姚瑤 夏敏 樊藝 王彩霞 朱萸

摘要：目的探討促泡助孕湯聯(lián)合穴位埋線對(duì)脾腎兩虛型排卵障礙性不孕的臨床效果及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響。方法將66例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各33例。治療組給予促泡助孕湯聯(lián)合穴位埋線，對(duì)照組予以口服枸櫞酸氯米芬和肌肉注射絨毛膜促性腺激素，連續(xù)治療3個(gè)月后比較2組患者治療前后促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、子宮內(nèi)膜厚度和卵泡發(fā)育以及排卵情況、臨床妊娠率及中醫(yī)證候評(píng)分。結(jié)果性激素水平比較：2組患者治療后血LH、E2均較治療前有改善（P<0.05），治療組治療后血LH、E2均較觀察組有明顯改善（P<0.05）;血FSH在2組患者治療前后均有所變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;子宮內(nèi)膜和周期排卵率比較：2組患者治療后子宮內(nèi)膜情況及卵泡發(fā)育情況均較治療前有所好轉(zhuǎn)（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2組患者治療后排卵率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2組患者妊娠率比較：治療組患者受孕率高于對(duì)照組，2組患者治療期間妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前后中醫(yī)證候療效指數(shù)比較：治療組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論促泡助孕湯聯(lián)合穴位埋線治療脾腎兩虛型排卵障礙性不孕，但性激素水平、妊娠率、癥狀的改善均優(yōu)于對(duì)照組。說明促泡助孕湯聯(lián)合穴位埋線治療脾腎兩虛型排卵障礙性不孕的臨床療效確切，無明顯不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：促泡助孕湯;穴位埋線;脾腎兩虛;排卵障礙性不孕

中圖分類號(hào)：R271.14? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0050-04

在中國這樣以家庭觀念為重的傳統(tǒng)思想影響下，不孕癥已從一種疾病逐漸演化為困擾夫妻感情和生活的社會(huì)現(xiàn)象，因此也成為醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)性難題之一。而不孕癥中又以排卵功能障礙性不孕癥（ODI）多見，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，排卵障礙是引發(fā)不孕的重要原因之一，約占不孕癥患者總數(shù)的20～40%[1]。目前枸櫞酸氯米芬作為一線促排藥廣泛應(yīng)用于臨床，但“高排低孕”現(xiàn)象在治療中普遍存在，同時(shí)還可能出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、黃素化卵泡不破裂綜合癥、多胎妊娠等不良反應(yīng)[2]。所以探討ODI有效且安全的治療方法顯得尤為必要。本研究運(yùn)用口服促泡助孕湯聯(lián)合穴位埋線治療脾腎兩虛型ODI，為進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究提供有價(jià)值的證據(jù)，為規(guī)范化研究本病治療方案提供指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來源于2019年10月—2021年3月重慶市中醫(yī)院婦科確診為脾腎兩虛型排卵障礙性不孕癥的患者，共計(jì)66例。全部病例均符合脾腎兩虛型排卵障礙性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在20～40歲之間的已婚患者。2組患者年齡，對(duì)照組平均年齡（29.36±3.24）歲，治療組平均年齡（29.17±3.6）歲;對(duì)照組不孕病程（16.56±5.37）月;治療組不孕病程（17.37±5.65）月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年中國醫(yī)藥科技出版社出版羅世芳主編的《排卵障礙性不孕癥診斷與治療》[3]中排卵障礙性不孕癥的診斷，滿足以下任意一個(gè)條件即可：（1）B超檢查發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵異常。（2）有以下任意2種情況：①連續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)體溫呈單相。②陰道脫落細(xì)胞涂片未見周期性變化。（3）宮頸黏液檢查未見橢圓體。④月經(jīng)來潮12 h內(nèi)刮宮和子宮內(nèi)膜病理檢查未見分泌期變化。

1.3 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]擬定相關(guān)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）婚久不孕。（2）月經(jīng)不調(diào)或停閉，量或多或少。（3）經(jīng)色黯淡質(zhì)稀。（4）腰膝酸軟。次癥：（1）頭暈耳鳴。（2）小便清長、夜尿多。（3）納少便溏。（4）性欲減退。舌脈：舌淡黯，苔薄白，邊齒印，脈沉細(xì)。主癥必須具備，次癥符合1～2項(xiàng)參照舌脈可診斷為脾腎兩虛證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷為脾腎兩虛型者。（2）年齡在20～40歲之間。（3）女性無避孕，性生活至少12個(gè)月未孕。（4）男方生育功能正常。（5）自愿簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<20歲或≥40歲。（2）因輸卵管、子宮、生殖道畸形、免疫等其他因素導(dǎo)致的不孕。（3）合并有內(nèi)、外科嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病。（4）配偶患男性不育癥者。（5）腎上腺、甲狀腺分泌功能異常。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 予以地屈孕酮片（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20170221，規(guī)格：20片/盒）撤退性出血或月經(jīng)周期第5 d開始口服枸櫞酸氯米芬片（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20040352，規(guī)格：50 mg/片）50 mg，每日1次，連續(xù)服用5 d。當(dāng)B超監(jiān)測卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，當(dāng)日行肌內(nèi)注射注射用絨毛膜促性腺激素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H4020672，規(guī)格：2000 U/支）10000 U，并指導(dǎo)24～48 h內(nèi)同房。

1.6.2 治療組 予以促泡助孕湯口服，方藥：菟絲子30 g，黨參30 g，白術(shù)30 g，山藥15 g，熟地15 g，當(dāng)歸15 g，杜仲15 g，茯苓15 g，制黃精25 g，山茱萸15 g，上方加水煎煮，每次150 mL，3次/日。并于患者非月經(jīng)期加用穴位埋線，穴位埋線操作方法應(yīng)用一次性32號(hào)注射針（上海康德萊醫(yī)療器械股份有限公司，國械注準(zhǔn)20193141818），將1 cm左右“3～0”號(hào)可吸收外科縫線（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163652369）從針尖放入注射針芯，用一次性0.30 mm×40 mm針灸針（無錫市佳健醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152200225）在注射針柄插入針孔。選取雙側(cè)腎俞穴、雙側(cè)子宮穴、雙側(cè)歸來穴、雙側(cè)血海穴、雙側(cè)足三里穴、氣海穴、關(guān)元穴。常規(guī)消毒后，將注射針插入穴位，用針灸針將可吸收外科縫線推入穴位內(nèi)，拔出注射針，壓迫針孔止血，14 d 1次，3個(gè)月為1療程。月經(jīng)期不停中藥，如月經(jīng)未按時(shí)來潮（超過7 d），則需予以地屈孕酮撤血1次。

2組患者均從月經(jīng)周期的第10 d起監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡直徑≥18mm時(shí)指導(dǎo)同房。共治療3個(gè)月經(jīng)周期（治療過程中，如患者妊娠，則終止服藥）。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 性激素水平檢測 2組患者在治療前后，于月經(jīng)期第2～5 d空腹檢查卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizinghormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）。

1.7.2 排卵情況 分別于患者月經(jīng)第10、12、14 d經(jīng)陰道B超卵泡發(fā)育情況，根據(jù)卵泡直徑調(diào)整監(jiān)測時(shí)間，若B超檢測到排卵現(xiàn)象，則有排卵;否則記錄為無排卵，并計(jì)算周期排卵率。

1.7.3 子宮內(nèi)膜厚度 治療期間用陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，有排卵者以排卵前一次的子宮內(nèi)膜厚度為準(zhǔn);無排卵者以監(jiān)測排卵的最后一次B超檢測數(shù)值為準(zhǔn)。

1.7.4 臨床妊娠率 治療過程中，監(jiān)測到排卵后的第14 d，月經(jīng)仍未來潮則檢測血清β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，超過5mIU/mL則為生化妊娠。排卵后28 d經(jīng)陰道超聲檢測提示宮腔內(nèi)孕囊及原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠，計(jì)算臨床妊娠率。

1.7.5 安全性指標(biāo) 治療前后分別檢測血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能和心電圖檢查，評(píng)估治療的安全性。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，并根據(jù)中醫(yī)證候制定總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候療效指數(shù)=[（治療后積分-治療前積分）÷治療前積分]×100%。痊愈：妊娠，或月經(jīng)情況恢復(fù)正常（治療后月經(jīng)情況積分為滿分9分），其他癥狀消失，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥95%，且恢復(fù)正常排卵（卵泡直徑18～25 mm并可排出，BBT呈正常雙相）;顯效：月經(jīng)情況較治療前明顯改善，其他癥狀減輕，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥75%，且<95%;有效：月經(jīng)情況較治療前改善，其他癥狀減輕，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥30%，且<75%;無效：月經(jīng)情況無改善，其他癥狀無改善，中醫(yī)證候療效指數(shù)<30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)（計(jì)量資料數(shù)據(jù)先行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)）。計(jì)量資料以例或個(gè)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后性激素水平比較 治療前和治療后在月經(jīng)第2～5 d空腹抽血檢查血FSH、LH、E2指標(biāo)，2組患者治療后血LH、E2均較治療前有改善（P<0.05）;治療組治療后血LH、E2均較對(duì)照組有明顯改善（P<0.05）。血FSH在2組患者治療前后均有所變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2組子宮內(nèi)膜和周期排卵率治療前后比較 2組患者治療后子宮內(nèi)膜及卵泡發(fā)育情況均較治療有所好轉(zhuǎn)（P<0.05）;但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組患者治療后排卵率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.3 2組妊娠率比較 治療組患者受孕率高于對(duì)照組，2組患者在治療期間妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后安全指標(biāo)觀察 2組患者治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，凝血功能和心電圖均無明顯異常。

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較 治療組患者治療后中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起排卵障礙的原因是下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）的功能失調(diào)[6]，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，或到一定階段即出現(xiàn)發(fā)育停滯不前，卵泡閉鎖，卵泡成熟未破裂黃素化甚至不排卵，或者雖然排卵但是黃體功能不足而致不孕等[7-8]。

“排卵障礙性不孕”在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中找不到對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)主要病癥應(yīng)屬“不孕癥”范疇。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，女子以腎為本，以血為用，腎藏精，司相火，主孕育。卵泡長大、卵泡液充盈、卵子成熟均離不開腎精的滋養(yǎng)，成熟卵泡的排出也有賴于腎氣的推動(dòng)、腎陽的溫煦、腎陰的滋養(yǎng)。排卵功能障礙的根本原因在于先天或后天的因素導(dǎo)致腎精虧虛，卵子難以發(fā)育成熟，加之腎陽虧虛，無升發(fā)之力，排卵之機(jī)缺乏內(nèi)在動(dòng)力，時(shí)機(jī)錯(cuò)過，腎精進(jìn)一步虧損，卵泡萎縮坍陷或黃素化改變，至令不孕。

夏敏主任認(rèn)為，腎虛作為主要病機(jī)導(dǎo)致ODI的這一理論已經(jīng)被很多古代和當(dāng)代醫(yī)家所證實(shí)，而脾虛對(duì)ODI的影響同樣重要，所以通過大量臨床觀察和實(shí)踐提出從脾腎兩臟論治ODI的理論。她認(rèn)為脾為后天之本，很多不孕婦女并非從月經(jīng)初潮就開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、排卵功能障礙等問題，而日常的飲食無律、過食寒涼、肥甘厚膩之品、郁怒憂思、運(yùn)動(dòng)不足等因素往往可能導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失常。脾為后天之本，氣血生化之源，脾旺以養(yǎng)先天，腎充脾健，胞宮藏泄有時(shí)，卵泡順勢(shì)排出，經(jīng)水按時(shí)滿溢。脾虛導(dǎo)致后天補(bǔ)給不足，卵泡失于濡養(yǎng)，故發(fā)育不良;脾虛則氣機(jī)升降失常，運(yùn)化無力，痰濕阻滯，阻礙卵子正常排出，故排卵功能出現(xiàn)障礙。促泡助孕湯是夏敏主任經(jīng)驗(yàn)方，此方以補(bǔ)腎健脾為要，方中熟地、山茱萸、黃精等滋腎填精;菟絲子、杜仲等補(bǔ)腎助陽;二者合用使得腎中陰陽相互依存、相互轉(zhuǎn)化，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育正常和順利排出。黨參、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、茯苓等健脾養(yǎng)血，調(diào)氣機(jī)，促運(yùn)化。先天的腎氣要靠后天脾氣運(yùn)化的精微物質(zhì)不斷充養(yǎng)，生殖功能才能得以正常維持。該方使腎精充盛，脾氣健運(yùn)，精化陽氣，陰充陽長，陽氣內(nèi)動(dòng)，共奏補(bǔ)腎健脾，促泡助孕之效。除此之外，取關(guān)元、氣海、腎俞、足三里為主穴，關(guān)元、氣海為任脈之穴，為“婦人斷緒要穴”，固本培元，助精血化生;足三里為陽明胃經(jīng)下合穴，可以健脾胃調(diào)氣血，滋養(yǎng)后天，腎為先天之本，腎氣充則精血旺，故取腎俞以補(bǔ)腎，四穴共用先后天同補(bǔ)[16]。血海為脾經(jīng)要穴，同血海合用，共奏補(bǔ)養(yǎng)氣血之效;子宮穴屬經(jīng)外奇穴，調(diào)節(jié)沖任氣血;歸來為胃經(jīng)要穴，調(diào)理下焦氣機(jī)、通調(diào)經(jīng)脈。故諸穴合用不僅補(bǔ)腎健脾，調(diào)理沖任，補(bǔ)益氣血，又可調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌功能，促泡助孕。

綜上所述促泡助孕湯聯(lián)合穴位埋線治療脾腎兩虛型排卵障礙性不孕臨床療效確切，安全可靠，其能顯著改善中醫(yī)證候、性激素水平，提高排卵率和子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠率和妊娠成功率，在臨床應(yīng)用中具有重要價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。但研究存在小樣本、單中心試驗(yàn)的缺陷，需要進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)來驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-11-22）