齊眉 王紅 劉娟

摘 要：為深入貫徹教育部提出的“醫(yī)教協(xié)同”教育理念，切實推進基礎與臨床的融合，本文基于國內(nèi)醫(yī)學院校的改革報道并結合山東大學基礎醫(yī)學院專業(yè)必修課 “醫(yī)學微生物學”多年來通過帶教老師培訓、病例融入、PBL+課程整合、移動課堂資源構建等舉措，在一定程度上打破了基礎與臨床的“脫節(jié)”，以期為“新醫(yī)科”背景下國內(nèi)醫(yī)學院校開展課程改革提供借鑒與參考。

關鍵詞：醫(yī)教協(xié)同;課程整合;PBL;醫(yī)學微生物學

傳統(tǒng)高等醫(yī)學教育采用基礎課、臨床專業(yè)課、臨床實習三段式模式，長期處于基礎知識與臨床實踐脫節(jié)的困境。2014年，教育部頒布了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的意見》，提出“推進醫(yī)學基礎與臨床課程整合，完善以能力為導向的評價體系，嚴格臨床實習實訓管理，強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力”。2017年，國務院辦公廳發(fā)布《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，進一步強調(diào)“推動基礎與臨床融合、臨床與預防融合，加強面向全體醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育，規(guī)范臨床實習管理，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學和基于問題的小組討論式教學”。由此可見，基礎與臨床的深度融合不僅是醫(yī)學教育的必然發(fā)展趨勢，更是新形勢下基礎醫(yī)學教育要切實貫徹的刻不容緩的目標。

1952年，美國凱斯西儲大學醫(yī)學院建立了以器官系統(tǒng)為中心的課程整合模式，率先將基礎與臨床進行融合，揭開了基礎醫(yī)學重大教學改革的序幕。1969年加拿大 Mcmaster 大學首創(chuàng)的PBL（基于問題的學習）教學法將基礎與臨床進行了更密切的聯(lián)系。我國于20世紀八九十年代相繼引入PBL及整合課程教學模式[1-2]，之后越來越多的醫(yī)學院校陸續(xù)展開了以“PBL+課程整合”為主的基礎與臨床相結合的教學改革探索。本文以山東大學“醫(yī)學微生物學”在基礎與臨床融合方面進行的教學改革探索為例，就我們的探索模式及在探索過程中產(chǎn)生的思考與建議總結如下。

一、國內(nèi)醫(yī)學院校在“基礎與臨床融合”方面進行的探索

國內(nèi)醫(yī)學院校加強基礎與臨床融合的教學探索舉措主要包括早期接觸臨床、PBL、課程整合等，早期的探索以單一學科或單一模式為主，目前主要傾向于多學科、多種模式的融合。

1.早期接觸臨床

教育部在2008年版和2016年版《中國本科醫(yī)學教育標準》中均提出“提倡醫(yī)學生早期接觸臨床”[3-4]。早期接觸臨床是醫(yī)學教育的必然發(fā)展趨勢，也是新形勢下培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才不可或缺的實施路徑。

北京協(xié)和醫(yī)學院借鑒國際醫(yī)學教育改革經(jīng)驗，從1994年起即在臨床醫(yī)學專業(yè)開設“早期接觸臨床”課程，通過分段式的課程設計，針對不同階段學生的特點和需求，采用專題講座、討論、觀摩醫(yī)療活動及社區(qū)家庭隨訪等方式方法，促進基礎與臨床的結合[5]。浙江大學醫(yī)學院于1995年開始實行“早期接觸臨床”制度，利用暑假安排七年制低年級醫(yī)學生在進入臨床學習之前進行為期兩周的“早期接觸臨床”短學期教學[6]。北京大學醫(yī)學部自2004年起開始組織臨床八年制一二年級的學生赴各附屬醫(yī)院開展早期接觸臨床教學實踐，并將其納入必修課程體系[7]。武漢大學醫(yī)學院自2009年起開始嘗試早期接觸臨床實踐活動，安排學生到醫(yī)院和社區(qū)的相關科室見習、觀摩[8]。華中科技大學自2015年起，在臨床醫(yī)學五年制醫(yī)學生第2、3學年基礎醫(yī)學課程學習階段，每1～2周安排1個單元時間跟導師開展醫(yī)療見習，并按要求完成學生日志[9]。吉林大學基礎醫(yī)學院通過邀請臨床醫(yī)師參與授課、帶領學生進行教學查房等方式將早期接觸臨床引入理論教學中[10]。山東大學醫(yī)學院、同濟大學醫(yī)學院等院校也通過“開設臨床醫(yī)學導論”“預見習”等方式開展了早期接觸臨床教學改革[11-12]。此外，針對單一學科開展的早期接觸臨床的課程改革也陸續(xù)得到實施，如復旦大學基礎醫(yī)學院人體解剖學與組織學胚胎學系邀請臨床專家參與局解課程的教學或開設專題講座，同時組織教師到相關臨床科室參與病例討論和臨床查房，增強基礎教學的臨床知識含量[13];中山大學中山醫(yī)學院在生理學理論教學中進行了早期接觸臨床的探索和實踐[14]。

總之，目前我國在“早期接觸臨床”方面的實施途徑主要集中于“開設臨床醫(yī)學導論”“預見習”“社區(qū)實踐”等，實施對象以一、二年級低年級為主，實施頻率一般為1次/周或假期集中2周等。就教學效果而言，雖然目前的模式對增進學生的職業(yè)認知、增強學生的醫(yī)患溝通能力等有所助益，但在低年級學生醫(yī)學知識儲備較少、實施頻率較低的情境下，要想達成促使學生建立正確的臨床思維及掌握臨床基本技能的目的尚遠遠不夠。

2.PBL+課程整合

美國西儲大學醫(yī)學院提出的醫(yī)學整合課程模式，其中心是以人體各器官系統(tǒng)作為各學科知識重組的依據(jù)，實現(xiàn)各學科的交叉融合，從而促使基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學緊密結合。PBL（problem-based learning，以問題為基礎的學習）的基本理念——“以病例為基礎、以學生為中心”與“以學科為基礎、以教師為中心”的傳統(tǒng)教學理念有很大差別，其優(yōu)勢在于有助于學生批判性思維和解決問題能力的獲得，可培養(yǎng)自主學習和終身學習的意識[15]。我國PBL的引入早于課程整合模式，是在1986年由上海第二醫(yī)科大學和西安醫(yī)科大學率先引入的[16]。我國整合課程模式的引入是在1999年，由中國醫(yī)科大學借鑒美國哈佛大學的課程模式啟動了該校的課程改革，與浙江大學醫(yī)學院、華中科技大學同濟醫(yī)學院等院校一起，成為國內(nèi)首批開展課程整合的醫(yī)學院校[2]。

我國PBL教學模式在整合課程模式引入前以單一學科為主。整合課程模式引入后，PBL逐漸融入整合課程中，形成了目前以課程整合+PBL為主的組合教學模式。在課程整合方式上，大多數(shù)院校以器官系統(tǒng)為中心展開，如中國醫(yī)科大學、復旦大學上海醫(yī)學院、上海交通大學醫(yī)學院、南方醫(yī)科大學等。山東大學醫(yī)學院自2009年始試點學科整合教學模式，將組織學與胚胎學、生理學、生物化學、病理學、病理生理學、藥理學、神經(jīng)生物學、診斷學等相關內(nèi)容進行整合，按照器官系統(tǒng)的順序重新編排，形成了系列課程“人體結構與功能1～4”;在此基礎上于2010年開設“感染免疫與相關疾病”整合課程，將醫(yī)學免疫學、醫(yī)學微生物學、人體寄生蟲學、傳染病學以及藥理學（抗生素）、病理學（傳染病病理）等關聯(lián)較密切的學科內(nèi)容進行有機整合;第三門整合課程“細胞分子與遺傳學”開設于2015年，主要涵蓋“生物化學”“分子生物學”“細胞生物學”和“醫(yī)學遺傳學”四門課程。

PBL是圍繞完整的臨床病例展開討論的教學活動，涉及基礎、臨床、檢驗、影像等多門類知識體系，從理論上講能在較大程度上促進基礎與臨床的融合，切實助益教學效果的提升。但在實際實施過程中很多院校都出現(xiàn)了不少問題，如部分學生積極性不高（敷衍應付）、部分帶教老師知識儲備不足、高質(zhì)量病例匱乏等，這在很大程度上制約了PBL的效果呈現(xiàn)。

課程整合打破了學科界限，加強了學科間的交叉融合，尤其是基礎學科與臨床學科的整合（如病原生物學與傳染病學的整合）促進了知識的相互滲透與補充，再輔以PBL教學手段，在一定程度上使基礎與臨床幾乎完全脫節(jié)的困境得以改善。但實踐過程中除了PBL出現(xiàn)的問題外，課程整合的架構及授課老師的布局等方面也面臨不少難題，而且這些難題的解決可能需要現(xiàn)有管理機制的聯(lián)動改革。因此，目前國內(nèi)PBL+課程整合的教學改革成效還需要更為深入的探索和優(yōu)化。

3.臨床技能訓練中心/平臺的構建

為擺脫理論教學和臨床實踐教學之間脫節(jié)的困境，提高醫(yī)學人才勝任力，很多院校陸續(xù)構建了臨床技能訓練中心/平臺。建設較早的復旦大學上海醫(yī)學院臨床技能學習中心于2003年4月建成并投入使用，教學功能單位充分模擬實際醫(yī)療環(huán)境，設有心、肺、腹部聽觸診訓練室、重癥模擬監(jiān)護病房、診療室、候診室，并購置大量先進的臨床教學模型和價值昂貴的電子人模擬系統(tǒng)，使醫(yī)學生能夠早期接觸臨床基礎[17]。北京大學臨床技能實驗教學示范中心建成于2009年，包括“基本技能平臺”“綜合訓練平臺”“?？朴柧毱脚_”“網(wǎng)絡平臺”和“OSCE考核中心”。山東大學齊魯醫(yī)院臨床技能模擬訓練中心于2012年啟用，達到了國家全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考站設置的要求，配備了SimMan第三代綜合模擬病人、ALS高級生命支持模擬人、多媒體監(jiān)控和網(wǎng)絡直播教學系統(tǒng)等具有國際水準的現(xiàn)代化模擬教學和培訓設施。目前，大部分醫(yī)學院校或附屬醫(yī)院都籌建了針對臨床技能訓練的中心或平臺，并不斷加以改進，為醫(yī)學生早期接觸臨床以及臨床技能的掌握和提升提供了基礎保障。

很多院校的臨床技能訓練中心最初主要用于“全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽”的備賽（以下簡稱“臨床技能競賽”）?！芭R床技能競賽”是根據(jù)《教育部 財政部關于實施高等學校本科教學質(zhì)量與教學改革工程的通知》（教高〔2007〕1號文件）、《教育部 財政部關于批準2008年大學生競賽資助項目的通知》（教高函〔2009〕7號文件）等文件精神，于2010年由教育部、財政部、衛(wèi)生部主辦的“開創(chuàng)性”大型活動，旨在牢固樹立臨床技能培養(yǎng)在醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)工作中的核心地位，建立科學化規(guī)范化標準化的臨床技能訓練體系，推動臨床實踐教學模式的改革，培養(yǎng)具有國際競爭力的、全面發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學人才。隨著教學理念的提升及教學改革的發(fā)展，臨床技能培訓中心/平臺在不斷改進過程中，其定位也得以不斷提升，目前已成為連接基礎與臨床的重要橋梁，在運行模式不斷完善的前提下，必定會發(fā)揮越來越大的作用。

二、“醫(yī)學微生物學”課程教學中 “醫(yī)教協(xié)同”模式探索

1.早期模式：帶教老師培訓+“小”病例融入

為了打破基礎與臨床脫節(jié)的局面，我們在教學過程中一直進行探索和嘗試。20世紀，在PBL和整合課程還未引進國內(nèi)的時候，授課中基礎與臨床的結合在很大程度上取決于授課老師個人的臨床知識積累，有行醫(yī)經(jīng)歷的老師可以在一定程度上做到基礎與臨床的結合，沒有醫(yī)學背景的老師相對結合較少。但無論是否具有行醫(yī)經(jīng)歷或醫(yī)學背景，授課老師基本都處于與臨床一線脫節(jié)的局面。為了幫助帶教老師提高對感染性疾病的臨床認知，我們采取了以下應對舉措：①集體備課時，除了授課知識點的溝通外，加強相關臨床知識的交流，幫助年輕老師或沒有臨床背景的老師建立臨床認知;

②購買跟臨床感染相關的參考書，提升老師對臨床感染局勢的了解;③定期邀請經(jīng)驗豐富的臨床老師（尤其是傳染病學老師）開展講座或交流，助益老師對臨床現(xiàn)狀的了解。

除了采取臨床培訓舉措外，我們針對重要的臨床情境進行了病例設計，旨在加強基礎與臨床的聯(lián)系，加深學生對重要感染類型的理解和認知。如針對二重感染設計的“小”病例：“患者，男，37歲，3周前因淋病服用鹽酸四環(huán)素治療，1周后癥狀消失，繼續(xù)服藥1周鞏固治療效果。3天前又出現(xiàn)尿道不適去醫(yī)院就診，診斷為金黃色葡萄球菌引起的尿道炎。請分析患者第2次尿道炎發(fā)作的原因?！蓖ㄟ^病例，讓學生認識到合理使用抗生素的重要性。再如針對目前臨床發(fā)生率逐年上升的機會性感染設計的病例：“患兒，男，3月齡，因肺炎入院。X線表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性病變。物理檢查：患兒面容痛苦、呼吸急促、口唇輕度發(fā)紺;體重、身高及頭圍明顯低于同齡兒;雙側腋下、腹股溝及頸部淋巴結均可觸及腫大（直徑1～2cm）。其他信息：患兒母親為愛滋病患者。思考問題：①患兒疑為HIV感染，如何進行診斷？②可能導致患兒肺部感染的病原體有哪些？③如果患兒被確診為HIV感染，除肺炎外，將來還可能合并發(fā)生的感染性疾病有哪些？④如果患兒被確診為HIV感染，你打算如何對他進行治療？”通過這個病例一方面可培養(yǎng)學生的綜合分析應用能力，另外可加強學生對機會性感染的認知和記憶，鞏固他們的臨床知識體系。

“小”病例雖然沒有全面覆蓋完整的病史、檢查指標、治療措施等臨床信息，但對培養(yǎng)學生的分析應用能力，一定程度上加強基礎與臨床的聯(lián)系還是不容置疑的。

2.2010年至今：整合課程+PBL模式為主

醫(yī)學微生物學以病原微生物為研究對象，是一門與臨床聯(lián)系密切的實踐性專業(yè)基礎課。病原微生物引起的感染性疾病是臨床各個科室每天都要面對或預防的高發(fā)事件，其中流感、新冠肺炎、病毒性肝炎、艾滋病等傳染病更是關乎公共衛(wèi)生安全。因此，醫(yī)學微生物學的講授離不開臨床疾病，尤其是傳染病?；诖?，我們于2010年將醫(yī)學微生物學、免疫學、人體寄生蟲學、傳染病學等整合成一門整合課程“感染免疫與相關疾病”，教學方式采取“理論+實驗+傳染病見習+PBL”的綜合形式。最初開設于臨床八年制專業(yè)進行試點教學，2019年始涵蓋臨床“5+3”專業(yè)，擬于2022年涵蓋包括臨床五年制在內(nèi)的所有臨床醫(yī)學專業(yè)。這種基礎學科與臨床學科相融合的整合課程在較大程度上是真正的基礎與臨床的結合，學科之間可以相互支撐、相互補充，便于學生對知識的全面理解和掌握，同時也可以使學生早期接觸臨床知識，培養(yǎng)臨床意識，在學生中進行的調(diào)查問卷結果也得到了肯定答案[18]。值得一提的是，傳染病見習通過理論與實際的結合不僅有助于加深學生對理論知識的理解和掌握，還可通過“床邊教學”使學生近距離接觸問診、典型體征、診斷、治療以及病例書寫等完整的疾病診療過程，助益學生對臨床診療過程的了解和熟悉;另外，部分臨床經(jīng)驗豐富的見習帶教老師還可通過分享疾病診療的思維歷程，幫助學生早期建立正確的臨床思維模式。學生見習后的反饋結果顯示，傳染病見習讓他們對麻疹、炭疽、百日咳、病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、艾滋病等獲得了教材和課堂之外的實踐性認知。有學生反映在見習中見到了“傳說中”（我們在授課中再三強調(diào)的機會性感染）的PCP（肺孢子菌肺炎）病例，印象非常深刻。還有學生反映學到了問診的“真諦”，一開始讓患者帶偏了，聊起了大天;后來在帶教老師的指導下，明白了問診切忌跟著患者的思路走，要有自己清晰的脈絡軸。

3.通過“移動課堂資源”拓展學生的臨床知識體系

學生利用課堂時間能接觸到的知識畢竟是有限的。信息技術已經(jīng)滲透到社會各個方面的今天，“移動學習：引爆互聯(lián)網(wǎng)學習的革命”已成為眾多教育從業(yè)者的共識[19]。我們利用“移動學習”靈活性強的特點，將跟理論相關的臨床知識、病例、微生物學檢測新技術及課堂容納不下的病例分析等通過MOOC、SPOC、雨課堂、微信群等進行發(fā)布，充分調(diào)動學生學習的主觀能動性，拓展學生對臨床知識的了解和認知，同時培養(yǎng)學生的主動學習能力，為他們的終身學習奠定基礎。例如，為了加強學生對目前臨床上發(fā)病率逐年升高的“機會性感染”的了解，我們通過網(wǎng)絡期刊庫（知網(wǎng)等）或附屬醫(yī)院病例庫篩選出合適的病例報道（器官移植患者、自身免疫疾病患者、艾滋病患者等發(fā)生的包括肺孢子菌、白假絲酵母菌、新生隱球菌、人巨細胞病毒等的機會性感染），利用網(wǎng)絡推介給學生。再如通過網(wǎng)絡推介質(zhì)譜技術和G–實驗等課堂上通常很少提及的知識，增進學生對臨床微生物檢測現(xiàn)狀的了解，拓展他們的臨床知識儲備。

三、思考與建議

1.端正態(tài)度

“人之為學有難易乎？為之則難者亦易矣，不為則易者亦難矣！”《為學》中的這句名言闡述了態(tài)度的重要性。做任何事情，成敗都離不開端正、積極的態(tài)度，教學改革更是如此。PBL、課程整合的教學理念是毋庸置疑的，但是實施效果卻大相徑庭，這在很大程度上是由老師和學生的態(tài)度決定的，態(tài)度認真、積極的學生相對收獲較大。雖然國內(nèi)醫(yī)學院校在教學改革中出現(xiàn)不少問題、面臨諸多困擾[20-21]，但態(tài)度端正是改革取得成效的必要前提。學生和老師的態(tài)度都需要正確引導，這一點對教學改革的推進及有效實施是非常必要的，否則非但達不到既定目標，反而適得其反。山東大學基礎醫(yī)學院一般在整合課程開課前開會對新生進行一次全體引導，將整合課程（包括PBL）的理念和實施模式介紹給大家，幫助他們做好“心理建設”。即便如此，我們在教學過程中仍然發(fā)現(xiàn)，部分學生表現(xiàn)出對新教學模式的排斥，主動學習能動性較差，個別學生甚至向老師建議取消PBL。由此可見，對學生的引導不是一蹴而就的，需要帶教老師及時發(fā)現(xiàn)問題并及時、適時地對他們進行心理疏通和態(tài)度引導，使教學活動能順利推行。另外，帶教老師對PBL、整合課程的理解及態(tài)度同樣關乎教學改革的推進和成效。對老師尤其是教學經(jīng)驗較少的年輕老師及時進行培訓和引導也是保證教學效果的必要環(huán)節(jié)。年輕老師的科研任務較為繁重，很難在教學和科研兩者間達到平衡。因此對他們在態(tài)度上進行引導、在業(yè)務上進行培訓，是促使他們成為合格帶教老師必不可少的環(huán)節(jié)。我們對此采取的舉措包括聽課、集體備課、講座等形式。另外，為了進一步提升教學效果，我們目前在醞釀“PBL帶教老師準入制度”，旨在通過促進老師對PBL教學的重視和投入，為最大限度發(fā)揮教學改革的功效奠定基礎。

2.鼓勵、吸納臨床醫(yī)師從事基礎醫(yī)學教學

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)學院校的基礎教學仍然以基礎老師帶教為主，少數(shù)院校吸納臨床老師參與基礎PBL帶教。這種長期存在的狀況在很大程度上是造成基礎與臨床脫節(jié)的重要原因之一。很多基礎醫(yī)學從業(yè)者認識到了這一點，也在嘗試進行變革。如前所述，吉林大學基礎醫(yī)學院、中山大學醫(yī)學院等嘗試在基礎教學過程中邀請臨床醫(yī)師參與。山東大學基礎醫(yī)學院開設的整合課程“人體結構與功能”也嘗試邀請臨床醫(yī)師共同參與教學。然而，這些嘗試多以個別課程組的“單打獨斗”為主，缺乏穩(wěn)定的、可持續(xù)的、貫穿全程的教學體系和機制，因此很難獲取理想的教學效果。

臨床醫(yī)師帶教基礎課程的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：

（1）臨床醫(yī)師掌握臨床一線資料，了解臨床發(fā)展現(xiàn)狀，在授課過程中能真正將基礎與臨床融合在一起。以“醫(yī)學微生物學”為例，講授肝炎病毒時，我們基礎課老師由于沒有臨床經(jīng)驗，缺乏對臨床現(xiàn)狀的了解，在多數(shù)情況下只能干巴巴地“照本宣科”;當有學生拿現(xiàn)實中朋友或親戚的乙肝五項檢測結果咨詢時，我們的解答也“底氣不足”。反之，臨床老師可結合臨床實際對乙肝五項的臨床意義、檢測指標的選擇、不同感染類型的臨床呈現(xiàn)及預后等進行生動而實際的解析，這對提升學生的聽講興趣及加強記憶等會起到顯著作用，同時可切實改善基礎與臨床的脫節(jié)困境。

（2）有利于幫助學生建立正確的臨床思維模式。臨床思維模式的發(fā)展和完善需要長期的臨床實踐，這是目前管理機制下基礎課老師無法達到的。經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師在行醫(yī)過程中通過不斷的經(jīng)驗和教訓的積累，逐漸形成了“抽絲剝繭”“透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)”的臨床思辨能力。這些經(jīng)驗和教訓在他們授課過程中就會變成巨大的“光亮”，發(fā)散到每一位學生身上。此外，臨床老師積累的大量真實病例也對基礎與臨床的融合及學生臨床思維能力的培養(yǎng)有較大助益。

（3）通過臨床醫(yī)師的個人“輻射”，對學生發(fā)揮全面影響?！暗滤囯p馨”的臨床醫(yī)師在授課過程中不僅可對學生的診療思維能力、醫(yī)患溝通能力、法律素質(zhì)能力等方面發(fā)揮引導作用，還可通過言談舉止對學生的品質(zhì)和氣質(zhì)起到正面影響，有利于學生的全面發(fā)展。當然，部分臨床醫(yī)師也存在教學上的短板，如教學經(jīng)驗相對較少、基礎理論體系掌握不夠全面和系統(tǒng)等，建議采取講課技巧培訓、加強基礎理論學習、實施準入制度等措施來解決。

目前，臨床醫(yī)師參與基礎教學可行性的提高尚有待管理機制的優(yōu)化和變革。期望醫(yī)學院校在基礎與臨床的教學管理上加強統(tǒng)籌，切實促進二者的深度融合。

3.全程接觸臨床很有必要

臨床醫(yī)學專業(yè)是一門實踐性很強的應用科學專業(yè)，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生、發(fā)展及完善。對醫(yī)學生來講，只有理論沒有實踐的情形下是不可能做到“理論聯(lián)系實際”的，完整、正確的臨床思維模式的建立更是無從談起。接觸臨床是把醫(yī)學生培養(yǎng)成合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，而且僅僅形式上的早期接觸臨床是遠遠不夠的，適時、對口的持續(xù)接觸臨床才能真正達到“實踐”的目的。隨著整合課程在國內(nèi)的陸續(xù)開展，預見習、見習也相應被提上了日程，在一定程度上加大了基礎與臨床的結合，但需要提升的空間依然很大。以下是我們的幾點建議：

（1）加大對口見習力度。目前，不少院校在本博或本碩的培養(yǎng)方案中設置了階段性對口見習;臨床五年制的培養(yǎng)方案在近兩年也逐步納入本碩的本科培養(yǎng)方案，增加了預見習和見習設置。預見習一般設置在大一或大二，旨在助益學生對醫(yī)生的職業(yè)認知。見習是在整合課程的學習過程中穿插進行，根據(jù)階段性學習內(nèi)容（呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等）安排對口見習，一般針對每個授課系統(tǒng)安排一次見習（大約半天）。但是，由于缺乏成熟的見習計劃和完善的管理機制等原因，目前國內(nèi)的見習效果并不理想[22]。要想把見習做到實處，頻次、內(nèi)容、目標、方式、考核、帶教老師的選擇等都需要全盤考量，在此基礎上適當加大見習力度可望有效提高見習效果。

（2）實施專人負責制及階段性見習導師制。除了上面提到的見習短板外，見習缺乏專人負責及帶教老師的“一次性”使用也是造成見習好比“走過場”的原因之一。建議按學生比例劃分見習小組，每組配備1名固定的見習導師，負責制定見習方案并及時引導學生的整個見習過程;另外，結合學習及見習內(nèi)容再實施階段性見習導師制，由對口導師帶領階段性見習及考核。

（3）充分發(fā)揮臨床技能訓練中心/平臺的作用?，F(xiàn)階段，多數(shù)院校的臨床技能訓練中心/平臺對低、中年級學生的開放程度明顯不足。究其原因，“人手不夠”是造成這種局面很重要的原因之一。在短期內(nèi)無法解決人員配備的情況下，可以通過設置助學崗位（招納高年級臨床實習學生）或臨時崗位（招聘附屬醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師）來緩解人員不足帶來的影響。另外，為了充分發(fā)揮中心/平臺的臨床技能培訓作用，健全、合理的管理制度如預約制度、固定開放制度、定期指導制度等的制定和嚴格執(zhí)行也是必不可少的。

4.通過頂層設計切實加強基礎與臨床的深度合作

“醫(yī)教協(xié)同”不是帶教老師有心、用心去做就能達到目的這么簡單的事情，諸如臨床醫(yī)師參與基礎教學、PBL案例編寫、預見習及見習的完善、臨床技能訓練中心/平臺的開放等多個環(huán)節(jié)均牽涉政策、機制、財政等方方面面的協(xié)調(diào)以及學科與學科、學院與學院、學院與醫(yī)院等不同部門間的協(xié)同。因此，改革的決策部門與管理部門一定要腳踏實地對改革涉及的各個環(huán)節(jié)進行充分調(diào)研和考量，必要時通過政策和機制的調(diào)整來保障改革的實質(zhì)性開展和循序漸進。

四、學生調(diào)查問卷

為了解早期接觸臨床（醫(yī)學導論、預見習等）、課程整合+PBL等教學改革模式的教學效果，以及學生的想法和建議，我們在結課班級隨機進行了問卷調(diào)查（表1），共收回問卷103份。調(diào)查問卷結果顯示，學生對各項的認同感均超過了80%，其中“基礎醫(yī)學課堂授課中適當融入臨床病例”一項獲得的認同感最高，達到98%。這對我們今后的工作開展是很大的激勵。與預期差別較大的反饋結果是“臨床醫(yī)師帶教基礎課”一項，選擇非常有利的學生占比不到一半（47.57%），可能跟臨床醫(yī)師帶教現(xiàn)狀有關（臨床任務繁忙，教學投入有限，較大比例老師教學經(jīng)驗不足等），提示加大臨床老師教學培訓力度很有必要。總的來說，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)學院校普遍實施的“早期接觸臨床”和“課程整合+PBL”教學模式得到了大部分學生的肯定。在此基礎上通過預見習力度的調(diào)整、臨床老師的聯(lián)動和融入、網(wǎng)絡資源庫的構建等進一步的改革舉措，可望有效助推基礎與臨床的實質(zhì)性融合。

五、結語

從1986年引入PBL始，我國醫(yī)學院校對“醫(yī)教協(xié)同”教學模式的探索與實施已歷經(jīng)30多年，經(jīng)驗和教訓均收獲良多?！扒笆虏煌笫轮畮煛?，期待假以時日，在決策、設計、管理、教、學等各方的共同努力下，“醫(yī)教協(xié)同”的理念能在我國基礎醫(yī)學教育中得以深入貫徹和實施，切實為“健康中國”建設提供強大的人才保障。

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