張力文 張靜宇 曹 暢 年 莉△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

清代著名新安醫(yī)家程文囿，字杏軒，號觀泉，安徽歙縣人，著有《杏軒醫(yī)案》《醫(yī)述》兩書。程氏博覽群書，精研醫(yī)理，上溯軒岐，下逮諸家醫(yī)論，無不融貫于胸?！缎榆庒t(yī)案》是程文囿一生臨床經(jīng)驗的總結(jié)，載案僅192則，選案精嚴(yán)，言必?fù)?jù)實，它并非簡單的臨床病歷記錄，而是“其信于心而應(yīng)于手者，聊錄一二”［1］，夾敘夾議，案語客觀，發(fā)明醫(yī)理甚悉。筆者通過對《杏軒醫(yī)案》系統(tǒng)分析研究，發(fā)現(xiàn)程文囿臨證治重溫補(bǔ)，且對脾的生理、病理論述獨(dú)到，診治極富特色，故使用綜合分析、類分研究的方法，對脾相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行研究歸納，總結(jié)其從脾辨治疾病的思路與特色，以便切實地指導(dǎo)臨床實踐。

1 治重脾土，化裁成方

程文囿認(rèn)為“上損過胃，下?lián)p過脾，越人且畏……土母傾頹，既難輸化飲食之精微，焉能傳送藥力”［1］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆賴脾胃化生水谷精微充養(yǎng)。先天之本腎固然十分重要，亦需脾胃能攝受水谷精微，化生氣血津液，充養(yǎng)先天精氣。歷代醫(yī)家或重先天腎，或重后天脾，或云“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，或曰“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”，各執(zhí)所尚，然凡論治療，皆是后天有為之事。補(bǔ)脾、補(bǔ)腎不過是方藥之選擇，而藥物入口，仍經(jīng)脾胃運(yùn)化方能達(dá)于病所。故補(bǔ)脾固然在脾，補(bǔ)腎也不離于脾。

統(tǒng)計《杏軒醫(yī)案》中全部醫(yī)案所用處方使用頻次，排在前17位包括：黑歸脾湯、六君子湯、歸脾湯、生脈散、補(bǔ)中益氣湯、參附湯、白虎湯、六味地黃湯、六味回陽飲、理中湯、金匱腎氣丸、甘露飲、參苓白術(shù)散、左歸飲、養(yǎng)營湯、承氣湯、加味逍遙散。其中，醫(yī)案中處方使用頻次高的大多為補(bǔ)益之方，而前17位中與補(bǔ)益脾土相關(guān)的方劑包括黑歸脾湯、六君子湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、理中湯、參苓白術(shù)散、加味逍遙散7方，占據(jù)高頻次使用處方數(shù)量將近一半。其余未列入使用頻次前17位的方劑中亦包括諸多與脾相關(guān)處方。

程文囿治療疾病善于運(yùn)用成方或在其基礎(chǔ)上隨證加減，醫(yī)案中僅有三十余處使用自擬方，根據(jù)病情列出所用藥物，且部分與成方合用或先后使用。統(tǒng)計所用成方出處，其中被引方劑數(shù)量最多的為《景岳全書》，其次為《傷寒論》《太平惠民和劑局方》等。

綜上所述，《杏軒醫(yī)案》中醫(yī)案所涉成方出處及方劑使用頻次統(tǒng)計結(jié)果表明，程文囿博采眾長，兼收并蓄，受景岳影響較深，治療疾病重視溫補(bǔ)，尤其重視調(diào)治脾土，辨證施治，用藥靈活，多化裁成方，隨證加減以治療疾病。

2 從脾論治氣血津液諸疾

2.1 脾為水之中州，脾運(yùn)則外濕可化，內(nèi)濕不生 痰、飲、水、濕主要是指機(jī)體水液代謝障礙，也包括水谷精微不能正常輸布轉(zhuǎn)化所形成的病理產(chǎn)物，本屬一類，四者同源異流，一般認(rèn)為濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰。凡對津液代謝有影響的致病因素及與津液代謝密切相關(guān)的臟腑功能失調(diào)，均可導(dǎo)致水濕痰飲的形成。肺、脾、腎、三焦等臟腑對水液代謝發(fā)揮著重要作用，其功能失常是水濕痰飲形成的中心環(huán)節(jié)。

脾為水之中州，主運(yùn)化水濕，若外感濕邪，飲食失宜，致脾氣阻滯不運(yùn)；或內(nèi)傷思慮，勞倦太過耗傷脾氣，使脾虛不運(yùn)，津液停聚或水谷精微不能正常輸布轉(zhuǎn)化，均可聚濕生痰?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩啤捌⒓抑?，則有虛有實，如濕滯太過者，脾之實也；土衰不能制水者，脾之虛也”［2］。脾在水液代謝過程中起著重要作用，《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”［3］。脾主運(yùn)化，對水液起著轉(zhuǎn)輸和布散作用，脾的運(yùn)化水液功能健旺，就能防止水液在體內(nèi)發(fā)生不正常停滯，也就能防止?jié)?、痰、飲等病理產(chǎn)物的生成。

濕有內(nèi)外之分，程文囿認(rèn)為“痰生于濕，濕生于脾，由土薄也，土厚則無濕”［1］。外受之濕又有寒熱之別，故其治濕首辨寒熱虛實，針對不同病因或助陽化濕，或健脾滲濕，或培土布津，各有側(cè)重，亦可相互兼用，共同奏功。程文囿對于痢疾治法有獨(dú)到理解，如醫(yī)案輯錄中曾賓谷中丞痢疾案，謂“滯下”并非只有飲食停滯，濕熱之邪阻滯腑氣亦為“滯”，故相應(yīng)《素問·至真要大論》［3］所論“通因通用”之“通”，不單指攻下，氣機(jī)流行而無壅滯亦為“通”。痰多因肺、脾、腎三臟氣化功能失調(diào)，影響津液的正常輸布與排泄而成，故多從此三臟論治。程文囿治痰病分緩急，若痰涎壅盛閉肺，急則治其標(biāo)，應(yīng)先祛痰，或溫中豁痰，如醫(yī)案續(xù)錄中又幼女案中，以麻黃湯加減散寒祛痰，以救其急；或清熱化痰，如醫(yī)案續(xù)錄中燕云亭司馬伏暑感證案，病作似瘧，和解輔正，邪正兼顧。若痰氣不甚，求其本而治之，采用溫肺、益脾、攝腎的治法，使津液四布，痰不內(nèi)生，疾病自平，如醫(yī)案輯錄中福方伯哮嗽案，患者宿痰久聚，程氏令早服腎氣丸溫通腎陽，使飲邪不致上泛，晚服六君子散培土生金，兼以制水，祛邪扶正。對于病久正虛余邪未盡，程氏認(rèn)為“過補(bǔ)恐其膩邪，過清慮其傷正，酌以輔正劑中微寓和解之意，邪退而正不傷”［1］。對于哮嗽痼疾頻發(fā)，程文囿主張膈間“窠囊”之說，痰飲日聚其中，盈科后進(jìn)，師法葉桂“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”［4］之法，治從脾腎求其本，以除病根。

水腫亦多與脾肺腎三臟相干，水病雖出三陰，而其權(quán)尤重于腎，腎的氣化功能在水液代謝過程中起著重要作用，仲景用腎氣丸亦即此意。程文囿臨證治療水腫首辨主病之臟，若多臟同病，則兼顧之，使水液運(yùn)行恢復(fù)正常，水腫自消。臨證有脾腎皆虛單溫腎不效者，程氏效法《醫(yī)宗己任編》［5］用補(bǔ)中益氣湯吞金匱腎氣丸以脾腎同治，如醫(yī)案輯錄中汪舜賡翁令愛水腫案，法以脾腎同補(bǔ)，脾氣健，水濕得以運(yùn)化，腎氣充，膀胱氣化得司，水腫乃治。

飲乃水精凝聚，多責(zé)之膻中之陽、腎陽、膀胱之陽，三陽虛衰，通調(diào)水道失職，致水飲潴留。臨證需辨明虛實，程氏認(rèn)為“其病雖由虛而成，非同全實，可以直行攻消，然亦非同全虛，可以專行溫補(bǔ)”［1］，強(qiáng)調(diào)虛實夾雜之飲應(yīng)溫藥加開導(dǎo)。其對外飲治脾多以苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯燥土升陽、驅(qū)導(dǎo)飲邪，同時借鑒許叔微專用蒼術(shù)治療痰飲之澼囊的用藥經(jīng)驗［6］，喻昌華太夫人餌術(shù)方法效驗亦佳［7］；內(nèi)飲治腎多以腎氣丸益火之原以蒸暖中焦之陽，使胃消脾運(yùn)飲去；藥力不足可借純陽之品溫煦奇經(jīng)補(bǔ)三陽之虛。此外注重飲食調(diào)理，飲證傷脾胃者忌食生冷，病情緩解后以丸藥緩圖，除去窠囊。

2.2 脾居中央，通上達(dá)下，以升為健，為氣機(jī)升降之樞 脾氣以升為健，為氣機(jī)升降之樞。脾主升清功能正常，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)才能正常輸布，則元?dú)獬渑?，人體始有生生之機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行調(diào)暢；由于脾氣的生發(fā)，才能使機(jī)體內(nèi)臟不致下垂；脾在志為思，情志思郁過度易導(dǎo)致氣滯氣結(jié)。“東垣治脾胃之法，莫精于升降。夫升降之法易知，而升降之理難明。其在《經(jīng)》曰‘脾胃為倉廩之官，五味出焉’蓋脾主生化，其用在于無形。其屬土，地氣主上騰，然后能載物，故健行而不息，是脾之宜升也明矣”［8］。李杲重視脾胃升降，尤其重視脾陽的升發(fā)作用，所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯最能體現(xiàn)這一思想。張介賓治療危重證多歸因于氣虛下陷、脾虛不升，如所創(chuàng)舉元煎“治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽垂危等證”［2］。

程文囿重視脾氣主升作用，同時注重調(diào)理氣機(jī)。治療痰濕等外邪引起的氣滯，多祛邪行氣，如醫(yī)案初集中家炳然兄女案，以越鞠丸加減治療病證假虛真實之郁??；兼有正虛則和解運(yùn)脾使氣行濕化，不可妄補(bǔ)，如醫(yī)案輯錄中葉翰周世侄案。便瀉、胎動下血等下行之勢疾病，程氏多以李杲補(bǔ)中益氣湯加減以益氣健脾、升舉脾元，此方亦被譽(yù)為“安胎圣藥”，其臨證運(yùn)用多次獲效。對于情志疾病引起的氣機(jī)不暢，多肝脾同調(diào)，理氣開郁，借助逍遙之屬恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行，同時注重靜養(yǎng)內(nèi)調(diào)，從情志上消除病因。

2.3 脾為血之制，脾健則統(tǒng)攝有權(quán)，化生有源 血雖生于心藏于肝，而實由中焦水谷之精微化生而來。程文囿認(rèn)為血之制在脾，血證失血量大時多氣血兩虛，氣為血之帥，治療血脫急證常益氣固脫為先，氣能攝血，亦能生血，一舉兩得。水火失濟(jì)虛陽上越，陰不下吸致火浮血涌，程氏治以滋其腎陰，意在使人身之陰陽相抱而不脫，如醫(yī)案續(xù)錄中族弟羲寀案，以兩儀煎合生脈散加養(yǎng)血滋陰之品滋陰養(yǎng)陽、補(bǔ)氣養(yǎng)血。對于失血輕證多用歸脾湯加減以健脾益氣收效。吐血之候，亦多以胃藥收功，旨在滋其化源，助氣血化生，意同唐宗海治血四法中補(bǔ)虛之法［9］，如醫(yī)案輯錄中洪星門翁吐血案。

3 脾為土臟，灌溉四傍，五臟中皆有脾氣

《素問·太陰陽明論》曰“脾者土也，治中央，常以四時長四臟”［3］。脾與四臟關(guān)系密切，脾胃為后天之本，元?dú)饣?，元?dú)庵ネ?，全賴脾胃之?qiáng)弱。若脾胃一病，元?dú)饧此?，五臟六腑皆失所養(yǎng)，而百病叢生，反之五臟之病亦可通過補(bǔ)益脾土獲效。久病不愈，亦多治脾以安五臟。

腎為先天之本，是后天的基礎(chǔ)，同時又賴脾胃所化生氣血津液的充養(yǎng)。脾腎兩虛需同調(diào)之時，為防藥物冗雜不專，程氏多采用脾腎分治法早晚分服兩方，令治療功專效佳，使脾腎相互充養(yǎng)，慢性虛損性疾病其多以丸藥緩圖善后，如醫(yī)案初集中方萃巖翁公郎案早用參苓白術(shù)散，晚進(jìn)六味地黃湯加減，病緩續(xù)以丸方調(diào)養(yǎng)。

肝之疏泄功能正常，則脾升胃降，脾之運(yùn)化如常；脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，滋養(yǎng)肝臟，肝得以發(fā)揮正常作用。程文囿認(rèn)為“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達(dá)周流，木欣欣向榮矣”［1］，即木強(qiáng)離不開土旺。病理方面土虛木易乘之，小兒脾常不足，故多因此發(fā)慢驚證，程氏常用六君子湯加減治療；過用清涼可導(dǎo)致變證，其多詳辨虛實，扶土平木，以理中、六君之屬建功。

飲食精微之氣通過脾氣散精，上輸于肺以養(yǎng)全身，二者關(guān)系至為密切，往往互相影響，兩臟同病。肺主一身之氣，而脾健氣血生化有源，元?dú)饽藦?fù)。痰飲的形成與肺脾腎三臟功能失調(diào)亦密切相關(guān)。程氏認(rèn)為“古人論脾肺兩虧之證，最難措置，方欲培土強(qiáng)脾，恐燥劑有妨于陰液；方欲濡燥生津，恐潤劑有礙于中州”［1］。仿李中梓治虛勞之法，臨證根據(jù)脾肺病之輕重緩急決定用藥主次。

心通于夏氣，脾主長夏，二氣陰陽相承，推及于臟，則心之陽氣振奮脾之陽氣，助其升運(yùn)之功。從五行相生關(guān)系對應(yīng)五臟，心火生脾土，心為母臟，脾為子臟，聯(lián)系密切。心主血脈，脾能化生氣血，“心脾平和，則經(jīng)候如常。茍或七情，內(nèi)傷六淫，外侵飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，則月經(jīng)不調(diào)矣”［10］，故程氏常用歸脾湯加減健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心，調(diào)理月經(jīng)。

4 辨體調(diào)治，詳察審慎

在總結(jié)程文囿從脾辨治疾病經(jīng)驗的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)其臨證長于辨體調(diào)治，以人為本，因人制宜。程文囿診治疾病重視患者體質(zhì)，根據(jù)患者不同年齡、性別，區(qū)分不同體質(zhì)進(jìn)行治療，充分考慮患者的體質(zhì)特征對疾病診斷的影響，并針對其體質(zhì)特征采取相應(yīng)的治療措施。如醫(yī)案續(xù)錄中答鮑北山翁詢伊郎飲澼案，患兒素體稟薄，又嗜食水果，久病傷正，故為陽虛質(zhì)成飲邪，治用理中六君之屬通陽滌飲；醫(yī)案輯錄中洪星門翁吐血案，患者素體陽虛感邪吐血，程氏根據(jù)體質(zhì)及病情辨其非尋常肝肺火盛吐血，藥用黑歸脾湯佐生脈散治愈等，諸多醫(yī)案均體現(xiàn)了程氏辨體論治思想。

5 結(jié) 語

通過對《杏軒醫(yī)案》中從脾辨治疾病代表醫(yī)案梳理分析，筆者總結(jié)其辨治特點如下：一是痰飲水濕之邪相關(guān)疾病辨別寒熱虛實，從脾入手，或除濕化痰、利水消飲以祛邪，或扶脾健運(yùn)以助津液運(yùn)行，使痰飲水濕不生。二是氣機(jī)失調(diào)相關(guān)疾病則注重運(yùn)脾理氣，或祛邪行氣，或升舉脾元，或肝脾同調(diào)、情志靜養(yǎng)。三是血證中失血過多急證常益氣固脫為先；水火失濟(jì)治在滋陰斂陽；失血輕證多以歸脾湯加減健脾益氣；吐血多以胃藥收功，旨在滋其化源，助氣血化生。四是土載四行，五臟中皆有脾氣，脾病則五臟失養(yǎng)，五臟之病亦能通過補(bǔ)益脾土治療獲效，久病正虛，亦多以扶土善后。此外，程文囿長于辨體調(diào)治，注重體質(zhì)差異，強(qiáng)調(diào)因人制宜。

程文囿診治疾病，詳察審慎，緊扣病因病機(jī)，從整體出發(fā)，脈證合參，辨證精準(zhǔn)；對于醫(yī)理爛熟于胸，能準(zhǔn)確把握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，立法謹(jǐn)合病機(jī)，治病求本；用藥嚴(yán)謹(jǐn)，不拘于時，忌濫投藥，且重視藥物煎服法；注重瘥后藥物及飲食調(diào)理；重視情志疾病靜養(yǎng)內(nèi)調(diào)。這些經(jīng)驗對當(dāng)今臨證實踐頗有啟發(fā)。