夏思穎 章麗雅 葉靚 過(guò)秀秀 崔璨 葉祥明

[摘要] 目的? 觀察經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練對(duì)腦梗死后非流暢性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的改善效果。方法 選取2019年6月至2021年5月浙江省人民醫(yī)院收治的腦梗死后非流暢性失語(yǔ)癥患者60例，隨機(jī)分為治療組（30例），對(duì)照組（30例），治療組采用經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練，對(duì)照組采用計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練，分別于治療前與治療4周后對(duì)患者進(jìn)行西方失語(yǔ)成套量表測(cè)驗(yàn)（WAB）和洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表（LOTCA）評(píng)估。結(jié)果 治療1個(gè)月后，患者語(yǔ)言功能有不同程度的改善，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組WAB比較自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名及失語(yǔ)商評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組LOTCA比較定向力、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作及總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練對(duì)腦梗死后非流暢性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言康復(fù)效果明顯。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)顱直流電刺激;計(jì)算機(jī)輔助;綜合訓(xùn)練;非流暢性失語(yǔ)

[中圖分類號(hào)] R741? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2022）10-0111-04

[Abstract] Objective To observe the effect of transcranial direct current stimulation combined with computer-assisted comprehensive training on improving the speech function of patients with non-fluency aphasia after cerebral infarction. Methods A total of 60 patients with non-fluency aphasia after cerebral infarction admitted to Zhejiang Provincial People′s Hospital from June 2019 to May 2021 were randomly divided into the treatment group （n=30） and the control group （n=30）. The treatment group were given transcranial direct current stimulation combined with computer-assisted comprehensive training， and the control group were given computer-assisted comprehensive training. Western Aphasia Battery （WAB） and Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment （LOTCA） were performed before treatment and 4 weeks after treatment. Results After 1 month of treatment， the speech function improved to varying degrees. The therapeutic effect in the treatment group was better than that in the control group. There were statistically significant differences in WAB self-speaking， retelling， naming and aphasia quotient scores between the two groups （P<0.05）. There were statistically significant differences in LOTCA orientation， perception， visual movement organization， and thinking operation scores and total score （P<0.05）. Conclusion Transcranial direct current stimulation combined with computer-assisted comprehensive training has a significant effect on speech rehabilitation in patients with non-fluency aphasia after cerebral infarction.

[Key words] Transcranial direct current stimulation; Computer-assisted; Comprehensive training; Non-fluency aphasia

失語(yǔ)癥是腦梗死后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為21%～38%[1]。其中，非流暢性失語(yǔ)是最常見(jiàn)的類型[2]，臨床表現(xiàn)為聽(tīng)理解相對(duì)保留，存在嚴(yán)重的口語(yǔ)表達(dá)障礙，嚴(yán)重影響患者日常交流。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助綜合康復(fù)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。研究表明腦梗死后認(rèn)知障礙與語(yǔ)言功能康復(fù)效果有顯著相關(guān)性[3]。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種非侵入性、低強(qiáng)度刺激的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可調(diào)節(jié)刺激區(qū)域大腦皮層興奮性[4-5]。目前用于腦梗死后失語(yǔ)癥已取得一定效果[6]。本研究旨在探討tDCS聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練對(duì)腦梗死后非流暢性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的康復(fù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。698811A5-559C-44BC-938F-44674D2B9355

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月浙江省人民醫(yī)院住院的腦梗死后非流暢性失語(yǔ)患者60例。入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例），兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí);②單側(cè)首次發(fā)病且為右利手;③病情穩(wěn)定，能堅(jiān)持訓(xùn)練30 min;④經(jīng)西方失語(yǔ)成套量表（western aphasia battery，WAB）測(cè)驗(yàn)診斷為非流暢性失語(yǔ);⑤能操作電腦;⑥患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①聽(tīng)理解嚴(yán)重障礙（WAB中聽(tīng)理解<4分）者，無(wú)法配合檢查者;②體內(nèi)有金屬異物或植入性電子裝置者;③有聽(tīng)力及視力障礙者;④文盲[8]。

1.1.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)? ①tDCS治療后出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)且不能耐受者;②患者在治療中出現(xiàn)病情變化，不能繼續(xù)治療者;③主動(dòng)要求退出研究患者[9]。

1.2 研究方法

1.2.1 治療組? 治療組采用tDCS刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練。tDCS采用美國(guó)Soterix Medical 1×1經(jīng)顱低強(qiáng)度電刺激（2001型），刺激部位采用Rhoton[10]定位：用軟尺測(cè)出患者鼻根點(diǎn)至枕外隆凸連線后3/4處并做標(biāo)記，外側(cè)裂的投影則在額顴點(diǎn)與該處的連線上;將陽(yáng)極置于該線與患者乳突垂直線交點(diǎn)處，陰極置于對(duì)側(cè)眼眶眉弓處，刺激強(qiáng)度為2.0 mA，20 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。

計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練，采用“六六腦”軟件系統(tǒng)，由南京智精靈教育科技有限公司研發(fā)，包含語(yǔ)言與認(rèn)知功能的評(píng)估與訓(xùn)練。語(yǔ)言訓(xùn)練包括聽(tīng)覺(jué)廣度、復(fù)述、朗讀、命名等的訓(xùn)練;認(rèn)知訓(xùn)練包括記憶力、注意力、靈活性、計(jì)算推理和感知覺(jué)等的訓(xùn)練，根據(jù)患者訓(xùn)練情況自動(dòng)升高或降低難度，30 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。

1.2.2對(duì)照組? 對(duì)照組接受計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。模擬真實(shí)刺激放置模式及治療方案，tDCS偽刺激電刺激器輸出2.0 mA電流15 s后自動(dòng)中斷，其他同真刺激。

1.3 療效評(píng)估

治療前后采用西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)量表和洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表分別對(duì)兩組患者進(jìn)行語(yǔ)言和認(rèn)知功能評(píng)定，具體方法如下。①西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)量表[11]：WAB是臨床中常用的失語(yǔ)癥評(píng)估量表之一[12]，其中語(yǔ)言功能包括自發(fā)言語(yǔ)（20分）、聽(tīng)理解（200分）、復(fù)述（100分）、命名（100分）四個(gè)部分。計(jì)算失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ），AQ評(píng)分=（自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分+聽(tīng)理解評(píng)分/20+復(fù)述評(píng)分/10+命名評(píng)分/10）×2，總分100分，AQ<93.8分可評(píng)為失語(yǔ)。②洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）[13]：LOTCA是可用于失語(yǔ)癥患者認(rèn)知功能的一種評(píng)估量表，在我國(guó)已被證實(shí)有良好的信效度[14]。該量表包括定向力、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作及注意力，共20項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)，每一項(xiàng)可得4或5分，總分91分，得分越高表示患者認(rèn)知能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布以[M（P25，P75）]形式表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落與不良反應(yīng)情況

本研究前期共納入60例患者。脫落10例，其中3例因無(wú)法耐受刺激而退出研究，2例因病情變化轉(zhuǎn)科而退出研究，5例因家庭原因退出研究。故治療組實(shí)際納入24例，對(duì)照組實(shí)際納入26例。

2.2 兩組WAB治療前后評(píng)分變化

治療前，兩組各項(xiàng)WAB評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均比治療前明顯提高（P<0.05），且治療組自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名及AQ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組的聽(tīng)理解評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組LOTCA治療前后評(píng)分變化

治療前，兩組LOTCA各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均比治療前明顯提高（P<0.05），且治療組定向力、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作及總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組注意力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

缺血性腦卒中后有失語(yǔ)癥的患者具有較高的復(fù)發(fā)率、病死率[15-16]，因存在語(yǔ)言理解和表達(dá)障礙，更易延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，給家庭和社會(huì)都帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本研究的非流暢性失語(yǔ)以表達(dá)困難為主，很多患者因交流障礙而產(chǎn)生心理問(wèn)題，影響病情恢復(fù)，故應(yīng)選擇一種有效的治療方法。

經(jīng)顱直流電刺激由于其安全性高，刺激范圍大，可以與語(yǔ)言訓(xùn)練同時(shí)實(shí)施，為失語(yǔ)癥提供一種有效的治療技術(shù)。研究表明，對(duì)左側(cè)Broca區(qū)的陽(yáng)性刺激，不僅增加語(yǔ)言區(qū)皮質(zhì)的興奮性，而且通過(guò)影響一般認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)，提高患者認(rèn)知能力，進(jìn)而促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)[17]。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，失語(yǔ)癥患者常伴有注意力、記憶力及執(zhí)行功能等認(rèn)知障礙，訓(xùn)練中會(huì)影響患者完成語(yǔ)言任務(wù)的準(zhǔn)確率。有研究表明[18-19]，失語(yǔ)癥患者加強(qiáng)工作記憶訓(xùn)練及注意力訓(xùn)練能促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。本次實(shí)驗(yàn)的計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練可智能推薦康復(fù)方案，通過(guò)患者訓(xùn)練結(jié)果反饋，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練難度及內(nèi)容，可降低患者的錯(cuò)誤率，給予患者自信心，更積極治療[20]。698811A5-559C-44BC-938F-44674D2B9355

本次研究顯示，治療后治療組的自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名及AQ評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。表明tDCS聯(lián)合刺激較單純計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練治療非流暢性患者失語(yǔ)癥的療效更好。但兩組治療后聽(tīng)理解無(wú)明顯差異，符合相應(yīng)報(bào)道[21]，考慮可能與非流暢性失語(yǔ)癥患者聽(tīng)理解相對(duì)保留有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示治療后治療組的定向力、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，與李學(xué)敏等[22]研究一致，提示tDCS同時(shí)聯(lián)合刺激對(duì)失語(yǔ)癥患者認(rèn)知功能的恢復(fù)效果更佳。但兩組治療后的注意力無(wú)顯著性差異，考慮可能與LOTCA評(píng)估中注意力為一項(xiàng)主觀評(píng)分有關(guān)。

綜上所述，tDCS聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助綜合訓(xùn)練可顯著改善非流暢性失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言功能，同時(shí)提高患者的認(rèn)知功能。

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（收稿日期：2021-10-12）698811A5-559C-44BC-938F-44674D2B9355