張婧文，曹新廣，劉靚，焦文云，郭長青

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是常見的胃腸道間葉源性腫瘤，約占胃腸道間葉源性腫瘤的70%，占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3.0%[1-2]。GIST可發(fā)生于消化道各個部位，最常發(fā)生于胃(60%～70%)，其次為小腸(20%～30%)、結(jié)直腸(5%)、食管(<5%)，網(wǎng)膜、腹膜等部位較少見[3]。GIST具有惡變可能，生物學(xué)行為從良性到惡性不等，手術(shù)切除為其唯一治愈手段[4]。Ki-67蛋白與細(xì)胞增殖密切相關(guān)，于細(xì)胞周期G1、S、G2及有絲分裂期表達(dá)增加，在G0期表達(dá)下降[5]。Ki-67增殖指數(shù)(Ki-67 proliferation index，Ki-67 PI)指在一個細(xì)胞群中Ki-67陽性細(xì)胞所占的比率，多項(xiàng)研究表明其高低與多種惡性腫瘤的進(jìn)展、復(fù)發(fā)及耐藥性相關(guān)，如乳腺癌及胃、腸、胰、神經(jīng)、內(nèi)分泌腫瘤等[5-8]。有研究表明，Ki-67 PI可作為預(yù)測GIST預(yù)后的因素之一[9]。胃為GIST最常發(fā)生部位，本研究著重探討Ki-67 PI與胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor，GST)臨床及病理特征的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象收集2012年7月至2021年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡或外科治療的225例原發(fā)性GST患者的臨床及病理資料。其中男99例，女126例；年齡18～82歲，中位年齡60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院接受內(nèi)鏡下或外科手術(shù)切除，且術(shù)后病理證實(shí)為間質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GST；術(shù)前接受其他治療；病理資料不完整。

1.2 研究方法收集患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤生長方式、臨床表現(xiàn)、核分裂象、危險(xiǎn)度分級、Ki-67 PI、CD117陽性率、CD34陽性率、DOG-1陽性率、CT及內(nèi)鏡下表現(xiàn)以及腫瘤有無潰瘍、出血、壞死及鈣化等資料。其中腫瘤直徑取CT下最大直徑，危險(xiǎn)度分級根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級[10]標(biāo)準(zhǔn)劃分。術(shù)后門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間截至2022年3月，記錄患者術(shù)后至隨訪結(jié)束間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用Kaplan-Meier方法繪制生存函數(shù)，生存率作log-rank檢驗(yàn)；采用Kappa一致性檢驗(yàn)評價(jià)一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ki-67最佳截?cái)嘀荡_定應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，以Ki-67 PI為檢驗(yàn)變量，危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)為狀態(tài)變量(依據(jù)極低、低危組及中、高危組劃分二分類變量)[11]，計(jì)算出曲線下面積(area under curve，AUC)為0.756。根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出Ki-67 PI最佳截?cái)嘀禐?.5%，敏感度為0.556，特異度為0.882。見圖1。

圖1 Ki-67 PI的ROC曲線

2.2 GST的臨床資料及病理資料本研究225例GST患者，腫瘤直徑[3(2.5，3.7)]cm，47例(20.9%)合并潰瘍，11例(4.9%)存在出血，16例(7.1%)出現(xiàn)壞死，20例(8.8%)存在鈣化。依據(jù)患者主訴及臨床表現(xiàn)大致分為4類：腹痛、腹脹等腹部不適者98例(43.6%)，嘔血、黑便等消化道出血者55例(24.4%)，體檢發(fā)現(xiàn)34例(15.1%)，其他癥狀38例(16.9%)。腫瘤生長方式為129例腔內(nèi)型(57.3%)，34例腔外型(15.1%)，62例腔內(nèi)外混合型(27.6%)。危險(xiǎn)度分級中，極低危險(xiǎn)度10例(4.4%)，低危險(xiǎn)度143例(63.6%)，中危險(xiǎn)度55例(24.4%)，高危險(xiǎn)度17例(7.6%)。核分裂象數(shù)≤5/50每高倍鏡視野者159例(70.7%)，>5/50每高倍鏡視野者66例(29.3%)。

2.3 Ki-67 PI在GST臨床及病理特征中的差異依據(jù)計(jì)算出的最佳截?cái)嘀祵i-67 PI分為低Ki-67 PI組(Ki-67≤7.5%)及高Ki-67 PI組(Ki-67>7.5%)。不同年齡、臨床表現(xiàn)、腫瘤直徑大小、腫瘤出現(xiàn)潰瘍、出血、壞死、危險(xiǎn)度分級及核分裂象GST患者的Ki-67 PI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤生長方式、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量、腫瘤有無鈣化、CD117陽性率、CD34陽性率、DOG-1陽性率GST患者的Ki-67 PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中位隨訪時(shí)間為42.5個月，隨訪期間11例失訪(失訪率4.9%)，3例復(fù)發(fā)(均在高Ki-67 PI組)，1例死于其他疾病。見表1。

表1 不同臨床及病理特征GST患者Ki-67 PI水平比較

表1(續(xù))

2.4 Ki-67 PI與GST臨床及病理特征的相關(guān)性分析Ki-67 PI與GST患者危險(xiǎn)度分級、核分裂象數(shù)、腫瘤有無潰瘍、出血、壞死及腫瘤直徑大小存在相關(guān)性(P<0.05)。Ki-67 PI與患者性別、年齡、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤生長方式、腫瘤有無鈣化及CD117、CD34、DOG-1陽性率無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 Ki-67 PI與臨床及病理特征的相關(guān)性

2.5 一致性檢驗(yàn)應(yīng)用Ki-67 PI評價(jià)GST危險(xiǎn)度分級的一致性。Ki-67 PI分組依據(jù)最佳截?cái)嘀祫澐?，危險(xiǎn)度分組根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。見表3。

表3 Ki-67 PI水平與GST危險(xiǎn)度分級的一致性檢驗(yàn)(n)

2.6 生存分析本研究225例GST患者中有11例失訪(失訪率4.9%)，中位隨訪時(shí)間42.5個月，3例復(fù)發(fā)。按Ki-67 PI水平分為高、低兩組。3例復(fù)發(fā)者均為高Ki-67 PI組。兩組以是否復(fù)發(fā)作為結(jié)局事件行生存分析，生存率作log-rank檢驗(yàn)，高Ki-67 PI組無復(fù)發(fā)生存率低于低Ki-67 PI組(χ2=10.276，P=0.001)。

圖2 根據(jù)Ki-67 PI分組的生存分析

3 討論

GIST為潛在惡性腫瘤，起源于能向Cajal間質(zhì)細(xì)胞分化的多潛能干細(xì)胞，目前評估其惡性潛能主要依靠危險(xiǎn)度分級[12]。美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級為常用的評判標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)腫瘤部位、腫瘤直徑、核分裂象數(shù)以及腫瘤是否破裂作為判斷指標(biāo)[13]。GIST生物學(xué)行為難以預(yù)測，從低侵襲性到高侵襲性不等，僅依靠美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)評估惡性潛能并不全面[14]。Ki-67蛋白存在于細(xì)胞周期各活動階段，是細(xì)胞增殖的標(biāo)志物[5]。多項(xiàng)研究表明，Ki-67 PI與包括GIST在內(nèi)的多種惡性腫瘤預(yù)后相關(guān)[5-6,8,15]。高表達(dá)Ki-67 PI與GIST惡性風(fēng)險(xiǎn)高、生存率低及復(fù)發(fā)率高相關(guān)，為GIST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。

既往有研究指出，Ki-67 PI判斷GIST良惡性及預(yù)后的臨界值為3%，也有其他研究指出臨界值可選擇5%或10%[17-19]，但目前尚無指南明確消化道不同部位間質(zhì)瘤Ki-67 PI臨界值的大小。本研究著重研究GST，其中Ki-67 PI取AUC最大時(shí)應(yīng)用約登指數(shù)計(jì)算出的最佳截?cái)嘀禐?.5%，由此將Ki-67 PI分為高、低兩組。高Ki-67 PI組GST患者的腫瘤直徑更大，患者出現(xiàn)潰瘍、出血及壞死的比率高，臨床表現(xiàn)以消化道出血者多，腫瘤的危險(xiǎn)度分級及核分裂象數(shù)也較高，患者復(fù)發(fā)率更高。行相關(guān)性分析，Ki-67 PI與腫瘤直徑、腫瘤有無潰瘍、出血及壞死、患者臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)度分級及核分裂象數(shù)具有相關(guān)性。采用Kappa一致性檢驗(yàn)驗(yàn)證以Ki-67 PI分組評估GST患者危險(xiǎn)度與以根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)評估GST患者危險(xiǎn)度的一致性，結(jié)果示兩者具有一致性。已有研究指出，Ki-67 PI與GIST腫瘤大小、危險(xiǎn)度分級、惡性潛能及預(yù)后相關(guān)[15,20-21]。本研究上述結(jié)果也表明對于GST，Ki-67 PI可輔助美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級評估其惡性程度及預(yù)后的指標(biāo)。兩組GST患者的CD117、CD34、DOG-1陽性率無明顯差異，也無相關(guān)性，表明這3種免疫組化指標(biāo)雖為診斷GIST的特異性標(biāo)志物，但與腫瘤的惡性程度及預(yù)后無關(guān)。此外，有研究表明Ki-67 PI與GIST的KIT及PDGFRA基因突變有關(guān)，高Ki-67 PI預(yù)示著較差的靶向治療效果[20,22]。本研究中GST患者術(shù)后基因檢測率較低，缺失數(shù)據(jù)較多，尚需大樣本來驗(yàn)證。

綜上所述，Ki-67 PI高低與GST臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、腫瘤有無出血、潰瘍及壞死、危險(xiǎn)度分級、核分裂象數(shù)及復(fù)發(fā)率相關(guān)，可與美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級相輔相成，共同評判腫瘤的侵襲性及預(yù)后。