股前外側(cè)Flow-through皮瓣的臨床應(yīng)用

史君，王曉樂，支振亞，趙志堅(jiān)

（商丘市第一人民醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科，河南 商丘 476000）

1984年徐傳達(dá)等教授首先報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣（ALTF）的解剖[1]，Song 等[2]在同年報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣在臨床中的應(yīng)用。做為“萬(wàn)能皮瓣”，具有供區(qū)隱蔽、切取面積大、血管蒂較恒定、不影響供區(qū)肢體功能等優(yōu)點(diǎn)。將股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢(shì)與Flow-through相結(jié)合，針對(duì)不同創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)[3]，能夠吻合皮瓣遠(yuǎn)端血管，恢復(fù)受區(qū)遠(yuǎn)端血供[4]。隨著皮瓣技術(shù)的發(fā)展，該皮瓣逐漸被臨床推廣使用?；仡櫺苑治鑫以?013年10月-2020年10月收治的12例四肢軟組織缺損應(yīng)用股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)重建患者的臨床資料，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡15～56歲，平均37.6歲。交通事故傷6例，機(jī)器絞傷4例，燒傷1例，瘢痕1例。創(chuàng)面缺損面積：8.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×8.0 cm；前臂4例，肘部2例，小腿5例，足踝部1例。急診入院患者予清創(chuàng)+固定骨折+VSD負(fù)壓吸引，二期行皮瓣修復(fù)重建。門診入院的患者，一期切除瘢痕后重建。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：急診患者入院后行術(shù)前準(zhǔn)備，清創(chuàng)、止血、內(nèi)固定或者外固定骨折，創(chuàng)面給予VSD負(fù)壓吸引、抗生素應(yīng)用等對(duì)癥治療。門診入院患者排除手術(shù)禁忌證，二期手術(shù)時(shí)，再次清創(chuàng)或清除瘢痕至正常組織，顯露受區(qū)血管的遠(yuǎn)近端，測(cè)量創(chuàng)面距離。

皮瓣設(shè)計(jì)及切?。夯颊呷⊙雠P位，自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線（髂髕線），以髂髕線的中點(diǎn)為圓心，以髂髕線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面部位的面積及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣的內(nèi)側(cè)緣不超過髂前上棘至髕骨上緣中點(diǎn)的連線。自皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切開，由遠(yuǎn)向近，切開皮膚、皮下及筋膜，臨時(shí)縫合固定切開部位，避免組織分離。牽開深筋膜，分離股外側(cè)肌及股直肌間隙，顯露旋股外動(dòng)脈、靜脈及降支，明確穿支血管的數(shù)量和位置等。根據(jù)受區(qū)的需要，選擇合適長(zhǎng)度帶有遠(yuǎn)近端血管的穿支做為血管蒂[2]。

皮瓣修復(fù)：將皮瓣修整，與受區(qū)周邊固定數(shù)針，明確血管蒂順暢、血管的方向正確，分別吻合皮瓣與受區(qū)的遠(yuǎn)近端動(dòng)脈及伴行靜脈?？p合皮瓣于受區(qū)，留置負(fù)壓引流。供區(qū)直接縫合，留置負(fù)壓引流。

術(shù)后處理：術(shù)后觀察皮瓣的血運(yùn)，1周內(nèi)給予抗凝、解痙、預(yù)防感染等治療，注意保暖、定期換藥，引流量低于30 mL拔出負(fù)壓吸引。術(shù)后14 d拆除皮瓣縫線，供區(qū)因皮膚張力問題，可在3～4周拆線。

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月到病房隨訪，隨后改為門診或電話隨訪。觀察皮瓣色澤、形態(tài)、厚薄等，如皮瓣較厚可在術(shù)后6～9個(gè)月進(jìn)行修薄。同時(shí)指導(dǎo)患者供區(qū)及受區(qū)肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣均成活。術(shù)后2周拆除皮瓣縫線，3～4周拆除供區(qū)縫線，1例供區(qū)皮膚縫合后張力略大，出現(xiàn)皮緣部分壞死，定期換藥后切口愈合，皮瓣的外形、質(zhì)地良好，患者滿意。

典型病例：患者女，20歲，曾患潰瘍性結(jié)腸炎并使用糖皮質(zhì)激素治療，右腕部燙傷后導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈，反復(fù)換藥清創(chuàng)；潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)胃腸外科行根治術(shù)后，右腕部瘢痕愈合，與屈肌腱粘連。術(shù)前患肢的尺動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。瘢痕切除后軟組織缺損面積：12.0 cm×7.0 cm，術(shù)中確認(rèn)尺動(dòng)脈在腕部近端變細(xì)，與周圍組織粘連，將尺動(dòng)脈分離，變細(xì)部位切除，以尺動(dòng)脈為受區(qū)血管，采用股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)，將股前外側(cè)動(dòng)脈降支及伴行靜脈與尺動(dòng)脈及伴行靜脈的遠(yuǎn)近端吻合。手術(shù)順利，術(shù)后皮瓣成活良好。因供區(qū)皮膚直接縫合后張力略大，部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合（圖1-10）。

圖1 術(shù)前瘢痕創(chuàng)面掌側(cè)

圖2 術(shù)前瘢痕創(chuàng)面背側(cè)

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復(fù)

圖6 皮瓣修復(fù)

圖7 術(shù)后1個(gè)月外觀

圖8 術(shù)后1個(gè)月外觀

圖9 術(shù)后6個(gè)月外觀

圖10 術(shù)后6個(gè)月外觀

3 討論

3.1 四肢大面積軟組織缺損修復(fù)方式的選擇

各種原因致四肢軟組織缺損臨床較為常見，在治療方式的選擇上，多采用長(zhǎng)期換藥或VSD負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面軟組織床穩(wěn)定后給予植皮。但植皮有不耐磨、色素沉著、攣縮等缺點(diǎn)，不利于四肢部位的功能康復(fù)。對(duì)于四肢軟組織缺損面積較大、局部轉(zhuǎn)移皮瓣無(wú)法滿足時(shí)，選擇游離股前外側(cè)皮瓣[3]、股薄肌皮瓣[5]、背闊肌皮瓣[6]等均可達(dá)到滿意效果。股前外側(cè)皮瓣具有供區(qū)隱蔽、大多可直接縫合、切取皮瓣面積大、皮瓣血管蒂較恒定、血管蒂長(zhǎng)、管徑粗、不犧牲主干血管、不影響供區(qū)肢體功能等優(yōu)點(diǎn)，被人們稱為“萬(wàn)能皮瓣”。股前外側(cè)Flow-through皮瓣在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可重建受區(qū)血管的連續(xù)性，保證肢體遠(yuǎn)端的血供，在四肢大面積軟組織修復(fù)中效果良好[7-8]。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

通過本組病例的回顧性分析，我們體會(huì)到股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)四肢大面積軟組織損傷的優(yōu)點(diǎn)如下：⑴供區(qū)隱蔽且大多可直接縫合[9]；⑵切取皮瓣面積大，可以承擔(dān)較大面積軟組織缺損的覆蓋；⑶皮瓣血管蒂長(zhǎng)、管徑粗，相對(duì)恒定；⑷保留受區(qū)血管的完整，保證遠(yuǎn)端血供，皮瓣供血及供區(qū)遠(yuǎn)端的血液回流更符合生理現(xiàn)象，避免了肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)“植物神經(jīng)功能障礙”的癥狀[8，10]；⑸不影響供區(qū)肢體的功能；⑹術(shù)中不用調(diào)換體位，單純仰臥位即可實(shí)施供區(qū)及受區(qū)的手術(shù)操作[11]；⑺如需恢復(fù)受區(qū)感覺，可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)。缺點(diǎn)：⑴股前外側(cè)Flow-through皮瓣皮下組織相對(duì)較厚，在修復(fù)腕部或手背等部位時(shí)外觀臃腫，往往需二期皮瓣修薄[12]；⑵在前臂、手背、足背等創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，該皮瓣不含有肌腱，不能完成肌腱缺損的同時(shí)修復(fù)。

3.3 股前外側(cè)Flow-through皮瓣應(yīng)用的注意事項(xiàng)

回顧分析本組病例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，行股前外側(cè)Flow-through皮瓣需注意以下幾點(diǎn)：⑴受區(qū)清創(chuàng)應(yīng)徹底，使周圍軟組織條件良好，保證受區(qū)遠(yuǎn)近端血管吻合處無(wú)損傷；⑵切取從皮瓣內(nèi)側(cè)緣開始，切開后將組織臨時(shí)全層縫合，避免分離，待分離血管后再切開皮瓣外緣，以起到保護(hù)皮瓣血管的作用[13]；⑶切取皮瓣面積要略大于受區(qū)，血管蒂長(zhǎng)度也應(yīng)略大于受區(qū)缺損血管，術(shù)中保持皮瓣及血管蒂的濕潤(rùn)，吻合時(shí)避免血管蒂扭曲，在無(wú)張力下吻合血管及縫合皮瓣；⑷術(shù)后皮瓣下及供區(qū)安置負(fù)壓引流，避免形成積液；⑸術(shù)后一周內(nèi)給予抗凝、解痙、側(cè)燈保溫等對(duì)癥處理。