雷海桃 田雪梅 金芳全

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程遷延難愈，虛實(shí)夾雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)為正虛為本、外邪為標(biāo)，且多從脾腎論治。治傷寒逐風(fēng)方是《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》所載方藥，具有溫經(jīng)祛寒、逐風(fēng)除濕、活血止痛、補(bǔ)腎健骨之功?；谡撔皩?shí)理論探討治傷寒逐風(fēng)方加減治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并結(jié)合臨床案例，以期為治傷寒逐風(fēng)方及其《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》所載治痹方藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供用藥思路。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;正虛邪實(shí);治傷寒逐風(fēng)方;《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》;寒濕痹阻型

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的好發(fā)年齡為40～60歲，且女性多于男性，病情纏綿難愈。西醫(yī)學(xué)對(duì)RA的治療目前以藥物為主，但均有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用古方加減辨證施治，不僅能夠取得較好療效，且不良反應(yīng)小，安全性高，因此，本文結(jié)合正虛邪實(shí)理論探討《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》治傷寒逐風(fēng)方加減治療寒濕痹阻型RA的組方用藥，以期為臨床進(jìn)一步應(yīng)用此方治療寒濕痹阻型RA提供遣方思路。

1 基于正虛邪實(shí)探討寒濕痹阻型RA的發(fā)病機(jī)制

臨床上，RA以四肢小關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛，日久關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)RA特有臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，其病因復(fù)雜多端，但一般認(rèn)為肝腎不足、寒濕痹阻為病之本，在此基礎(chǔ)上可見脾胃虛弱、氣血不足、瘀血阻絡(luò)或痰瘀痹阻?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！敝赋霰圆〉陌l(fā)病機(jī)制為平素體虛，寒濕之邪入侵，機(jī)體不能抗邪而誘發(fā)痹病[1]。

1.1 正氣虧虛是寒濕痹阻型RA形成的稟賦特質(zhì) 《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄鹅`樞·百病始生》載：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”兩者皆強(qiáng)調(diào)正氣是決定發(fā)病的關(guān)鍵因素，正氣不足必然招致邪氣侵襲機(jī)體。《濟(jì)生方·五痹論治》亦云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝赋鯮A發(fā)病內(nèi)因正氣虛衰，外因感受寒濕熱邪，引起氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯而致病，即“邪之所湊，其氣必虛”。

臟腑虛損相互影響導(dǎo)致痹病發(fā)生。脾胃為后天之本，肝腎為先天之本;脾胃運(yùn)化腐熟水谷，須籍肝腎之陽氣以溫煦，始能健旺;肝藏血，腎藏精，賴脾胃運(yùn)化的水谷精微之滋生，方能旺盛;先天生后天，后天養(yǎng)先天，是人體生命活動(dòng)的根本。但因年齡增長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，臟腑功能衰退，再加之感受寒濕，飲食失節(jié)等因素，脾胃運(yùn)化失司，后天無法滋養(yǎng)先天，最終使肝腎脾胃俱虛。因此，《素問·痹論篇》云：“痹病，五臟虧虛為之大因?！闭f明體虛腠理空疏，營(yíng)衛(wèi)不固，為感邪創(chuàng)造了條件，正氣不足，無力祛邪外出，病邪稽留而病勢(shì)纏綿難愈。

氣血虧虛、體質(zhì)虛弱致皮肉不堅(jiān)而病痹?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄把獨(dú)饨陨?，感與寒濕，則善痹骨痛。”指出機(jī)體氣血不足，則內(nèi)不能濡養(yǎng)筋脈關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，外不能抗病御邪易發(fā)RA。此外，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》說：“味酸則傷導(dǎo)致痹病。筋，筋傷則緩，名曰泄，咸則傷骨……三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦……假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也?！北砻黠嬍硟?nèi)傷脾、胃、心、肝、腎致病，導(dǎo)致氣血耗損，再加上久病食欲減退、飲食不佳，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，造成氣血生化乏源，致使筋傷骨萎、榮衛(wèi)不通、三焦無所御，筋脈骨髓失于濡養(yǎng)進(jìn)而發(fā)為RA。

陰陽失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和可致痹病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“陽者衛(wèi)外而為固”“陽密乃固”等論述強(qiáng)調(diào)機(jī)體勞倦內(nèi)傷、久病臥床損及陽氣，導(dǎo)致陽氣不足、陽不制陰;腎主骨生髓，腎陽為陽之本，腎陽不足必致衛(wèi)陽虧虛，腠理不固，營(yíng)衛(wèi)氣血失和，則易招致六淫之邪內(nèi)侵。誠(chéng)如《素問·痹論篇》有云：“營(yíng)衛(wèi)之氣，亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕其合，故不為痹。”故機(jī)體營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂，則外邪才有機(jī)會(huì)入侵機(jī)體而發(fā)為RA。

1.2 外邪阻滯是寒濕痹阻型RA形成的影響因素 《素問·痹論篇》有言：“所為痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！北圆‰s癥，以酸楚疼痛、麻木不仁伴有晨僵者，主要責(zé)之于風(fēng)寒濕之邪阻塞經(jīng)絡(luò)。寒乃節(jié)候不調(diào)、疾風(fēng)豪雨、冰雪嚴(yán)寒所傷，或口貪生冷之物;濕從坐臥久陰卑濕之地，或身驟臨風(fēng)雨潮氣所侵;兩者均為陰邪，易傷陽氣。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，寒性凝滯收引，濕性重著黏滯，邪氣阻遏氣機(jī)，不得宣行，導(dǎo)致氣血凝滯，運(yùn)行不暢，久而成痹。故風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，停滯于肌肉筋膜、骨骼關(guān)節(jié)，加之寒邪收澀凝結(jié)，致關(guān)節(jié)重著、冷痛、屈伸受限[2]。寒濕致痹在《素問·六元正紀(jì)大論篇》中已有所略述，曰：“寒濕之氣，持于氣交，民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收。”可見寒濕交雜，纏綿難愈是筋骨損害、誘發(fā)RA的重要病因。此外，脾虛生內(nèi)濕，濕聚成痰，血虛成瘀，痰瘀互結(jié)，致關(guān)節(jié)變形，疼痛難耐，正所謂“濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，膠著難解”。

歷代醫(yī)家通過臨床觀察逐漸認(rèn)識(shí)到非獨(dú)風(fēng)、寒、濕三邪能致痹。金·張子和在《儒門事親》中說：“痹病以濕熱為源，寒濕為兼，三氣合而為痹?！笔状螌ⅰ皾駸帷眴为?dú)作為痹病發(fā)病因素提出。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》中指出：“從來痹證，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治，召恙不同，由于暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)。”可見風(fēng)寒濕邪郁而化熱，濕性重著黏滯與熱膠結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，每發(fā)為痹。暑多升散，易耗氣傷精，燥性干澀，易傷津液，津液不足使其骨髓無以充養(yǎng)，肌肉關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)四肢麻木，筋脈攣急，運(yùn)動(dòng)障礙等痹病證候。故六淫外邪相互夾雜變化，痹阻經(jīng)脈，是RA形成的重要因素。

2 治傷寒逐風(fēng)方分析

治傷寒逐風(fēng)方[3]是《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》所載方藥：“治傷寒逐風(fēng)方：付子三分，蜀椒三分，澤瀉五分，烏喙三分，細(xì)辛五分，術(shù)五分。凡五物皆冶合，方寸匕酒飲，日三飲?！?/p>

治傷寒逐風(fēng)方所用方藥重在溫經(jīng)祛寒，逐風(fēng)除濕，立足于非大熱不能祛大寒，陽光溫煦，陰霾自消之意。治傷寒逐風(fēng)方藥物組成有制附子、制川烏、川椒、細(xì)辛、白術(shù)、澤瀉等。方中制附子歸心、腎、脾經(jīng)，大辛大熱，其性善走，能行十二經(jīng)，血行諸癥皆消，且制附子溫心陽以主血脈，補(bǔ)脾陽以統(tǒng)血脈，暖肝陽以疏通經(jīng)脈，血活瘀去則痹證盡消;制川烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛;兩者共為君藥。細(xì)辛、川椒均為辛溫之品，細(xì)辛解表散寒、祛風(fēng)止痛，《本草匯言》又有“細(xì)辛佐附子能散諸疾之冷”之說;《本草綱目》認(rèn)為川椒辛熱，溫中止痛、祛邪逐寒，溫而不猛，為純陽之品，除濕治風(fēng)寒濕痹效佳;兩者合之，功在溫經(jīng)祛寒、逐風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，合用以散久蘊(yùn)之寒濕，通久瘀之阻滯，共為臣藥[4-5]。白術(shù)性味苦、甘、溫，歸脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)益脾胃，燥濕和中，振奮衛(wèi)陽，防諸大熱辛燥之品傷脾，同時(shí)預(yù)防和祛除體內(nèi)濕邪之功。張?jiān)赜小案阶右园仔g(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥”之贊[6];反佐少量咸寒滲利之澤瀉利水滲濕，生于水而上升，即可啟水陰之氣上滋中土也，也能啟水氣上行而復(fù)下，其痹即從水氣而化矣。本方在祛寒除濕的基礎(chǔ)上，反佐以咸寒之品，其意有三：①防止甘溫辛熱之品耗傷氣血、損津劫液;②熱藥佐以咸寒，從陰引陽，消除格拒;③走水府而開閉癃，以瀉土濕也。諸藥合用，共奏溫經(jīng)祛寒、逐風(fēng)除濕、活血止痛、補(bǔ)腎健骨之功。

此外，治傷寒逐風(fēng)方原文“凡五物皆冶合，方寸匕酒飲，日三飲”，指出此方的用法為飲，輔料為酒，用量為一方寸匕，用藥次數(shù)為每日3次。其中，“冶合”是“調(diào)和、攪拌”之意，指將藥物熔煉加工炮制以供臨床使用[7]。“方寸匕”為古盛藥量器，《本草經(jīng)集注·序例》曰：“方寸匕者，作匕，正方一寸，抄散，取不落為度?！盵8]而酒性溫?zé)?，為百病之長(zhǎng)，具有溫經(jīng)通路、散寒止痛之功。根據(jù)漢代與現(xiàn)代處方劑量換算表[9]，原文藥物劑量“一分”等同于現(xiàn)在3.9～4.2 g，一方寸匕日三服約為已上市中成藥的11.8～18 g。根據(jù)張延昌主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，此方已調(diào)整為湯劑應(yīng)用于臨床，藥物劑量遵循君臣佐使用藥規(guī)律，無固定比例，便于臨床加減、靈活應(yīng)用。

3 病案舉例

患者，女，54歲，2021年3月10日初診。以四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴晨僵8個(gè)月余，加重1周為主訴?？滔掳Y見：患者四肢多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限，以雙手近端關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛為著，伴晨僵 > 1 h，指趾變硬遇寒加重，關(guān)節(jié)畏寒怕冷，四肢觸之不溫，肢體沉重，面色無華，神疲乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)。查類風(fēng)濕因子378.35 IU·mL-1，C反應(yīng)蛋白3.68 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率70 mm·h-1。雙手關(guān)節(jié)彩超示：手指關(guān)節(jié)滑膜增厚，血流信號(hào)3級(jí)，可見軟骨表面破壞;雙手X線示雙手指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，關(guān)節(jié)面模糊不整，關(guān)節(jié)間隙狹窄，尺骨遠(yuǎn)端及部分腕骨形態(tài)失常，符合RA病變。辨證為寒濕痹阻，治宜溫經(jīng)驅(qū)寒、祛風(fēng)除濕，方用治傷寒逐風(fēng)方加減：制附子15 g、制川烏15 g、川椒12 g、細(xì)辛6 g、白術(shù)15 g、澤瀉15 g。15劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。因患者疼痛較重，故臨時(shí)給予依托考昔片60 mg口服，每日1次，連續(xù)2 d以減輕疼痛。囑患者避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食。

2021年3月29日二診，患者關(guān)節(jié)腫脹好轉(zhuǎn)，肢體較前輕盈，晨僵 < 1 h，關(guān)節(jié)仍感輕度疼痛，飲食可，睡眠可，二便調(diào)，舌脈同前。據(jù)證選方合理，但仍需宣通經(jīng)絡(luò)。故守上方，加川芎12 g、秦艽10 g、威靈仙10 g活血化瘀、舒筋通絡(luò)。繼服15劑。

2021年4月16日三診，患者精神尚可，諸癥皆減，但時(shí)感腰膝酸軟，頭暈盜汗、煩躁失眠，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。此乃肝腎陰虛、心神失養(yǎng)所致。故繼守二診方藥，加制龜板10 g、制鱉甲10 g滋陰潛陽、益腎健骨、補(bǔ)血養(yǎng)心。繼服15劑。

2021年5月5日四診，患者諸關(guān)節(jié)已無明顯不適，說明藥證相符。故守方加減近2個(gè)月，患者癥狀皆消，遂繼守三診方藥，繼服1個(gè)月，以鞏固療效。

2021年6月6日，電話隨訪，患者生活自如，精神良好。

按語：本案患者四肢多關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴晨僵8個(gè)月余，關(guān)節(jié)畏寒怕冷、遇寒加重乃機(jī)體虧虛、腠理疏松，寒邪傷于肌表，郁遏衛(wèi)陽，痹阻筋脈所致，此為“外寒”。寒濕之邪進(jìn)一步入侵至臟腑，直中于里，則傷及臟腑陽氣，此為“內(nèi)寒”，即腎陽不足，無法鼓動(dòng)氣血至四肢末節(jié)，故四肢不溫;寒邪直中脾胃，脾陽受損則運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)生，則肢體沉重;又脾濕生痰，陽虛則寒，寒凝血瘀，痰瘀互結(jié)，故患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。再者肝腎同源，肝主筋藏血，肝虛則筋爪不榮，筋骨不韌，故關(guān)節(jié)僵硬不適，活動(dòng)受限;久則氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛而入，故指趾變硬遇寒加重。此外，脾虛氣血生化無源，不能充精養(yǎng)神則面色無華、神疲乏力;風(fēng)寒濕為陰，久留必傷陽，故而久之虛實(shí)夾雜，纏綿難愈;舌淡苔白，脈沉細(xì)均為寒濕痹阻之征象。故辨證為寒濕痹阻，兼脾腎虧虛。治以溫經(jīng)祛寒、逐風(fēng)除濕為主，兼活血止痛、補(bǔ)腎健骨，方以《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》治傷寒逐風(fēng)方加減。方中制附子、制川烏溫經(jīng)祛寒、逐風(fēng)除濕，溫補(bǔ)十二經(jīng)絡(luò);川椒、細(xì)辛解表散寒、祛風(fēng)止痛，散諸寒之冷;白術(shù)補(bǔ)益脾胃、燥濕和中，振奮衛(wèi)陽;澤瀉利水滲濕消腫。二診患者仍感關(guān)節(jié)晨僵、疼痛，乃寒凝血瘀、不通則痛，故加川芎活血通絡(luò)，意在散中有補(bǔ)，既無瘀血之憂，又有生血之意，妙不在補(bǔ)而在散也;威靈仙其性急而猛，走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，秦艽陰中微陽，可升可降，二者共奏祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)之效。三診時(shí)患者諸癥皆減，但腰膝酸軟、頭暈盜汗、煩躁失眠，提示肝腎陰虛，心神失養(yǎng)，故加制龜板、制鱉甲一可補(bǔ)腎健骨，軟堅(jiān)散結(jié)，以防關(guān)節(jié)變形，二可補(bǔ)腎滋陰，共補(bǔ)腎中之虛以健骨、安神、助眠。四診患者精神轉(zhuǎn)佳，已無明顯不適，故囑患者繼續(xù)服用三診方藥1個(gè)月以鞏固療效。綜上，本案辨證準(zhǔn)確、施法適宜、選方合理，故在《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》治傷寒逐風(fēng)方基礎(chǔ)上據(jù)證加減，療效確切。

4 小 結(jié)

《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》治傷寒逐風(fēng)方加減治療寒濕痹阻型RA，用藥立足于非大熱不能祛大寒，陽光溫煦，陰霾自消之意，使用大量溫經(jīng)祛寒除濕之品，兼以活血止痛、補(bǔ)腎健骨，順應(yīng)中醫(yī)“扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，為寒濕痹阻型RA在中醫(yī)藥論治方面提供新的遣方思路。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙家有，張穎.《臨證指南醫(yī)案·痹》辨治解析與應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（2）：272-274.

[2] 劉健，文建庭，萬磊，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)病機(jī)的分子生物學(xué)機(jī)制探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（9）：48-52.

[3] 張延昌，張宏武.《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》痹證方藥臨床運(yùn)用[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（5）：32-35.

[4] 汪婧，田雪梅，楊海云，等.運(yùn)用《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》方分期論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2022，29（1）：132-135.

[5] 袁如月，許波.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和生物信息學(xué)研究麻黃附子細(xì)辛湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的潛在機(jī)制[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（4）：6-10，15.

[6] 田雪梅，王海東，李偉青.祛寒逐風(fēng)合劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒痹阻證臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2020，27（5）：23-27.

[7] 段禎.《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》“和”“合和”正義：并就有關(guān)句讀與張延昌先生商榷[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27（1）：77-79.

[8] 蘆琴，張瑞賢，張慕群.秦漢間藥物計(jì)量單位的考

察[J].中國(guó)中藥雜志，2006，52（24）：2074-2077.

[9] 劉樂環(huán)，周躍華.源自漢代經(jīng)典名方的已上市中成藥及日本漢方藥與古代醫(yī)籍劑量對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代中藥，2021，23（1）：5-11.

收稿日期：2022-01-19;修回日期：2022-02-26