姜憲英

【摘要】目的：觀察急性閉角型青光眼患者高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效。方法：從2018年3月至2021年6月在本院門(mén)診、住院及行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)時(shí)接收的急性閉角型青光眼患者中抽選40例作為研究對(duì)象，該40名患者于本院或外院接受高眼壓狀態(tài)下小梁切除術(shù)治療，術(shù)后于本院接受隨訪眼壓及觀察術(shù)后濾過(guò)泡情況，統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、眼壓改變情況以及濾過(guò)泡等級(jí)。結(jié)果：隨訪期間，患者均未發(fā)生相關(guān)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且患者出院時(shí)眼壓、末次隨訪眼壓均明顯低于入院時(shí)眼壓（P<0.05）;術(shù)后功能性濾過(guò)泡占比為87.50%。結(jié)論：高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)應(yīng)用于急性閉角型青光眼患者的臨床治療中的遠(yuǎn)期療效可觀，具有進(jìn)一步推廣應(yīng)用于臨床中的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】小梁切除術(shù);急性閉角型青光眼;高眼壓狀態(tài);遠(yuǎn)期療效

【中圖分類號(hào)】R775【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）05-0069-03

原發(fā)性閉角型青光眼是我國(guó)最常見(jiàn)的青光眼類型。該類型青光眼患者的眼球有著特征性的解剖結(jié)構(gòu)，即前房較淺，角膜相對(duì)較小，晶狀體相對(duì)較大較厚，房角入口狹窄，眼球眼軸較短。急性閉角型青光眼臨床上分為四個(gè)階段，即臨床前期、發(fā)作期、間歇緩解期及慢性進(jìn)展期。急性閉角型青光眼為臨床中發(fā)病率極高的青光眼，眼壓急劇提高、眼前段組織發(fā)生病理改變等均為該疾病的主要特征[1]。視力急劇降低、眼紅、眼脹、眼痛、嘔吐及頭痛等均為急性閉角型青光眼高眼壓狀態(tài)的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者接受縮瞳劑（毛果蕓香堿）、碳酸酐酶抑制劑、β受體阻滯劑等多種降眼壓藥物治療以后，高眼壓癥狀可明顯改善，但是臨床中仍有部分患者經(jīng)降眼壓治療以后，眼壓控制效果欠佳，眼紅、眼痛、惡心、嘔吐甚至頭痛等臨床癥狀不能改善，且存在前房角粘連關(guān)閉情況，為避免持續(xù)高眼壓狀態(tài)損害視神經(jīng)，挽救患者的視功能水平，減輕患者的身心痛苦感，需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療[2]。在對(duì)急性閉角型青光眼的治療上，臨床前期主張及時(shí)做周邊虹膜切除術(shù)或激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)解除瞳孔阻滯。急性發(fā)作期挽救視功能及保護(hù)房角功能是治療的2個(gè)主要目的，首先是降低眼壓，常用20%甘露醇溶液快速靜滴。急性閉角型青光眼的小發(fā)作一般能較快控制，常使用縮瞳劑，碳酸酐酶抑制劑等多種降眼壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。如眼壓不升高，房角大部分或完全開(kāi)放，則說(shuō)明具備眼內(nèi)引流條件，可做周邊虹膜切除術(shù)[3]。另一方面，如眼壓再度回升，則表示房角的房水引流功能明顯受損，只能選擇青光眼眼外引流手術(shù)治療。采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼患者，可有效改善其眼壓，降低房角粘連閉合度和并發(fā)癥發(fā)生率、改善前房深度，促進(jìn)視力恢復(fù)[4]。急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者通過(guò)聯(lián)合手術(shù)方法治療，效果顯著，能夠有效改善患者癥狀表現(xiàn)，提高視力，降低眼壓，且安全性高[5-6]。小梁切除術(shù)為臨床治療急性閉角型青光眼患者高眼壓的經(jīng)典手術(shù)方式，但是受高眼壓狀態(tài)的影響，患者眼部存在劇烈炎癥反應(yīng)，提升手術(shù)難度，且可對(duì)術(shù)后濾過(guò)泡成功率、降壓效果等產(chǎn)生影響[7]。

本研究主要分析小梁切除術(shù)應(yīng)用于急性閉角型青光眼高眼壓狀態(tài)的遠(yuǎn)期療效，特抽選在本院門(mén)診、住院及行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)時(shí)接收的急性閉角型青光眼患者40例作為研究對(duì)象并展開(kāi)分析，具體內(nèi)容整理如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本次研究中的觀察對(duì)象均選自2018年3月至2021年6月本院門(mén)診、住院及行24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)時(shí)接收的急性閉角型青光眼患者，所有患者均接受高眼壓狀態(tài)下小梁切除術(shù)治療，術(shù)后于本院接受觀察及隨訪眼壓及濾過(guò)泡變化情況，其中部分患者曾于本院監(jiān)測(cè)24小時(shí)眼壓變化。本次研究共選取急性閉角型青光眼高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)后的隨訪患者共40例。根據(jù) 40例者的性別、年齡、住院時(shí)間，小梁切除術(shù)術(shù)前眼壓、出院時(shí)眼壓及末次隨訪眼壓等進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。40例患者中，男性4例（4眼），女性36例（36眼）;年齡45～77（61.97±6.22）歲;住院時(shí)間5～16（8.06±2.29）天。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為急性閉角型青光眼的患者;凝血功能、精神狀態(tài)正常的患者;于外院或本院高眼壓狀態(tài)下接受小梁切除手術(shù)治療的急性閉角型青光眼患者;臨床病歷資料完整的患者;不存在其他視網(wǎng)膜疾病患者，能夠配合隨訪患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身疾病、顱腦疾病的患者;存在眼部外傷史的患者;各種原因引起的繼發(fā)性眼壓升高患者;不能配合行非接觸型眼壓計(jì)檢查的患者，合并其他眼病，可對(duì)視神經(jīng)和視網(wǎng)膜產(chǎn)生影響的患者;中途失訪的患者;屈光度在±6.0 D 以上，散光度在±3.0 D以上的患者。

1.2方法

本研究中40例急性閉角型青光眼患者術(shù)眼均在高眼壓狀態(tài)下接受小梁切除術(shù)治療，術(shù)前給予濃度為20%的250 mL甘露醇經(jīng)靜脈滴注，并且患者術(shù)前使用毛果蕓香堿等多種降眼壓藥物聯(lián)合降眼壓治療后，眼壓控制困難;術(shù)前給予甘露醇靜滴，前后分別監(jiān)測(cè)眼壓情況。應(yīng)用濃度為0.75%的布比卡因、濃度為2%的利多卡因混合液實(shí)施眼球周及球后麻醉工作。對(duì)眼球開(kāi)展為時(shí)10min 的間斷按壓處理，將術(shù)眼眼壓降低。取生理鹽水和聚維酮碘開(kāi)展結(jié)膜囊沖洗工作，取縫線對(duì)上直肌、內(nèi)直肌及下直肌實(shí)施牽引操作，做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，完成淺層鞏膜止血工作以后，作出4 mm ×4 mm 的梯形板層鞏膜瓣（正上方約一半鞏膜厚度）。利用剃須刀片或斧頭刀實(shí)施分離操作（直至角膜緣內(nèi)1 mm 位置）。取0.2 mg/mL 絲裂霉素面片放置于鞏膜瓣和結(jié)膜瓣之下，留置4 min左右，然后取250 mL平衡液反復(fù)沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜瓣以下及角膜。前房穿刺點(diǎn)為十點(diǎn)位置透明角膜緣部位，實(shí)施2～3次穿刺，將房水放出或者降低眼壓的作用。利用穿刺刀將鞏膜瓣下2 mm ×2 mm 的小梁組織切除。將相應(yīng)部位基底較寬虹膜根部組織切除，利用棉簽其輕壓切口部位，后房位置漏出房水為最佳。10-0縫線縫合鞏膜瓣4針，經(jīng)前房穿刺口注入生理鹽水或粘彈劑，促使前房成形恢復(fù)，檢查鞏膜瓣是否有滲漏情況，針對(duì)瓣緣滲漏無(wú)法維持前房者，需要在滲漏部位實(shí)施縫合操作（縫合1～2針即可），以獲得水密的目的。8-0縫線分層連續(xù)縫合結(jié)膜瓣。再次觀察前房及濾過(guò)泡情況，見(jiàn)前房及濾過(guò)泡形態(tài)良好，取妥布霉素地塞米松眼膏和阿托品眼用凝膠涂抹于結(jié)膜囊部位，術(shù)閉包扎術(shù)眼并結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后給予所有患者以妥布霉素地塞米松眼液滴術(shù)眼，每2小時(shí)1次，連續(xù)應(yīng)用3天以后逐漸減量，調(diào)整用量改為每日4次滴術(shù)眼，夜間準(zhǔn)備入睡前使用一次妥布霉素地塞米松眼膏滴術(shù)眼。每天使用復(fù)方托吡卡胺或托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼（每日3次），連用30天左右;每天靜滴40 mg甲強(qiáng)龍，術(shù)后連用3天后停用;結(jié)合患者的前房和眼壓變化情況以及濾過(guò)泡形成情況等決定是否開(kāi)展眼球按摩管理，依據(jù)恢復(fù)情況將鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線拆除或采用眼前節(jié)激光斷線。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)上述40例高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)的急性閉角型青光眼患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，為患者開(kāi)展隨訪，記錄惡性青光眼、前房積血、脈絡(luò)膜脫離以及葡萄膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

記錄并分析本文40例高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)的急性閉角型青光眼患者的眼壓變化情況，分別記錄患者小梁切除術(shù)術(shù)前眼壓、出院時(shí)眼壓以及末次隨訪時(shí)的眼壓水平。

統(tǒng)計(jì)其濾過(guò)泡等級(jí)改變情況，依據(jù)Kroufeld分型法進(jìn)行分級(jí)，將該40例高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)的急性閉角型青光眼患者的術(shù)后濾過(guò)泡情況進(jìn)行分級(jí)，微小囊狀型濾過(guò)泡為Ⅰ型;扁平彌散型濾過(guò)泡為Ⅱ型;缺如型無(wú)濾過(guò)泡或者球結(jié)膜充血瘢痕化濾過(guò)泡為Ⅲ型;包囊性濾過(guò)泡為Ⅳ型。其中I型與Ⅱ型為功能性濾過(guò)泡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。（±s）表示計(jì)量資料，用 t 檢驗(yàn);[ n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)。當(dāng) P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.140例患者隨訪情況

40例患者在隨訪期間均未發(fā)生前房積血、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離和葡萄膜炎等并發(fā)癥。

40例患者出院時(shí)眼壓[（12.45±2.13）mmHg 比（45.99±5.39）mmHg]、末次隨訪眼壓[（13.02±2.01）mmHg 比（45.99±5.39）mmHg]和入院時(shí)眼壓相比均明顯降低（P<0.001）;出院時(shí)眼壓和末次隨訪眼壓相比，差異不明顯（P=0.786）。

2.2術(shù)后患者濾過(guò)泡瘢痕化情況

術(shù)后部分患者有濾過(guò)泡瘢痕化情況出現(xiàn)，導(dǎo)致濾過(guò)泡功能喪失，本研究40例患者中末次隨訪時(shí)I 級(jí)濾過(guò)泡患者占31例;Ⅱ級(jí)濾過(guò)泡患者占4例;Ⅲ 級(jí)濾過(guò)泡患者占5例;占比分別為77.50%、10.00%、12.50%;功能性濾過(guò)泡為35例，占比為87.50%。

3 討論

急性閉角型青光眼為中老年女性患者中較為常見(jiàn)的眼部疾病之一，該疾病的發(fā)生同原本狹窄的前房角突然關(guān)閉，影響房水排出，導(dǎo)致眼壓急劇上升等因素有密切關(guān)聯(lián)[8]。目前臨床主要應(yīng)用全身治療（20%的甘露醇靜脈輸入、尼莫克司口服）、局部降眼壓治療（縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、α受體激動(dòng)劑等）、激光虹膜周邊切除術(shù)等方式治療急性閉角型青光眼，雖然可以改善急性閉角型青光眼患者發(fā)病時(shí)的相關(guān)癥狀，但是仍有部分患者接受上述治療以后仍存在眼壓控制效果欠佳的情況[9]。若眼壓長(zhǎng)時(shí)間維持較高的狀態(tài)，可能損傷視神經(jīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，對(duì)視功能以及視覺(jué)質(zhì)量等產(chǎn)生不良影響。然而針對(duì)急性閉角型青光眼高眼壓狀態(tài)者是否可開(kāi)展小梁切除術(shù)一直為臨床中的爭(zhēng)議問(wèn)題[10]。

本次研究結(jié)果表明，40例急性閉角型青光眼患者于高眼壓狀態(tài)下于外院或本院接受小梁切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后眼壓明顯下降，經(jīng)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后降眼壓效果理想，多數(shù)患者的患眼有功能性濾過(guò)泡存在，并且眼壓較術(shù)前明顯下降，患者視神經(jīng)得到有效保護(hù)。該研究很明確的體現(xiàn)出小梁切除術(shù)對(duì)急性閉角性青光眼（急性發(fā)作期高眼壓狀態(tài)）患者具有非常理想的眼壓控制效果。

因急性閉角型青光眼患者通常有較為嚴(yán)重的眼部炎癥反應(yīng)，在眼壓控制效果欠佳的狀態(tài)下實(shí)施小梁切除術(shù)，可加大術(shù)中眼內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，增大濾過(guò)泡瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)及葡萄膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響手術(shù)療效[11]。為此，臨床醫(yī)務(wù)人員通常在患者的眼壓控制效果較為理想的狀態(tài)下開(kāi)展手術(shù)治療，術(shù)前可給予甘露醇及多種降眼壓眼藥物聯(lián)合使用將眼壓降至手術(shù)相對(duì)安全的范圍內(nèi)。隨著臨床研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)眼壓水平、高眼壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間對(duì)于視功能產(chǎn)生的影響極大，且有臨床研究表明，患者高眼壓狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度越薄，視野指數(shù)越差[12]。為保存急性閉角型青光眼患者的視功能，及時(shí)實(shí)施科學(xué)合理的治療將眼壓降至正常范圍內(nèi)具有重要意義。于高眼壓狀態(tài)下開(kāi)展小梁切除術(shù)即為通過(guò)術(shù)前降眼壓治療、糖皮質(zhì)激素抗炎治療，手術(shù)過(guò)程中止血操作以及麻醉等，獲得緩慢降眼壓的作用，手術(shù)后加強(qiáng)抗炎管理力度的同時(shí)，對(duì)縫線進(jìn)行拆除或眼前節(jié)激光斷線，甚至通過(guò)完成眼球按摩治療等，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中40例急性閉角型青光眼患者隨訪期間均未出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，高眼壓狀態(tài)下開(kāi)展小梁切除術(shù)的急性閉角型青光眼患者出院時(shí)眼壓、末次隨訪時(shí)眼壓均顯著低于入院時(shí)眼壓，但是末次隨訪時(shí)患者的眼壓相比較于出院前有所提高，但數(shù)據(jù)間無(wú)顯著差異（P>0.05），說(shuō)明急性閉角型青光眼患者高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行小梁切除術(shù)可以明顯改善急性閉角型青光眼患者的高眼壓癥狀，緩解甚至解除患者眼紅、眼痛及頭痛等不適。小梁切除術(shù)在高眼壓狀態(tài)的急性閉角型青光眼患者中的實(shí)施具有重大的臨床意義。本次研究的40例急性閉角型青光眼患者中，術(shù)后門(mén)診隨訪時(shí)具有功能性濾過(guò)泡表現(xiàn)的占比為87.50%，該研究提示，為提升手術(shù)效果以及改善急性閉角型青光眼患者的預(yù)后，還需盡早為高眼壓狀態(tài)下的急性閉角型青光眼患者實(shí)施小梁切除術(shù)治療。

總而言之，急性閉角型青光眼患者高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效非?？捎^，對(duì)于縮瞳劑、β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑及碳酸酐酶抑制劑等多種降眼壓藥物聯(lián)合使用的保守治療以后眼壓控制效果欠佳的急性閉角型青光眼患者具有重大意義。高眼壓狀態(tài)的急性閉角型青光眼患者可以通過(guò)及時(shí)實(shí)施小梁切除手術(shù)干預(yù)，進(jìn)而保存現(xiàn)有的視功能。但同時(shí)也需要注意及時(shí)做好及完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，且手術(shù)盡量由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生開(kāi)展，從而減少惡性青光眼及暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)觀察、隨訪力度，密切關(guān)注患者眼壓、濾過(guò)泡及視神經(jīng)等變化。小梁切除術(shù)作為經(jīng)典的青光眼外路手術(shù)有著不可取代的臨床意義，有著非常重要的社會(huì)價(jià)值，希望更多的眼科臨床醫(yī)生能夠熟知并掌握這一門(mén)技術(shù)。

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（收稿日期：2021-11-06）