從玄府怫郁探討皮膚疾病核心病機(jī)*

梁未末，葉進(jìn)

1.上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200010； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

引起皮膚疾病的病因眾多，如外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食勞倦、痰飲瘀血、感受特殊之毒等，病機(jī)亦甚為復(fù)雜，眾說紛紜。筆者認(rèn)為，皮膚病核心病機(jī)與玄府怫郁密切相關(guān)，探討如下。

1 玄府——皮膚病主要發(fā)病部位

“玄”，《說文解字》釋：“玄，幽遠(yuǎn)也。黑而有赤色者為玄，象幽而入覆之也”[1]，即赤黑色之意。后人對(duì)“玄”有諸多解釋，諸如深厚[2]，太古、遠(yuǎn)古[3]，奧妙深?yuàn)W[4]，透徹，通達(dá)[5]等?！案保墩f文解字》云：“府，文書藏也”[1]，原意為儲(chǔ)藏文書或財(cái)物的地方，后逐漸延伸為居所住處，人或物聚集之地[6]。至清代，“府”等同為“腑”。玄府一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸八^玄府者，汗空也。”[7]指衛(wèi)氣和汗液泄越的孔道，即皮下汗孔。

至東漢，張仲景雖未言及玄府，但其對(duì)腠理的認(rèn)識(shí)更全面?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處……理者，是皮膚臟腑之紋理也。”[8]《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證》第 97 條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！盵9]認(rèn)為腠理作用有二，一為邪氣侵入之通道，位于體表；二為五臟元真、氣血通會(huì)之處，既分布于體表，也存在于體內(nèi)。初步闡明機(jī)體之元?dú)馀c全身之氣血因腠理而內(nèi)外相通。

金元時(shí)期，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提出：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”[10]；“氣血不能宣通，神無所用而不遂其機(jī)”[10]。相較于汗孔、腠理，此處的玄府結(jié)構(gòu)更為細(xì)微，不僅分布于肌表皮膚，也分布于體內(nèi)各臟器以及臟腑間的空隙，遍布機(jī)體上下內(nèi)外，是氣機(jī)升降之道路門戶，除流通氣液以外，還具有滲灌氣血和運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)之功。

存在于機(jī)體內(nèi)外的玄府外到皮毛四肢百骸，內(nèi)至臟腑，既是外邪侵襲機(jī)體的入口，又是氣血津液流通于體表的通道，還是臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)形于體表之病所，機(jī)體諸因所導(dǎo)致的陰陽(yáng)、氣血、臟腑等功能失調(diào)所引起的病理改變必通過玄府表現(xiàn)于皮膚，從而使“有諸內(nèi)者必形諸于外”，可謂皮膚疾病發(fā)病的主要部位。玄府開闔有度，則氣血津液流通無阻，皮毛及臟腑得以濡養(yǎng)，汗液排泄通暢，可免生皮膚疾病，亦可保護(hù)機(jī)體抵御各種外邪的侵犯。

2 怫郁——皮膚病病變基本要素

“怫”，《說文》釋：“郁也?！盵1]其本義為抑郁。郁，原為樹木叢生，草木茂密，香氣濃烈，文采豐盛之意，后引申為積聚，郁積，阻滯?！扳鲇簟敝敢环N致病因素及郁結(jié)不舒的病理狀態(tài)。

雖然“怫郁”致病論正式提出源自元代醫(yī)家朱丹溪，但對(duì)于郁滯不得發(fā)越所致病證，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載。如《素問·六元正紀(jì)大論》以五行為代表載木、火、土、金、水對(duì)應(yīng)五氣之郁為五郁[7]；另五氣之郁因郁極而發(fā)，如火郁：“其氣四，動(dòng)復(fù)則靜，陽(yáng)極反陰，濕令乃化乃成，華發(fā)水凝，山川冰雪，焰陽(yáng)五澤，怫之先兆也。有怫之應(yīng)，而后報(bào)也，皆觀其極而乃發(fā)也?！盵7]意為動(dòng)后必靜，陽(yáng)之極反為陰，故火郁的發(fā)生乃因火氣被郁抑，反見陽(yáng)氣上騰所致。因怫郁所致皮膚癥狀亦有所提及，如《素問·至真要大論》云：“少陰司天，熱淫所勝，怫熱至……民病胸中煩熱……皮膚痛……甚則瘡瘍胕腫……病本于肺，尺澤絕，死不治。”[7]指熱氣淫勝，天氣郁熱，可致胸中煩熱，皮膚疼痛，或生瘡瘍等癥狀，皆為熱邪郁于體表及臟腑所致。

《傷寒論》全篇共三處出現(xiàn)“怫郁”，雖未涉及皮膚疾病，但仲景對(duì)“怫郁” 的癥狀、病機(jī)、治法均有一定認(rèn)識(shí)。怫郁所致之證當(dāng)以透發(fā)為要，使邪從汗解；三焦氣機(jī)不暢是導(dǎo)致“怫郁”的原因之一，與后人“郁乃氣不暢通”之論相近；而外邪怫郁與虛陽(yáng)外越病因病機(jī)截然不同，也當(dāng)加以鑒別?！扳鲇簟辈C(jī)的產(chǎn)生與“氣機(jī)”的關(guān)系在仲景學(xué)說中已初見雛形。

“怫郁”論的正式形成始于劉河間的“陽(yáng)氣怫郁論”。劉河間《素問玄機(jī)原病式》云：“豈知經(jīng)言，人之傷于寒也，則為病熱，蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁，不能通暢，則為熱也……凡內(nèi)傷冷物者，或即陰勝陽(yáng)，而為病寒者，或寒熱相擊，而致腸胃陽(yáng)氣怫郁，而為熱者，亦有內(nèi)傷冷物，而反病熱，得大汗，熱泄身涼而愈也?；蛭⒍粸樗。篂橹兴?，俗謂之酸心是也，法宜溫藥散之，亦猶解表之義，以使腸胃結(jié)滯開通，怫熱散而和也。”[10]較之《傷寒論》“陽(yáng)氣怫郁在表”為寒邪郁而化熱，劉河間則認(rèn)為，六氣皆可郁而化火，六氣太過，阻遏氣機(jī)，使陽(yáng)氣不得宣發(fā)，郁極而化生火熱，則可產(chǎn)生多種火熱之病，故“陽(yáng)氣怫郁”是六氣化火的關(guān)鍵。反之，火熱之病可阻礙氣機(jī)的升降出入，亦可形成諸多郁結(jié)病證，且表里均可有怫熱，皆因不能通暢故也。故河間釋“怫郁”為“結(jié)滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也，如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！盵10]郁結(jié)的產(chǎn)生在于腠理密閉，氣郁而不暢，水液因氣機(jī)郁滯不得宣通，從而引出玄府密閉這一概念，認(rèn)為氣液的停滯究其原因在于玄府的阻塞，怫郁的產(chǎn)生由玄府郁閉、氣液不得宣通所致，與玄府有著密不可分的聯(lián)系。因郁而致之皮膚癥狀及病機(jī)也進(jìn)一步具體化，如《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》云：“夏熱皮膚癢，而以冷水沃之不去者，寒能收斂，腠理密閉，陽(yáng)氣郁結(jié)，不能散越，怫熱內(nèi)作故也?！盵10]《素問玄機(jī)原病式·火類》云：“胕腫，熱勝肉，陽(yáng)氣郁滯故也”。

朱丹溪在劉河間“六氣皆能化火”的基礎(chǔ)上提出“六郁”，即六氣皆可致郁之說，并提出“一有怫郁，諸病生焉”[11]之“怫郁致病論”，凡六氣失度、臟腑不調(diào)皆可致郁，因郁又生百病，故人生諸病，多生于郁。機(jī)體氣血的升降出入是維持生命活動(dòng)的根本保證，而升降有序出入有常的根本在于氣機(jī)的流通，若因氣機(jī)郁滯導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)流通失度則產(chǎn)生疾病，故而一切氣機(jī)升降不當(dāng)均可致郁。除六郁、臟腑郁以外，丹溪將情志之郁亦包括在內(nèi)，即一切郁滯所致氣機(jī)不得發(fā)越的病癥均為怫郁之證。由此，“怫郁”概念的核心逐漸清晰，外延逐漸擴(kuò)大，邪不解散即謂之郁，而一切氣機(jī)升降不當(dāng)，玄府氣液不通是導(dǎo)致怫郁的根本原因。

從《素問·至真要大論》言郁熱致皮膚疼痛，到河間論腠理密閉、陽(yáng)氣郁結(jié)，怫而作癢，郁熱盛則生胕腫，朱丹溪亦在《丹溪心法·治病必求于本》中云：“陽(yáng)明為標(biāo)，燥金為本，其燥邪傷于人也，氣滯而膹郁，皮膚以皴揭，諸澀枯涸之病生矣。”[11]論外邪致氣滯膹郁而皮膚皴揭。怫郁對(duì)皮膚疾患發(fā)生發(fā)展之影響可窺一斑。明醫(yī)家孫一奎醫(yī)著《赤水玄珠·論結(jié)燥病本不同》云：“邪熱怫郁，而燥變多端，或燥郁外歟，則皮膚皺結(jié)。”[12]《赤水玄珠·瘡科總論》云：“夫癰疽瘡疔者，皆由氣血不和，喜怒不時(shí)，飲食不節(jié)，寒暑不調(diào)，使五臟六腑之氣怫郁于內(nèi)，以致陰陽(yáng)乖錯(cuò)，氣血凝滯而發(fā)也。”[12]清代名醫(yī)陳士鐸外科醫(yī)著《洞天奧旨·奇方上》云：“蓋陰證瘡瘍，多生于富貴高粱之客，功能失志之人，心腎不交，陰陽(yáng)俱耗，又加憂愁怫郁，嗔怒呼號(hào)，其氣不散，乃結(jié)成大毒”[13]。使人得生諸病之怫郁，亦可使皮膚為“五氣所乘，抑而不通”而生疔瘡癢痛。因而怫郁是皮膚病病變基本要素之一。臨床常見如營(yíng)衛(wèi)不和，邪郁腠理之癮疹(蕁麻疹)；肝膽火郁，濕熱熏蒸之蛇串瘡(帶狀皰疹)；痰郁互結(jié)之惡核(結(jié)節(jié)性脂膜炎)等，皆為邪郁不散所致之證。

3 玄府怫郁——皮膚病核心病機(jī)

玄府廣泛存在于機(jī)體之中，外到皮毛四肢百骸，內(nèi)至機(jī)體臟腑。存在于機(jī)體內(nèi)外的玄府既是外邪侵襲機(jī)體的入口，又是氣血津液流通于體表的通道，還是臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)形于體表之病所，即所謂“有諸內(nèi)者必形諸于外”。作為皮膚疾病最主要的病變部位，機(jī)體諸因所導(dǎo)致的陰陽(yáng)、氣血、臟腑等功能的失調(diào)所引起的病理改變，必通過玄府表現(xiàn)于皮膚。其結(jié)構(gòu)微小，遍布全身上下內(nèi)外，具有流通氣液、滲灌氣血和轉(zhuǎn)運(yùn)神機(jī)的功能，其開闔功能正常，氣液流通而生理無礙，如若玄府郁閉或閉塞則氣液不通，而諸病由生。皮膚玄府開闔有度，則氣血津液流通無阻，皮毛及臟腑得濡養(yǎng)，汗液排泄通暢，皮膚致密光澤柔潤(rùn)，可保護(hù)機(jī)體抵御各種外邪的侵犯。玄府內(nèi)外聯(lián)通，玄府之氣液不暢可致怫郁，怫郁又可造成氣液難以宣通、毒或病理產(chǎn)物郁滯，從而導(dǎo)致皮膚病變的產(chǎn)生，因而玄府怫郁可謂皮膚疾病核心病機(jī)之一。玄府在疾病初期即為正邪相爭(zhēng)的場(chǎng)所[14]，當(dāng)外邪初犯機(jī)體尚未入里，體表衛(wèi)氣即可通過玄府抵御外邪并驅(qū)邪于外。當(dāng)外邪侵襲機(jī)表，正邪兩氣膠著于玄府而相爭(zhēng)，則玄府阻滯不通，滯久郁而化熱生火，火灼肌膚而釀毒，致皮膚出現(xiàn)瘙癢、灼熱、疼痛等異常感覺；若臟腑之玄府郁閉，開闔失常，則致臟腑失和，三焦不利，從而使全身氣機(jī)水液流通不暢，形成水皰、皰疹；若氣津不布，肌膚臟腑失于濡養(yǎng)，又可化燥、生風(fēng)、致虛而見皮膚干燥皸裂，并累及黏膜；郁滯日久則成血郁，郁結(jié)于皮膚腠理進(jìn)而致瘀、成毒，見皮膚不仁，甚者麻木疼痛。反之，若因素體虛弱、或飲食失宜、或情志不遂導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，心火亢盛、肝氣不舒、肺失宣暢、脾失健運(yùn)、腎精不足等亦會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、精虧血少或變生痰濕瘀血，致玄府郁閉不通，氣液不得外達(dá)皮毛而見皮膚干燥皸裂、增厚脫屑、瘙癢無度，精血不能濡養(yǎng)臟腑筋肉而見黏膜干燥、麻木不仁，水液不得循經(jīng)而外溢則出現(xiàn)水皰、滲出、潰爛不愈等癥；痰瘀阻滯則見結(jié)節(jié)、紅斑、紫斑、腫脹、疼痛等。皮膚病常見的皮損癥狀如斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)、鱗屑、紅斑、結(jié)節(jié)、糜爛、皰疹、膿皰等，和自覺癥狀如瘙癢、疼痛、麻木等無一不與之相關(guān)。外邪侵襲、熱毒壅盛或痰濕阻滯而令玄府腠理閉塞為實(shí)郁；氣血津液不足，氣精虧損導(dǎo)致玄府腠理虛衰而自閉為虛郁。多種皮膚損害并見的皮膚疾患常常虛實(shí)夾雜，實(shí)郁虛郁并見。開玄府，解怫郁，使氣液宣行，氣血通和[15]，肌膚得養(yǎng)，為解皮膚諸癥法則之一。

皮膚病的發(fā)病部位除一部分系統(tǒng)性疾病涉及機(jī)體全身臟腑之外，大多位于體表。玄府為皮膚重要結(jié)構(gòu)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早出現(xiàn)玄府一詞，到劉河間正式提出“玄府氣液宣通”理論，人們對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)逐漸深入和清晰。玄府由單一的汗孔之意逐漸演化為機(jī)體氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神出入之通道，除機(jī)體體表之外，更遍布機(jī)體全身，無微不至。從皮膚病角度解讀玄府之生理功能，這一廣泛分布于機(jī)體之細(xì)微結(jié)構(gòu)通達(dá)皮毛、臟腑，既有行衛(wèi)氣以抵擋外邪侵襲的功能，又是氣血津液、榮衛(wèi)精神行于體表乃至全身的通道，同時(shí)也是臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)形于體表之病所，是皮膚疾病最主要的病變部位。各種因素所導(dǎo)致的陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能的失調(diào)所引起的病變皆可通過玄府表現(xiàn)于皮膚。正因玄府這一特殊結(jié)構(gòu)的存在，一些皮膚疾病相關(guān)癥狀的出現(xiàn)也更能為人所理解。如復(fù)發(fā)性皰疹、接觸性皮炎、藥物過敏所引起的固定性紅斑等常反復(fù)發(fā)作于同一個(gè)部位，即是因外邪長(zhǎng)期郁滯于局部玄府，導(dǎo)致玄府郁閉，氣液不得流通，邪毒不得宣散所致；系統(tǒng)性皮膚病除了皮膚表面癥狀之外，也會(huì)出現(xiàn)臟腑的病變，例如狼瘡性腎炎，皮肌炎和干燥綜合征[16]累及肌肉、肺、腎、心臟、血液等多臟器和系統(tǒng)。因玄府分布機(jī)體內(nèi)外，既見于機(jī)體肌表，又充斥臟腑之間，使邪氣可留于體內(nèi)不得宣散，郁而致病。這樣一個(gè)至細(xì)至微的結(jié)構(gòu)，已完全超越單一的汗孔作用，而成為機(jī)體氣血津液等一切物質(zhì)循環(huán)代謝的場(chǎng)所。如其他一切臟腑器官都具有自己本身的生理特性一樣，玄府既為循環(huán)代謝之所，那么其生理功能即司“開闔”而主“通”[17]。一旦開闔功能失調(diào)，玄府不得通暢則產(chǎn)生“怫郁”。由此將“怫郁”與皮膚疾病的產(chǎn)生相關(guān)聯(lián)，不妨將皮膚病核心病機(jī)概括為“玄府怫郁”?；诖?，論治則可從宣通玄府氣液，消除“怫郁”著眼。