，主要優(yōu)勢是可尋求維持血壓的臨界點，減少出血及預防凝血功能異常，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。限制性液體復蘇方式，可以明顯增加組織灌注及改善凝血功能，抑制炎癥反應(yīng)，減輕機體重要臟器的損傷，避免機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，減少對凝血功能以及炎癥因子指標的影響，促進患者盡早恢復[15]。該治療方式能夠緩慢的稀釋患者血液，使得血液發(fā)生攜氧能力下降、凝血障礙的概率降低，重建正常血液循環(huán)，避免再灌注引起的活性氧異常反應(yīng)，改善免疫功能及臨床預后。但是需要注意的是針對限制性輸液復蘇的多發(fā)傷合并休克患者，如果持續(xù)補液仍舊不能有效控制出血情況，需要盡快確定出血部位并且采取手術(shù)方式控制出血。

綜上所述，針對多發(fā)傷合并休克患者，在臨床治療疾病上，相較于常規(guī)的液體復蘇方法，應(yīng)用限制性液體復蘇的方式，可以取得良好的效果，顯著改善患者血乳酸水平，減輕對患者凝血功能以及炎癥因子指標的影響，促進患者的恢復，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2022-01-31）