鄔藝忠 彭勇 張廣云 江振強(qiáng) 王榮

【摘要】目的：探討針對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）使用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)患者心肺功能的影響。方法：納入符合標(biāo)準(zhǔn)的90例 NSCLC 患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)方法分為兩組。對(duì)照組45例患者應(yīng)用開(kāi)胸肺葉的手術(shù)，觀察組45例患者應(yīng)用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)，術(shù)前與術(shù)后兩組組的處理措施均一致，對(duì)圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄，比較兩組手術(shù)治療情況、心肺功能變化與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，觀察組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前時(shí)刻兩組心功能（左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量）、肺功能（第一秒用力呼氣容積、用力肺活量）無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)后3個(gè)月兩組指標(biāo)均提高，而觀察組各指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3.d 兩組患者外周血 T 淋巴細(xì)胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前時(shí)刻降低，但是觀察組術(shù)后3.d 各項(xiàng)指標(biāo)高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%顯著低于對(duì)照組17.78%（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療 NSCLC 的效果滿意，顯著改善患者心肺功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)細(xì)胞免疫功能影響小，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】電視胸腔鏡肺葉切除術(shù);非小細(xì)胞肺癌;圍術(shù)期指標(biāo);心肺功能;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R734.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）05-0052-03

非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）是最常見(jiàn)的腫瘤，約占所有肺癌的85%[1]。針對(duì)NSCLC 最常用及有效的方法是應(yīng)用手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法是應(yīng)用開(kāi)胸術(shù)進(jìn)行治療，雖然具有比較好的治療效果，但術(shù)后卻極易引起心肺并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)往往不理想，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[2]。隨著微創(chuàng)理念的推廣及人們對(duì)美學(xué)需求的提高，針對(duì)NSCLC 現(xiàn)如今也倡導(dǎo)應(yīng)用微創(chuàng)輔助的治療方式，電視胸腔鏡屬于一種微創(chuàng)輔助器械，具有安全可靠、高效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)，用于診治胸部疾病的價(jià)值顯著[3]。本次研究中應(yīng)用隨機(jī)分組對(duì)照方式，探討采取電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC 對(duì)患者心肺功能指標(biāo)的影響，報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究選取確診 NSCLC 患者作為研究對(duì)象，選取的病例數(shù)為90例，納入研究的時(shí)間為2010年1月至2020年3月。采用隨機(jī)分組方法分為兩組。觀察組患者 45例，男性28例，女性17例;年齡47～72（60.11±2.13）歲;國(guó)際腫瘤分期（tumor node metastasis classification，TNM）為Ⅰ a期17例，Ⅰb期16例，Ⅱ a期12例。對(duì)照組45例，男30例，女15例;年齡45～72（60.21±2.15）歲;TNM分期為Ⅰ a期16例，Ⅰb期16例，Ⅱ a期13例。兩組患者性別及年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀分析并且結(jié)合穿刺取病理組織進(jìn)行檢查，明確患者屬于 NSCLC，同時(shí)患者的 TNM分期在Ⅰ～Ⅱ期[4];（2）系統(tǒng)檢查均證實(shí)患者具備手術(shù)治療的條件，病例資料完整;（3）研究征得本人以及家屬同意，患者配合度好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確檢查患者在心臟與肝臟等的臟器出現(xiàn)損傷及壞死情況的患者;（2）除了研究所患腫瘤病變，入院同時(shí)檢查還有其他的病變患者;（3）對(duì)手術(shù)治療有禁忌以及精神類疾病者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者實(shí)施手術(shù)前均是進(jìn)行全身檢查，明確患者無(wú)手術(shù)禁忌。經(jīng)影像檢查方式明確病灶部位，確定腫瘤擴(kuò)散情況;術(shù)前指導(dǎo)患者合理飲食并且注意休息，術(shù)前禁食禁飲8h，在術(shù)前2 h可給予患者補(bǔ)充5%葡萄糖溶液。

1.2.2手術(shù)操作

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)開(kāi)胸肺葉術(shù)，方法如下。實(shí)施氣管插管全麻，取患者健側(cè)臥位，雙腔插氣管并對(duì)健側(cè)肺實(shí)施通氣支持。選擇胸后外側(cè)做一手術(shù)切口，做肺葉切除，對(duì)肺內(nèi)、肺門、縱膈淋巴結(jié)做系統(tǒng)的清掃，觀察清掃完全自胸腔內(nèi)注射無(wú)菌生理鹽水，做肺試漏同時(shí)經(jīng)胸腔留置引流管，閉合胸腔做逐層縫合處理。

觀察組則實(shí)施電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)，方法如下：行全麻及調(diào)節(jié)健側(cè)臥位，雙腔插氣管并對(duì)健側(cè)肺實(shí)施通氣支持。選擇第7肋間腋前線，做2～3 cm 切口為觀察孔，第3肋間腋前線做4 cm 切口為主操作孔，第8/9 肋間腋后線做2 cm切口作為副操作孔。以不牽拉肋骨、置入開(kāi)胸器為基本原則，醫(yī)師在胸腔鏡輔助下做單向肺葉切除處理，借助直線切割閉合器對(duì)血管、肺裂、支氣管進(jìn)行處理，做常規(guī)縱膈淋巴結(jié)的清掃。

1.2.3術(shù)后處理

兩組患者在術(shù)后均是予以徹底止血并且置入引流管，為患者應(yīng)用合理抗生素抗感染。在術(shù)后1周可進(jìn)行化療，對(duì)患者進(jìn)行為期3～4周輔助化療治療的干預(yù)，在患者采取化療治療的過(guò)程則是需要患者飲食上合理，主要是以清淡并且容易消化為主，多吃蛋白質(zhì)以及維生素豐富食物，少吃辛辣油炸食物，食物調(diào)味也盡量簡(jiǎn)單;化療期間還需提前告知患者一些并發(fā)癥，比如食欲下降，掉發(fā)等，告知患者屬于正?，F(xiàn)象，做好心理準(zhǔn)備，避免患者因?yàn)檫^(guò)于擔(dān)憂;術(shù)后患者也需要遵醫(yī)囑積極的使用一些藥物輔助病癥的緩解，切記出現(xiàn)隨意更改用藥的情況?？稍谧约旱哪褪芊秶伦鲆恍┻\(yùn)動(dòng)以提高體質(zhì)及改善免疫功能。

1.3觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。（2）心肺功能。應(yīng)用肺功能儀檢測(cè)患者第一秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC），評(píng)價(jià)肺功能;應(yīng)用心臟彩超檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV），評(píng)價(jià)患者心功能。（3）細(xì)胞免疫功能。術(shù)前與術(shù)后3d時(shí)刻可以進(jìn)行靜脈血液的采集，將采集到的血液置入到離心機(jī)中采取每分鐘3000轉(zhuǎn)的速度離心，獲得的血清置入到冰箱中冷藏即可送檢，若是不能及時(shí)送檢在低溫下保存，12 h內(nèi)完成檢測(cè)，若是超過(guò)存放時(shí)間需要重新采集血液進(jìn)行檢測(cè)。采取流式細(xì)胞儀對(duì)患者外周血 t淋巴細(xì)胞水平測(cè)定，檢測(cè)的主要指標(biāo)是 CD4+、CD8+，同時(shí)計(jì)算 CD4+/CD8+指標(biāo)水平，檢測(cè)所用到的方法按照的是試劑盒說(shuō)明書的步驟，規(guī)范檢測(cè)保證測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確性。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析。計(jì)量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2心肺功能對(duì)比

治療前兩組心肺功能無(wú)顯著差異（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月兩組 LVEF、SV、FEV1、FVC 均提高，且觀察組各指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。?? 2.3細(xì)胞免疫功能對(duì)比兩組患者在術(shù)前時(shí)刻的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而術(shù)后3 d兩組 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前時(shí)刻降低，且觀察組術(shù)后3d 各指標(biāo)顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后兩組均有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生3例肺部感染、3例心律失常及2例胸腔出血，總發(fā)生率17.78%（8/45）;觀察組發(fā)生1例心律失常、1例胸腔出血，總發(fā)生率4.44%（2/45）。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.050，P=0.044）。

3? 討論

NSCLC 是肺癌的典型類型，在現(xiàn)階段有越來(lái)越高發(fā)病機(jī)率，影響人們生活質(zhì)量的同時(shí)也威脅者患者生命健康。對(duì)于NSCLC 患者，病早期檢出疾病的可逆性較高，而若是檢出疾病處在中期或者是晚期的階段，手術(shù)治療的機(jī)會(huì)已經(jīng)微乎其微，因此對(duì)疾病的早期檢出也受到臨床中廣泛關(guān)注。最近幾年，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人們健康觀念的改變，也使得癌癥疾病早期檢出率提高，這樣使得行手術(shù)治療NSCLC 成為可能[5]。對(duì)NSCLC的手術(shù)治療上，應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式是傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)，這一手術(shù)方式可以在直視狀態(tài)下切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)，取得較為滿意的效果[6]。然而開(kāi)胸手術(shù)卻存在較大創(chuàng)傷，使患者在術(shù)后極易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，且開(kāi)胸術(shù)也容易產(chǎn)生較大應(yīng)激反應(yīng)，雖然可改善心肺功能，但是改善效果往往不佳，極易影響患者預(yù)后。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高及微創(chuàng)理念的推廣，使得各種微創(chuàng)輔助器械也被廣泛應(yīng)用到實(shí)際的手術(shù)治療中。電視胸腔鏡技術(shù)是利用現(xiàn)代電視攝影技術(shù)、高科技器械設(shè)備的先進(jìn)診療技術(shù)，目前這一方式已經(jīng)覆蓋胸外科所有領(lǐng)域[7]。本次研究中，探討了電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)用于治療NSCLC 的價(jià)值，結(jié)果顯示，在圍術(shù)期指標(biāo)情況上，觀察組術(shù)中出血量明顯比對(duì)照組少，術(shù)后引流管留置及住院時(shí)間比對(duì)照組短，表明電視胸腔鏡輔助治療NSCLC有創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì);術(shù)后3個(gè)月各組心肺功能指標(biāo)較術(shù)前時(shí)刻提高，觀察組高于對(duì)照組;觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)可改善患者心肺功能及預(yù)后。分析原因主要是采取手術(shù)回歸NSCLC 患者心肺功能造成影響，主要是在患者手術(shù)期間需要調(diào)整患者的體位，通過(guò)調(diào)整體位以適應(yīng)主刀醫(yī)生的需求，但是采取體位可影響患者心肺功能。對(duì)于NSCLC研究采取健側(cè)臥位，在這一臥位下患者中心靜脈壓及心輸出量增加，引起壓力感受器反射，使得全身血管擴(kuò)張及心律降低。同時(shí)健側(cè)臥位下有部分傾斜情況，患者心輸出量出現(xiàn)變化，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)使得下肢靜脈血液回流術(shù)受影響，引起心肺功能的變化。而相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，應(yīng)用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC 可以減輕對(duì)患者心肺功能的影響，具體是電視胸腔鏡手術(shù)方式的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。（1）電視胸腔鏡輔助下的手術(shù)方式作出比開(kāi)胸術(shù)更小切口，這樣可減少手術(shù)創(chuàng)傷[8]。（2）電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)，醫(yī)師在手術(shù)操作上，在屏幕監(jiān)視下利用特殊手術(shù)器械完成手術(shù)，經(jīng)胸腔鏡可放大病灶組織，并且視野內(nèi)也能呈現(xiàn)出高清圖像，這樣使得手術(shù)方式適用于肺功能差及手術(shù)耐受差的患者[9]。（3）電視胸腔鏡輔助的手術(shù)方式，避免引起胸壁肌肉的廣泛損傷，避免對(duì)胸廓造成影響，改善心肺功能。

機(jī)體細(xì)胞免疫功能可以維持機(jī)體在良好狀態(tài)，為機(jī)體抵御各種各樣的疾病典型有利基礎(chǔ)、因此T淋巴細(xì)胞水平高低可直接反映機(jī)體細(xì)胞功能強(qiáng)弱[10]。其中 CD4+/CD8+是反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的關(guān)鍵指標(biāo)，表現(xiàn)為 CD4+/CD8+水平越高機(jī)體免疫應(yīng)答能力越強(qiáng)，反之 CD4+/CD8+越低機(jī)體免疫功能就越弱[11]。而手術(shù)作為一種應(yīng)激源，手術(shù)引起的創(chuàng)傷會(huì)對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫功能產(chǎn)生明顯抑制作用[12]。本次研究結(jié)果顯示，同術(shù)前時(shí)刻進(jìn)行比較，兩組患者術(shù)后3d在外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前時(shí)刻降低，且觀察組術(shù)后3d 指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組。以上結(jié)果表明，手術(shù)創(chuàng)傷可對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答起到一定抑制作用，但是相較開(kāi)腹手術(shù)方式，采取電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，可更好的保護(hù)患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，針對(duì) NSCLC 患者應(yīng)用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)治療方式，可取得滿意的治療效果，手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快，明顯改善患者心肺功能，同時(shí)手術(shù)對(duì)患者細(xì)胞免疫功能影響小，術(shù)后患者雖然發(fā)生并發(fā)癥但是也比較低，總體而言治療方式具有安全可靠的特點(diǎn)。

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（收稿日期：2021-08-24）