慕容銳　高明霞

[摘要] 目的 探討最大血塊強(qiáng)度值對(duì)膿血癥患者血小板計(jì)數(shù)變化的預(yù)測價(jià)值。方法? 回顧性分析2018年6月～2020年12月廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿血癥患者90例的臨床資料。按照血栓彈力圖最大血塊強(qiáng)度（MA）值分為兩組，每組各45例。比較不同MA值（即MA值正常組和MA值降低組）患者SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及血小板計(jì)數(shù)變化，針對(duì)不同MA值患者預(yù)后及生存情況繪制生存分析曲線，并針對(duì)血栓彈力圖MA值與患者血小板變化進(jìn)行相關(guān)性分析，繪制MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線，計(jì)算AUC面積。結(jié)果? MA值正常組其SOFA評(píng)分為（10.21±0.81）分，低于MA值降低組的（20.10±1.10）分（P<0.05），APACHEⅡ評(píng)分為（12.42±1.61）分，低于MA值降低組的（22.11±2.60）分（P<0.05），血小板計(jì)數(shù)為（117.81±8.52）×109/L高于MA值降低組的（88.30±4.71）×109/L（P<0.05），MA值正常組病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房比例顯著高于MA值降低組（P<0.05），同時(shí)MA值正常組生存時(shí)間顯著長于MA值降低組（P<0.05），血栓彈力圖MA值與患者血小板變化呈正相關(guān)（r=0.8268，P<0.001），MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線下AUC面積為0.8339，具有較高的預(yù)測價(jià)值。結(jié)論? 膿血癥患者血栓彈力圖中最大血塊強(qiáng)度值，對(duì)預(yù)測患者預(yù)后及生存時(shí)間有一定價(jià)值，其變化與血小板計(jì)數(shù)及功能變化呈正相關(guān)，能有效預(yù)測血小板的變化情況。

[關(guān)鍵詞] 最大血塊強(qiáng)度值;血栓彈力圖;膿血癥;血小板計(jì)數(shù);疾病轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號(hào)] R631? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）16-0001-04

Predictive value of maximum blood clot intensity value for platelet count changes in patients with sepsis

MURONG Rui? ?GAO Mingxia

Department of Intensive Care Medicine， the First People's Hospital of Zhaoqing in Guangdong Province， Zhaoqing? 526000， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of maximum blood clot intensity value for platelet count changes in patients with sepsis. Methods The clinical data of 90 patients with sepsis admitted to the Department of Intensive Care Medicine of the First People's Hospital of Zhaoqing in Guangdong Province from June 2018 to December 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the maximum clot strength （MA） value of thromboelastography， with 45 cases in each group. Changes in SOFA score， APACHEⅡ score and platelet count were compared in patients with different MA values （normal MA group and decreased MA group）. Survival analysis curve was drawn for the prognosis and survival of patients with different MA values. Correlation analysis was performed between thromboelastography MA value and platelet changes. ROC curve was drawn for MA value to predict thrombocytopenia and AUC area was calculated. Results The SOFA score of the normal MA group was （10.21±0.81） points， which was lower than that （[20.10±1.10] points） of the decreased MA group （P<0.05）. The APACHEⅡ score of the normal MA group was （12.42±1.61） points， which was lower than that （[22.11±2.60] points） of the decreased MA group （P<0.05）. The platelet count of the normal MA group was （117.81±8.52）×109/L， which was higher than that [（88.30±4.71）×109/L] of the decreased MA group （P<0.05）. The proportion of patients transferred to the general ward after condition improvement in the normal MA group was significantly higher than that of the decreased MA group （P<0.05）， and the survival time of the normal MA group was significantly longer than that of the decreased MA group （P<0.05）. There was a positive correlation between thromboelastography MA values and platelet changes in patients （r=0.8268， P<0.001）. The AUC area under the ROC curve of MA values for predicting platelet decrease was 0.8339， which has a high predictive value. Conclusion The maximum blood clot intensity value in thromboelastography of patients with sepsis has certain value in predicting the prognosis and survival time of patients. The change is positively correlated with the change of platelet count and function， and can effectively predict the change of platelets.

[Key words] Maximum blood clot intensity value; Thromboelastography; Sepsis; Platelet count; Disease outcome

膿血癥常多合并凝血與纖溶系統(tǒng)的異常，可能由嚴(yán)重膿血癥發(fā)病后機(jī)體通過組織因子介導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活，進(jìn)而誘導(dǎo)凝血酶激活引起大量纖維素的沉積所致[1]。大量研究將膿血癥患者血小板水平變化與出血相關(guān)事件、彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生及臨床死亡等進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究[2～4]。血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）臨床上主要用于描繪血栓形成與功能相關(guān)的特殊圖形，通過對(duì)標(biāo)本中血小板計(jì)數(shù)、凝血因子和纖維蛋白酶原及纖維溶解相關(guān)指標(biāo)的測定，并模擬體內(nèi)凝血功能，以全血為標(biāo)本，有效評(píng)估機(jī)體凝血因子、纖維蛋白酶、纖維蛋白及血小板等功能，已在器官移植圍術(shù)期、心臟外科手術(shù)治療圍術(shù)期及嚴(yán)重多發(fā)傷等圍術(shù)期中得到廣泛應(yīng)用。本研究主要探討血栓彈力圖最大血塊強(qiáng)度值對(duì)膿血癥患者血小板數(shù)量變化的相關(guān)性，對(duì)其預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月～2020年12月廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿血癥患者90例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①膿血癥診斷明確;②患者監(jiān)護(hù)人簽署入組同意書;③意識(shí)清醒，發(fā)病前血小板計(jì)數(shù)正常，精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①預(yù)計(jì)生存時(shí)間在24 h以內(nèi)者;②曾發(fā)生心跳呼吸驟停者;③明確先天性凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者;④嚴(yán)重的肝腎功能障礙者;⑤入組前1個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制治療，惡性腫瘤入組前1個(gè)月行化放療，入組前1周使用β-受體阻斷劑、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等藥物者;⑥合并高磷血癥者;⑦入組前輸注血小板制劑，標(biāo)本中混有巨大血小板或小紅細(xì)胞者;⑧妊娠及哺乳期者;⑨研究者綜合判定不適合納入本組研究者。按照血栓彈力圖最大血塊強(qiáng)度（maximum blood clot strength，MA）值分為兩組，每組各45例。其中，MA值正常組男29例，女16例;年齡50～70歲，平均（63.2±1.7）歲;發(fā)病后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間1～5 d，平均（3.1±0.2）d;原發(fā)疾?。悍尾扛腥?4例、重癥胰腺炎11例、糞性腹膜炎5例、多發(fā)傷3例、其他2例。MA值降低組男28例，女17例;年齡50～70歲，平均（63.1±1.8）歲;發(fā)病后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間1～5 d，平均（3.0±0.2）d;原發(fā)疾?。悍尾扛腥?3例、重癥胰腺炎10例、糞性腹膜炎6例、多發(fā)傷3例、其他3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有入組者均通過TEG-5000型血栓彈力圖檢測儀（北京樂普醫(yī)療科技有限公司）對(duì)血栓彈力圖指標(biāo)進(jìn)行檢測，重點(diǎn)記錄MA值，具體方法為留取患者相關(guān)觀察時(shí)間點(diǎn)室溫下外周靜脈血1 ml，置入枸櫞酸抗凝高嶺土試劑杯內(nèi)搖勻后備用，檢測儀器預(yù)熱至37℃，調(diào)節(jié)為3000 r/min，40°～45°角離心處理15 min，獲取上清液，置入TEG-5000型血栓彈力圖檢測儀中進(jìn)行檢測。血小板計(jì)數(shù)經(jīng)INNOVANCE PFA-200血小板分析儀采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由北京樂普醫(yī)療科技有限公司提供）進(jìn)行檢測，正常參考值為（100～300）×109/L。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較不同MA值（即MA值正常組和MA值降低組）患者SOFA（sequential organ failure assessment）評(píng)分、APACHEⅡ（acute physiology and chronic health evaluation）評(píng)分及血小板計(jì)數(shù)變化，針對(duì)不同MA值患者預(yù)后及生存情況繪制生存分析曲線，并針對(duì)血栓彈力圖MA值與患者血小板變化進(jìn)行相關(guān)性分析，繪制MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線，計(jì)算AUC面積。①M(fèi)A值通過全血自然法測定，正常參考值45～55 mm;②SOFA評(píng)分[6]：主要評(píng)估呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)功能，每日評(píng)估結(jié)果取得分最高值為標(biāo)準(zhǔn)，總分最高24分，最低0分，總分越高提示受試者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越不理想;③APACHEⅡ評(píng)分[7]主要評(píng)估入組者急性生理評(píng)分、年齡和慢性健康評(píng)分情況，其中急性生理評(píng)分由12大選項(xiàng)組成，以受試者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)的最高值為標(biāo)準(zhǔn)，年齡則以44歲和75歲為界限分為5個(gè)階段，既往慢性健康評(píng)分以受試者入組重癥監(jiān)護(hù)室前合并的慢性疾病為基礎(chǔ)，結(jié)合是否行外科手術(shù)治療等情況，得到APACHEⅡ評(píng)分總分，最高71分，最低為0分，總分越高提示受試者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越不理想;④血小板計(jì)數(shù)使用相差顯微鏡直接計(jì)數(shù)法，以草酸銨為稀釋劑，在顯微鏡下計(jì)數(shù)，然后與照相后核對(duì)計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，生存情況通過Kaplan-Meier-KM生存分析log rank檢驗(yàn)并進(jìn)行兩兩比較獲取生存曲線，相關(guān)性分析通過Pearson法進(jìn)行，同時(shí)繪制MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線，并計(jì)算AUC面積，生存時(shí)間計(jì)算采用U檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同MA值患者SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及血小板計(jì)數(shù)比較

MA值正常組的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均低于MA值降低組（P<0.05），血小板計(jì)數(shù)高于MA值降低組（P<0.05）。見表1。

2.2 不同MA值患者預(yù)后及生存情況比較

MA值正常組患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房31例（68.9%），MA值降低組患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房19例（42.2%），MA值正常組患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房的比例顯著高于MA值降低組（χ2=6.480，P=0.011），同時(shí)MA值正常組患者的生存時(shí)間顯著長于MA值降低組（P<0.05）。見圖1。

2.3 血栓彈力圖MA值與患者血小板變化的相關(guān)性分析

血栓彈力圖MA值與患者血小板變化呈正相關(guān)（r=0.8268，P<0.001）。見圖2。

2.4 MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線及AUC面積

MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線下AUC面積為0.8339，具有較高的預(yù)測價(jià)值。見圖3。

3 討論

膿血癥患者中普遍存在凝血功能異常，被認(rèn)為是導(dǎo)致膿血癥患者死亡的最重要原因之一[6]。其發(fā)病的病理生理過程中，凝血系統(tǒng)被顯著激活，早期時(shí)血小板顯著激活功能亢進(jìn)，血小板激活后發(fā)揮生理性止血作用，同時(shí)還可快速地在損傷及感染部位聚集，參與炎癥反應(yīng)及機(jī)體抗感染與免疫調(diào)節(jié)過程，此時(shí)血小板數(shù)量與功能均出現(xiàn)較大改變[7，8]。研究提示膿血癥患者血小板計(jì)數(shù)隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)明顯改變，其計(jì)數(shù)變化被認(rèn)為能敏感地反映膿血癥患者的病情嚴(yán)重程度，并對(duì)患者預(yù)后起到一定的預(yù)測作用[9]。

血栓彈力圖檢測以細(xì)胞學(xué)測定為基礎(chǔ)，對(duì)凝血過程進(jìn)行檢測，相對(duì)凝血常規(guī)其可模擬體內(nèi)凝血過程，動(dòng)態(tài)全面地進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測定[10～12]。其中MA值的獲得是以GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合為基礎(chǔ)，有效地評(píng)定纖維蛋白及血小板計(jì)數(shù)，反映其最大強(qiáng)度，臨床上MA值表達(dá)主要受到纖維蛋白原水平和血小板計(jì)數(shù)兩個(gè)因素影響[16]，尤其是血小板計(jì)數(shù)與功能影響較大，研究證實(shí)失血性休克、貧血、凝血因子大量消耗及血小板計(jì)數(shù)減少等均可導(dǎo)致MA值降低，同時(shí)血栓形成、生理性與病理性的高凝狀態(tài)則出現(xiàn)MA值的升高[13]。

本研究針對(duì)不同MA值患者SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及血小板計(jì)數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，MA值正常組的SOFA評(píng)分低于MA值降低組，APACHEⅡ評(píng)分低于MA值降低組，血小板計(jì)數(shù)高于MA值降低組。說明MA值正常的膿血癥患者其SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分相對(duì)較低，疾病嚴(yán)重程度相對(duì)較低，同時(shí)其血小板計(jì)數(shù)則相對(duì)較高。另外比較不同MA值患者預(yù)后及生存情況發(fā)現(xiàn)，MA值正常組病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房31例（68.9%），MA值降低組病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房19例（42.2%），MA值正常組患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房的比例顯著高于MA值降低組，同時(shí)MA值正常組生存時(shí)間顯著長于MA值降低組。說明MA值正常組患者的患者預(yù)后相對(duì)較理想，大部分患者經(jīng)治療后可順利轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行后期恢復(fù)治療，整體生存時(shí)間較長，而MA值降低患者的疾病相對(duì)嚴(yán)重，救治難度大，死亡率高。

同時(shí)本研究針對(duì)血栓彈力圖MA值與患者血小板變化進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖MA值與患者血小板變化呈正相關(guān)。計(jì)算MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線及AUC面積，提示MA值預(yù)測血小板降低的ROC曲線下AUC面積為0.8339，具有較高的預(yù)測價(jià)值?？紤]與血栓彈力圖MA值反映重要臟器功能指標(biāo)存在一定關(guān)系，MA值通過反映肝臟損傷后轉(zhuǎn)氨酶及肝臟合成功能變化，進(jìn)而反映患者肝臟功能與損傷情況，當(dāng)膿血癥疾病嚴(yán)重程度越重時(shí)，肝臟枯否細(xì)胞吞噬作用相對(duì)越頻繁，導(dǎo)致白細(xì)胞聚集作用增強(qiáng)，加重肝臟損傷，導(dǎo)致肝臟吞噬功能降低，出現(xiàn)內(nèi)毒素水平增高，加重膿血癥進(jìn)程。在膿血癥初期和（或）代償期，機(jī)體血小板計(jì)數(shù)一般不受影響，而隨著病程的延長及膿血癥程度的加重，肝功能損傷加重，進(jìn)而引起血小板計(jì)數(shù)與功能的改變，并以血小板計(jì)數(shù)降低和功能減退為主要表現(xiàn)[14]。另外MA值還能綜合性反映血小板功能，并對(duì)體內(nèi)凝血因子功能與纖溶系統(tǒng)功能存在一定相關(guān)性。嚴(yán)重膿血癥患者體內(nèi)單核細(xì)胞激活后期耗竭，內(nèi)毒素水平升高，外源性凝血過程被激活，進(jìn)而血漿中凝血因子大量耗竭，出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)、肝功能損傷甚至衰竭，血管內(nèi)凝血功能障礙而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)水平降低，最終發(fā)生多臟器功能障礙而衰竭。作為直接反映凝血及血小板指標(biāo)變化的MA值，與膿血癥患者血小板計(jì)數(shù)及功能的變化呈現(xiàn)密切相關(guān)性，在膿血癥患者凝血異常的早期識(shí)別中有重要價(jià)值。

綜上所述，膿血癥患者血栓彈力圖中最大血塊強(qiáng)度值，對(duì)預(yù)測患者預(yù)后及生存時(shí)間有一定價(jià)值，其變化與血小板計(jì)數(shù)及功能變化呈正相關(guān)，能有效預(yù)測血小板的變化情況。

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（收稿日期：2021-08-11）