正念訓(xùn)練聯(lián)合情緒調(diào)節(jié)治療1例老年期抑郁伴軀體疼痛患者護(hù)理體會(huì)

黃小洪 李秋宇 高敏 徐臻 陳果

摘要：本文總結(jié)了正念訓(xùn)練聯(lián)合情緒調(diào)節(jié)治療1例老年抑郁伴軀體疼痛患者的護(hù)理干預(yù)措施。正念訓(xùn)練內(nèi)容包含靜坐冥想、禪坐、身體掃描以及三分鐘呼吸空間，情緒調(diào)節(jié)包括相反行動(dòng)的訓(xùn)練，通過(guò)上述幾種護(hù)理方法，旨在減輕老年抑郁癥伴軀體疼痛患者的疼痛程度、睡眠質(zhì)量，緩解該類患者的焦慮抑郁情緒。

關(guān)鍵詞：老年性抑郁;軀體疼痛;正念訓(xùn)練;情緒調(diào)節(jié);相反行動(dòng)

老年期抑郁（Late Life Depression，LLD）特指發(fā)生于60歲以上老年人且首次出現(xiàn)，以長(zhǎng)期情緒低落為主要特征的精神障礙癥狀，具有高發(fā)病率、低檢出率等特點(diǎn)[1～2]。LLD患者常伴發(fā)軀體疾病，約2/3抑郁患者伴有軀體疼痛，且致殘風(fēng)險(xiǎn)、自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，同時(shí)加重認(rèn)知損害，降低生存質(zhì)量，增加家屬及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[3]。因此，選擇一種安全有效、無(wú)副作用的療法至關(guān)重要。本文總結(jié)了1例正念訓(xùn)練聯(lián)合情緒調(diào)節(jié)治療老年性抑郁伴軀干疼痛患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以供參考。

1臨床資料

患者男，61歲，主訴：情緒低落伴入睡困難1年余，加重伴全身疼痛2月?，F(xiàn)病史：緣患者2019年8月中旬無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)情緒低落，對(duì)周圍事件及人物漠不關(guān)心，出現(xiàn)自卑感、自我否定等消極情緒，伴有難以入睡，易醒，未予治療。2月前患者入睡困難加重，伴全身肢體疼痛，拒絕社交，期間偶有自殺傾向，遂于2020年10月9日至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診，門診診斷為“1.非器質(zhì)性失眠癥2.適應(yīng)障礙”，當(dāng)時(shí)予“氟伏沙明50 mg，1次/睡前，唑吡坦10 mg，1次/睡前”治療，效果欠佳，癥狀反復(fù)，遂于2021年09月06日再次至該院就診，完善查體后以“老年性抑郁癥”收治入院。入院癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，情緒低落，表情淡漠，右下肢疼痛，呈陣發(fā)性針刺感，疼痛發(fā)作時(shí)痛苦面容，難以入睡，易醒，多夢(mèng)，食欲減退，大便干結(jié)難排，小便可，近2月體重下降2 kg。否認(rèn)慢性病史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史。入院查體：體溫：36.7℃，脈搏：100次/min，呼吸：20次/min，血壓：132/76 mmHg，患者意識(shí)清，定向力準(zhǔn)，對(duì)答切題，思維稍遲緩，語(yǔ)速可，語(yǔ)量可，注意力欠集中。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，雙側(cè)髂前區(qū)域及右大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)瘀斑。心肺查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。輔助檢查：入院后予乳酸脫氫酶417 U/L，a-羥丁酸脫氫酶319 U/L，肌酸激酶2661 U/L，D-二聚體1.55mg/L，余檢查檢驗(yàn)無(wú)特殊。入院時(shí)量表評(píng)估：焦慮自評(píng)量表（Sedation-agitation Scale， SAS）評(píng)分為40分，未發(fā)現(xiàn)明顯的焦慮癥狀。老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale， GDS）評(píng)分為26分，為中度抑郁。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale， VAS）：8分。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：評(píng)分為19分，為睡眠障礙。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：6分，提示存在中度自殺風(fēng)險(xiǎn)。入院診斷：老年抑郁癥、睡眠障礙。入院后予地西泮、奧氮平、度洛西汀等對(duì)癥治療，另行正念訓(xùn)練聯(lián)合情緒調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)。經(jīng)干預(yù)3周后，患者出院時(shí)VAS評(píng)分從8下降至1分，GDS評(píng)分26分降至20分，為輕度抑郁。PSQI評(píng)分由19分降至11分。本院自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由中度自殺風(fēng)險(xiǎn)降至低自殺風(fēng)險(xiǎn)?；颊邚慕箲]，頻發(fā)自殺念頭，反復(fù)捶打疼痛肢體，藥物輔助下睡眠5 h，醒后疲憊乏力到出院時(shí)情緒平穩(wěn)，無(wú)下肢疼痛，無(wú)自殺念頭，藥后睡眠時(shí)間在7h以上，睡眠質(zhì)量好，白天精神狀態(tài)佳。正念訓(xùn)練聯(lián)合情緒調(diào)節(jié)治療緩解了患者的軀體疼痛，睡眠得到改善，改善抑郁狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

2護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

量表評(píng)估：（1）采用VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分尺測(cè)量疼痛等級(jí)，VAS測(cè)上標(biāo)有1～10的刻度，0表示無(wú)痛，10表示無(wú)法忍受的劇痛，囑患者在尺上指出與自己疼痛程度相符合刻度，刻度越大，疼痛越重。（2）采用SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)估患者治療前后精神情況。共有20個(gè)條目4個(gè)等級(jí)，共50 分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分為重度焦慮[4]。（3）GDS：老年抑郁量表（GDS）為老年人專用的抑郁篩查量表，共30分，0～10分為正常范圍，11～20分顯示輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。（4）PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)估量表共18個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3分計(jì)分，總分為2l，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。（5）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：該表為本院精神科自擬，由醫(yī)生從患者的家庭環(huán)境、社會(huì)適應(yīng)力、智力、判斷力、精神狀態(tài)、犯罪史、藥物戒斷狀態(tài)、人格、沖動(dòng)行為等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。0～5提示自殺風(fēng)險(xiǎn)較低，6～8分提示自殺風(fēng)險(xiǎn)中等，9～12分提示自殺風(fēng)險(xiǎn)高;≧12分提示自殺風(fēng)險(xiǎn)極高。

3護(hù)理措施

3.1 干預(yù)措施

3.1.1 正念訓(xùn)練

（1）靜坐冥想：靜坐冥想是正念訓(xùn)練中最核心、最重要的步驟，其包含正念呼吸、身體、聲音、想法，并且是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。正念呼吸、聲音、身體、想法的四項(xiàng)訓(xùn)練，每日練習(xí)一次為宜，時(shí)間15～30min，循序漸進(jìn)。

（2）身體掃描：首先閉上眼睛，按照從頭到腳或從腳到頭的順序掃描，并觀察和精細(xì)地覺(jué)知身體各個(gè)部位不同的感受。

（3）行禪：是行走中進(jìn)行的正念訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中，把關(guān)注點(diǎn)放在雙腳，覺(jué)察足底面和地面觸碰的感覺(jué)，覺(jué)察行走時(shí)腳的抬起、移動(dòng)、放下，觀察腳部、小腿的各種感覺(jué)。

（4）3 min呼吸空間：采用坐姿，閉合雙目，關(guān)注當(dāng)下的思想、情緒、身體的其他感覺(jué)。逐漸將注意力放在呼吸、腹部的起伏上來(lái)。圍繞著呼吸，把身體作為整體去感知。

3.1.2 情緒調(diào)節(jié)

以相反行動(dòng)為主題，囑患者在情緒波動(dòng)時(shí)作出于當(dāng)前情境下相反的行動(dòng)動(dòng)作，以改變當(dāng)前消極的情緒反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)過(guò)激行為或消極思想時(shí)，囑患者檢視自己，運(yùn)用疑難排解來(lái)厘清當(dāng)前問(wèn)題，找出相反行動(dòng)。具體做法：辨識(shí)和命名你要改變的情緒;核對(duì)事實(shí);辨識(shí)與描述行動(dòng)沖動(dòng);詢問(wèn)智慧心：在這個(gè)情境中，表現(xiàn)情緒或順著情緒行動(dòng)是否達(dá)到效果;持續(xù)相反行動(dòng)，直到情緒減弱;要在一個(gè)情境中持續(xù)進(jìn)行到足以發(fā)揮作用，也就是要一直做到你發(fā)現(xiàn)情緒強(qiáng)度減弱，就算只減弱一點(diǎn)點(diǎn)也好。

3.2 疼痛管理護(hù)理

（1）為患者提供安全和安靜的病房環(huán)境：做好危險(xiǎn)物品的管理，防止患者疼痛難忍時(shí)做出自傷行為，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知。

（2）嚴(yán)密觀察，定時(shí)巡視，掌握患者的病情變化，注意其言語(yǔ)舉止。

（3）做好家屬的安全宣教：指導(dǎo)家屬識(shí)別患者情緒變化，勿激惹刺激患者，若發(fā)現(xiàn)患者有異常行為，及時(shí)知醫(yī)護(hù)人員。

（4）詢指導(dǎo)患者采用正確的方法宣泄，如捶打枕頭等。患者控制不住揉搓右腿內(nèi)側(cè)肌肉，感覺(jué)痛苦，予指導(dǎo)家屬協(xié)助其用冰塊敷腿部及予患者心理疏導(dǎo)。

（5）引入正念—靜坐冥想，包括：正念呼吸、身體、聲音、想法，每日1次，時(shí)間15～30 min，循序漸進(jìn)。必要時(shí)用氟比洛芬凝膠貼膏止痛。

（6）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)：中醫(yī)科會(huì)診后，為患者實(shí)施中藥封包熱敷治療右腿部以活血通絡(luò)，消腫止痛散瘀。每日1次，每次30 min，持續(xù)10～14 d。

（7）指導(dǎo)漸進(jìn)性放松訓(xùn)練：指導(dǎo)和輔助患者進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練的肌肉依次為上肢、面頸部、下肢肌肉。

3.3 消極情緒及行為護(hù)理

建立良好的護(hù)患關(guān)系，持同理心，理解、同情患者的遭遇。保證環(huán)境的安全，避免患者接觸危險(xiǎn)物品。鼓勵(lì)患者表達(dá)悲傷，宣泄情緒，防止患者因過(guò)度抑郁，情緒失控自殺。自殺訪談，及時(shí)予心理疏導(dǎo)，進(jìn)行會(huì)談，改變患者的不合理認(rèn)知，可以通過(guò)尋求醫(yī)護(hù)人員幫助。

家屬（妻子）陪伴：對(duì)家屬進(jìn)行有關(guān)疾病的知識(shí)宣教，增加她的安全意識(shí)，指導(dǎo)其識(shí)別患者的行為，幫助消除恐懼、害怕心理，以有效防范意外的發(fā)生。

宣泄情緒的調(diào)整：采取撕紙方法宣泄情緒，指導(dǎo)其可看電視轉(zhuǎn)移注意力或是手機(jī)看新聞、視頻等。其他家庭成員可通過(guò)視頻問(wèn)候患者，引發(fā)患者內(nèi)心情感應(yīng)答和體驗(yàn)，激發(fā)積極的心理效應(yīng)，彌補(bǔ)情感缺失，排解孤獨(dú)感。

予經(jīng)顱磁治療，每日1次，每次20? min，配合情緒調(diào)節(jié)，指導(dǎo)患者使用情緒調(diào)節(jié)6字決中的動(dòng)、轉(zhuǎn)、改。

3.4 睡眠模式護(hù)理

3.4.1 保證良好的睡眠的環(huán)境

環(huán)境安靜;室內(nèi)濕溫舒適;制造黑暗環(huán)境，夜間適宜地?zé)?蓋被適宜。必要時(shí)，予藥物輔助入睡。

3.4.2 規(guī)律作息

根據(jù)患者睡眠活動(dòng)建立個(gè)性化作息規(guī)律。填寫(xiě)睡眠日記，記錄一天煩心事，第二天困擾的問(wèn)題。睡前固定儀式，飲牛奶250ml以助眠。使用睡前誘導(dǎo)放松的方法，睡前用熱水泡腳。

3.4.3 失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I）

包括以下5個(gè)方面的內(nèi)容：睡眠限制、睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知治療、刺激控制、松弛療法?；颊卟辉敢鈪⒓訄F(tuán)體活動(dòng)，通過(guò)個(gè)體進(jìn)行講解之后與患者商量，擬定選擇刺激控制技術(shù)，并粘貼方法提示于床頭。

4討論

老年抑郁癥患者由于其生理機(jī)能的衰退，軀體共病增多，尤其伴有軀體疼痛患者，治療效果欠佳，疾病易反復(fù)等問(wèn)題?；颊呷狈膊∠嚓P(guān)的知識(shí)，更易出現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至自殺。因此，老年抑郁癥應(yīng)值得醫(yī)生、患者家屬及全社會(huì)的高度關(guān)注。所以除藥物、物理治療以外，心理治療同樣是改善抑郁癥的重要治療，有助于改善老年患者的負(fù)性認(rèn)知、無(wú)助感。

正念源自佛教是一種專注于當(dāng)下有目的且非判斷性的方法[5]。正念的核心主要是兩點(diǎn)：一是關(guān)注當(dāng)下;二是不要評(píng)判所提出想法。正念訓(xùn)練是思維模式從行動(dòng)到存在的轉(zhuǎn)變。行動(dòng)思維更加強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)和改變，而存在思維注重意識(shí)、接受和不評(píng)價(jià)。研究表明，長(zhǎng)期進(jìn)行正念練習(xí)的人在特定腦區(qū)的激活模式，以及與記憶和情緒等相關(guān)腦區(qū)（如海馬、前額葉等）的皮層厚度或灰質(zhì)密度與普通人存在明顯差異[6]。有研究證實(shí)，正念訓(xùn)練能夠改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，減少消極行為，并且改變他們的思維模式。

正念訓(xùn)練聯(lián)合情緒調(diào)節(jié)治療老年抑郁癥的護(hù)理行之有效，簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，醫(yī)患及家屬共同參與治療，可以有效減輕抑郁合并肢體疼痛，減少隱匿的自殺念頭。該護(hù)理模式應(yīng)根據(jù)患者具體表現(xiàn)及程度個(gè)性化調(diào)整，情緒調(diào)節(jié)方式的差異對(duì)個(gè)體的記憶和元記憶產(chǎn)生顯著影響。正念訓(xùn)練聯(lián)合情緒調(diào)節(jié)融入老年抑郁癥患者的護(hù)理模式值得臨床推廣，完善老年抑郁癥方向相關(guān)護(hù)理。

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