尹玥 朱曉寧 汪靜

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科，四川 瀘州 646000）

《素問·六微旨大論》：“升降出入，無器不有”。中醫(yī)認為氣是人體的本源物質(zhì)，是維持生命活動的根本。升降出入為氣的主要運動形式，通過氣機不斷運動變化，維持了人體各項機能的穩(wěn)定。氣機交接變化，升降開闔、運動自如，皆依賴于樞機轉(zhuǎn)承有度。肝體陰而用陽，以氣之疏泄而敷和全身，既為陰陽之樞，亦為氣機升降出入之樞?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合相關(guān)理論及臨床診治經(jīng)驗，提出“肝為樞機”理論，對疾病辨識診治具有一定指導(dǎo)意義，現(xiàn)結(jié)合個人觀點將該理論略陳于下。

1 樞機歷史淵源

樞者，轉(zhuǎn)軸也，為重要之處；機者，樞紐也，是事情成敗的中心環(huán)節(jié)。所謂樞機，即指事物周轉(zhuǎn)交界之處，乃事物運動的關(guān)鍵[1]。其名早可追溯至春秋戰(zhàn)國時期，如《國語·周語》云：“夫耳目，心之樞機也”。樞機沿用至今，寓意廣泛，可釋義原因機制，如《明醫(yī)指掌》云：“病之所起，樞機不越乎四因”；指機關(guān)要處，如《后漢書·皇后紀》：“先帝防慎舅氏，不令在樞機之要”；近代《辭?！穼⑵溽屢鉃椋菏挛镞\動的關(guān)鍵?！皹袡C”的中醫(yī)淵源，始見于《素問·陰陽離合論》，以“開闔樞”論三陰三陽[2]。其言少陽之為樞、少陰之為樞，將樞機與臟腑經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，既以經(jīng)絡(luò)循行定位樞機，又以樞機特點歸納經(jīng)絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為樞為少陰少陽，為經(jīng)絡(luò)運行樞紐，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進一步研究闡釋，逐步形成了“兩本三樞理論”及“樞機理論”。“開闔者，外內(nèi)之樞機，開則外出，闔則內(nèi)入”，強調(diào)了臟腑轉(zhuǎn)承傳運的功能特點；“中氣者，升降脾胃之樞機，樞機病則升降失職，而吐利乃作”“血在脅下，則樞機不利，升降不和，故令人喘逆”，將樞機與臟腑生理病理特點相結(jié)合。樞機沿用至今，多用以描述臟腑經(jīng)絡(luò)的特征及變化，對選方用藥有一定指導(dǎo)。

2 肝與樞機

2.1 肝為出入之樞《肝膽合圖說》曰：“肝居膈肉右方，其色赤，左右兩葉”，從解剖上看，肝居中腹，于右脅里，上與心肺相連，下與脾胃膽腸相鄰，通過肝靜脈、肝動脈及門脈系統(tǒng)，將血液及營養(yǎng)物質(zhì)周轉(zhuǎn)全身。從經(jīng)絡(luò)運行上看，肝之厥陰經(jīng)，起于足趾背，沿足內(nèi)側(cè)上行，夾胃絡(luò)膽，上入頏顙，會于頭頂，溝通了人之上下，故而其氣可灌全身。少陽膽經(jīng)為半表半里之經(jīng)，起于眼外角，止于足背趾，出入膜原，銜接一身陽氣。膽附于肝，為肝氣之余所化，膽之統(tǒng)率皆源于肝，肝氣舒暢，則膽汁疏泄通暢，決斷得以職司。肝膽二經(jīng)相互絡(luò)屬，互為表里，入里通表，通達上下，樞轉(zhuǎn)一身陰陽。三焦為人體決瀆之官，包羅諸臟，統(tǒng)領(lǐng)全身。肝為三焦之臟，按其部位，位處中焦；論其功能，因與腎密切，歸為下焦。肝主氣之疏泄，為上下調(diào)節(jié)的樞紐，心肺敷布氣血、脾胃運化水谷、胱腸傳導(dǎo)糟粕，皆賴于肝氣之樞的協(xié)調(diào)[3]。肝主疏泄，行通調(diào)水道、疏布氣血、運化水谷之功，與三焦臟腑相連，是聯(lián)系內(nèi)外、溝通表里的重要交通樞紐。

2.2 肝為升降之樞“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能通暢而不病”。肝屬乙木，應(yīng)春初之氣，喜條達惡抑郁，性主升，主動，調(diào)暢氣機，以維持機體功能穩(wěn)定。肝疏泄之氣機，又可劃為升發(fā)元氣、水谷之氣、營衛(wèi)之氣及通泄?jié)釟狻Ｔ獨庠从谙忍熘?，根于腎，為五臟六腑之根本。肝連氣海，引氣疏達，故元氣布散全身，既需要腎的溫煦，也依賴于肝氣升發(fā)運載，如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》中言：“人之元氣根基于腎，而萌芽于肝”。水谷之氣始發(fā)于脾胃，“土得木而達”，脾胃腐熟運化，皆賴肝之調(diào)達。肝氣斡旋貫通，則脾胃升降有度，谷氣充盈，合肺之清氣，精者為營，悍者為衛(wèi)，依經(jīng)脈循行全身。脾胃位于中焦，為氣機升降之樞紐，而肝木之氣，疏散調(diào)達，助脾胃氣機調(diào)暢，故《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化”。至于濁氣下出，也承肝氣之暢達，清升濁降，疏泄于外[1,4]。此外，“左肝右肺”氣機升降理論也廣為歷代醫(yī)家推崇。升降是氣機運轉(zhuǎn)的核心，肝木通于春，春陽升發(fā)；肺金通于秋，秋陰收殺?！案紊谧?，肺藏于右”，肝氣由左而升，肺氣由右肅降，一陰一陽，升降相因，龍虎回環(huán)，樞轉(zhuǎn)了全身氣機正常運行[5]。

2.3 肝為陰陽之樞《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀”，陰陽是人體生命的本質(zhì)，是萬物發(fā)展變化的源泉。“陰平陽秘，精神乃治”，只有陰陽調(diào)和、消長平衡才能維持機體正常運轉(zhuǎn)?！柏赎幷撸沃}”，肝為厥陰之經(jīng)，乃兩陰交盡之經(jīng)，陰氣最少[6]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“一陰至，厥陰之治也”?！柏省睘椤叭薄睘椤敖^”，是陰氣發(fā)展的最后階段，陰盡則陽生，故《素問·陰陽離合論》中稱“厥陰為闔”，正是強調(diào)肝經(jīng)閉合陰氣、生發(fā)陽氣之功。而就生理特征而言，肝體陰而用陽，也是其為陰陽之樞的體現(xiàn)?！绑w”為肝之本體，指其藏血；“用”為肝臟的功能，指其疏泄氣機。肝為至陰之臟，為陰木，藏血，具有柔補、涼潤的功能；其又屬風(fēng)木，為剛臟，主升主動，喜條達貫通[7]。“肝為足厥陰，肝之體主入，體陰也；其用主出，肝主疏泄，又寅賓出入化，則陽也”，故肝臟本身，陰陽體用，對立制約、互根互藏。

2.4 肝為水火之樞“夫精為陰，人之水也；氣為陽，人之火也”，陰陽之下又可劃分水火。陽在上則為君火，陽在下則為相火，肝腎二臟皆有相火，而上系于心，同司溫運臟腑之職[8]。而肝之相火，源于腎間命門，為腎火寄養(yǎng)，故為“肝腎同源”內(nèi)涵之一。“君火以明，相火以位”，相火需守位于真陰之下，若肝火旺盛，燔灼真陰，陰液耗損，陰虛則病，陰竭則死[9,10]。君相安位，才能保持人體生理機能的正常，如朱丹溪所言：“蓋相火藏于肝、腎陰分，君火不妄動，相火惟有稟命守位而已，焉有燔灼之虐焰、飛走之狂勢也哉！”而肝之水，源于腎水?！案螢槟九K，木生于水，其源從癸”，肝屬乙木，腎為癸水，肝腎五行相生，母實則子壯，腎水不竭，濡養(yǎng)得當(dāng)，才可根深木榮?！妒備洝分杏涊d：“腎開竅于耳，肝開竅于目，腎肝二臟，水木之相生也。若腎經(jīng)不足，肝元自虛，水木不能相生，則竅俱不利”。既指出了肝腎二臟對應(yīng)的臟腑機竅，又強調(diào)了精血互化、水木相生的重要性。故肝之內(nèi)蘊水火，源于腎之陰陽，為臨床肝腎同治的理論基礎(chǔ)[11,12]。

3 結(jié)語

既往論樞機，多言少陰、少陽兩樞及脾胃中樞。而肝臨脾胃、居中焦，與少陽膽經(jīng)相表里，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，內(nèi)藏血，喜條達而惡抑郁，上通清竅助心行血，中疏倉廩助運化，下資腎血藏精并行相火。肝臟通過氣機疏泄，上下通調(diào)，對臟腑精氣血津液起著樞紐的作用，是調(diào)理一身陰陽平衡之要沖，正合樞機之功[13]。

肝為樞機理論，是肝內(nèi)蘊水火，體陰而用陽，主升發(fā)氣機調(diào)理全身諸臟的概括，故凡引起肝失調(diào)達、氣機升降失調(diào)的因素，都可導(dǎo)致肝樞失常，樞轉(zhuǎn)不利，則見氣機逆亂、陰陽舛錯。臨床多表現(xiàn)為肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上亢、寒熱錯雜、相火郁結(jié)妄動等，嚴重者可見陰陽格拒、元氣敗脫。因此，對肝樞不利引起的相關(guān)疾病，甚至一些疑難雜癥，可立足于暢肝樞機，以緩肝、柔肝、疏肝、養(yǎng)肝、平肝等法，和樞肝機，以期奇效。