沙一帆，吳柯，黃永靜，王天放，李乾，徐鵬，楊惟翔，施海峰

（無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 手外科，江蘇 無(wú)錫 214062）

屈肌腱斷裂后其修復(fù)方式可分為核心縫合和周邊縫合，核心縫合對(duì)屈肌腱修復(fù)術(shù)后的強(qiáng)度起決定作用，周邊縫合則起到加強(qiáng)縫合強(qiáng)度的同時(shí)增加縫合斷端光滑性的作用[1]。核心縫合根據(jù)跨過(guò)斷端的核心縫線數(shù)量大致可分為兩股核心縫線、四股核心縫線、六股核心縫線以及八股核心縫線等。由于縫合方式多種多樣、命名復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道中，對(duì)屈肌腱斷裂后的最佳修復(fù)方式尚未達(dá)成共識(shí)[2]。研究表明[3-5]，隨著核心縫線數(shù)量的增加，屈肌腱的抗拉強(qiáng)度也會(huì)逐漸增加。同時(shí)，縫線的粗細(xì)、材質(zhì)、抓持力也會(huì)對(duì)其修復(fù)后的強(qiáng)度產(chǎn)生影響。然而，過(guò)于復(fù)雜的縫合方式一方面技術(shù)難度較高臨床上不實(shí)用，另一方面會(huì)增加肌腱的損傷、血運(yùn)破壞以及增加斷端的體積而影響正常滑動(dòng)最終導(dǎo)致粘連的發(fā)生[3]，因此核心縫線的數(shù)量也不是越多越好。據(jù)本研究小組所知，文獻(xiàn)中關(guān)于傳統(tǒng)的兩股核心縫線方式（即改良Kessler+連續(xù)縫合）與四股核心縫線方式（雙重改良Kessler+連續(xù)縫合）、六股核心縫線（三重改良Kessler+連續(xù)縫合）的力學(xué)比較性研究較少，通過(guò)本研究，我們希望總結(jié)出三者中最佳的修復(fù)方案以對(duì)臨床工作起參考作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們共選用15只（30趾）新鮮冰凍豬蹄的趾屈肌腱，因豬蹄趾屈肌腱的生物特性與人屈肌腱接近[6]，常被用來(lái)模擬人屈肌腱斷裂并進(jìn)行力學(xué)相關(guān)研究。術(shù)中選擇豬蹄腕橫紋平面的趾屈肌腱，因術(shù)中解剖發(fā)現(xiàn)第2、3趾屈肌腱明顯粗于人體屈肌腱，而第1、4趾屈肌腱的粗細(xì)比較接近人體屈肌腱，故只選用第1、4趾的屈肌腱進(jìn)行研究。豬蹄使用前用濕生理鹽水浸泡后保存在-20℃的冰箱中。使用時(shí)放入36℃溫水解凍。修復(fù)及測(cè)量時(shí)，用生理鹽水濕潤(rùn)肌腱盡可能保持其生理狀態(tài)。三種縫合方式各10例隨機(jī)分配給各肌腱。兩股核心縫線組采取最為經(jīng)典的4-0PDS Ⅱ縫線改良Kessler縫合（圖1）+6-0Polin縫線周邊連續(xù)縫合（圖4）；四股核心縫線組采用4-0PDS Ⅱ縫線進(jìn)行雙重（兩次）改良Kessler縫合后再分別打結(jié)+6-0Polin周邊連續(xù)縫合（圖2）；六股核心縫線組采用4-0PDS Ⅱ縫線進(jìn)行三重（三次）改良Kessler縫合后再分別打結(jié)+6-0Polin周邊連續(xù)縫合（圖3）。各組典型案例及測(cè)定方式見(jiàn)圖5。

圖1 兩股核心縫線縫合法

圖2 四股核心縫線縫合法

圖3 六股核心縫線縫合法

圖4 兩股核心縫線縫合+周邊連續(xù)縫合

圖5 典型病例及測(cè)定方式

1.2 研究方法

修復(fù)中，我們記錄屈肌腱切斷后至修復(fù)完成的用時(shí)t，并計(jì)算出手術(shù)費(fèi)Value=縫線費(fèi)+手術(shù)費(fèi)*t/T(屈肌腱修復(fù)的手術(shù)費(fèi)為1 000元，T為手術(shù)總時(shí)間，這里統(tǒng)一為60 min)；修復(fù)后，我們將屈肌腱的近端（距離斷端＞2 cm）切斷，血管鉗鉗夾近端（距離斷端約2 cm）后用日本三量推拉力計(jì)順著屈肌腱方向牽拉血管鉗至屈肌腱斷裂，測(cè)量出峰值F，即為屈肌腱修復(fù)后的最大抗拉力。此種牽拉方式能夠模擬屈肌腱的主動(dòng)活動(dòng)，較好地評(píng)估其修復(fù)強(qiáng)度是否能滿足主動(dòng)屈曲的需要。

1.3 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我們對(duì)三種縫合方式的F、t、Value（最大抗拉力、用時(shí)、費(fèi)用）進(jìn)行比較，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene檢驗(yàn)，正太分布性檢驗(yàn)采用K-S檢驗(yàn)。兩兩比較也采用LSD法（最小顯著性差異法）。方差不齊的采用Welch檢驗(yàn)進(jìn)行總體均值比較，然后再用Dunnett T3檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié)果

兩股核心縫線縫合方式修復(fù)的豬蹄趾屈肌腱最大抗拉力（破壞力）為（31.69±3.66）N；四股核心縫線縫合方式修復(fù)的豬蹄趾屈肌腱最大抗拉力為（47.55±2.68）N；六股核心縫線縫合方式修復(fù)的豬蹄趾屈肌腱最大抗拉力為（64.38±3.70）N。對(duì)三組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，三組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布（P=0.07＞0.05），方差齊（P=0.68＞0.05），并且三組數(shù)據(jù)兩兩比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00＜0.05)。三組數(shù)據(jù)的均值見(jiàn)圖6。

圖6 三種縫合方式抗拉力數(shù)據(jù)均值的比較

兩股核心縫線縫合方式修復(fù)時(shí)間平均為（637.8±27.98）s；四股核心縫線縫合方式修復(fù)時(shí)間平均為（903.2±21.49）s；六股核心縫線縫合方式修復(fù)時(shí)間平均為（1 434.0±77.40）s。由于三組數(shù)據(jù)方差不齊，改用Welch檢驗(yàn)進(jìn)行總體均值比較，然后再用Dunnett T3檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果表明三組數(shù)據(jù)兩兩比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00＜0.05)。三組數(shù)據(jù)的均值見(jiàn)圖7。

圖7 三種縫合方式修復(fù)時(shí)間數(shù)據(jù)均值的比較

兩股核心縫線縫合方式平均費(fèi)用為（327.17±8.33）元；四股核心縫線的縫合方式平均費(fèi)用為（400.89±5.97）元；六股核心縫線縫合方式平均費(fèi)用為（598.33±21.50）元。由于三組數(shù)據(jù)方差不齊，改用Welch檢驗(yàn)進(jìn)行總體均值比較，然后再用Dunnett T3檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。比較結(jié)果表明三組數(shù)據(jù)兩兩比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00＜0.05)。三組數(shù)據(jù)的均值見(jiàn)圖8。

圖8 三種縫合方式費(fèi)用數(shù)據(jù)均值比較

三種方式修復(fù)術(shù)后屈肌腱光滑程度均較滿意，被動(dòng)屈伸修復(fù)后的足趾，屈肌腱均無(wú)明顯卡壓或阻礙。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)回顧

臨床上，急診創(chuàng)傷患者中將近20%為急診手外傷，而屈肌腱斷裂在手外傷中較為常見(jiàn)[7]。屈肌腱斷裂尤其是Ⅱ區(qū)屈肌腱斷裂，因其解剖上空間狹窄、肌腱斷裂后缺乏血供、修復(fù)后不平整導(dǎo)致卡壓等因素，其手術(shù)修復(fù)后容易發(fā)生肌腱粘連、PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮、肌腱再斷裂等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不佳，歷史上將其稱(chēng)為“無(wú)人區(qū)損傷”[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，屈肌腱斷裂術(shù)后因并發(fā)癥行二次手術(shù)率高達(dá)11%[9]，因此，如何使屈肌腱斷裂患者肌腱愈合后獲得滿意的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、避免二次手術(shù)，是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

理想的屈肌腱修復(fù)要求縫合術(shù)后斷端精確對(duì)合，斷端體積盡可能小，斷端盡可能光滑保證摩擦阻力小以及擁有足夠的強(qiáng)度以滿足早期功能訓(xùn)練的需要[10]。Strickland等[7]描述了屈肌腱斷裂修復(fù)的要點(diǎn)：⑴核心縫線的方式易于操作；⑵打結(jié)牢固；⑶連接處光滑；⑷修復(fù)后肌腱斷端間隙盡可能??；⑸盡可能保護(hù)肌腱的血供；⑹足夠的強(qiáng)度滿足早期訓(xùn)練需要；⑺早期滑動(dòng)；⑻縫線之間的張力均衡。在獲得滿意的修復(fù)后，術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練同樣很重要。研究表明，早期的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可減少術(shù)后肌腱粘連的形成，促進(jìn)肌腱的愈合[11]。但如果修復(fù)強(qiáng)度不夠，主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案會(huì)增加肌腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。所以臨床醫(yī)師必須與康復(fù)醫(yī)師共同努力，制定合理的手術(shù)及康復(fù)方案，加之患者的配合，才能獲得滿意的療效。近年來(lái)，大量的文獻(xiàn)研究報(bào)道了屈肌腱的多種修復(fù)及術(shù)后康復(fù)方案，然而，何種修復(fù)方式最佳以及術(shù)后配合何種康復(fù)訓(xùn)練方案仍然存在爭(zhēng)議[13]。

屈肌腱斷裂后其修復(fù)方式可分為核心縫合和周邊縫合，核心縫合對(duì)屈肌腱修復(fù)后的強(qiáng)度起決定作用，而周邊縫合可增加屈肌腱修復(fù)后10%～50%的強(qiáng)度[14]。根據(jù)跨過(guò)斷端的核心縫線數(shù)量大致可分為兩股核心縫線、四股核心縫線、六股核心縫線以及八股核心縫線等，因兩股核心縫線強(qiáng)度不足，術(shù)后再斷裂發(fā)生率相對(duì)較高[15]，并且術(shù)后不能選擇主動(dòng)活動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練方案。研究者們[3-4，7，13]較多推薦四股以上核心縫線的縫合方式，以滿足康復(fù)訓(xùn)練跟進(jìn)的需要。但多數(shù)研究均從特定縫合方式入手來(lái)評(píng)估預(yù)后，關(guān)于不同核心縫合方式比較的文獻(xiàn)較少。Aakash Chauhan等[2]對(duì)人尸體標(biāo)本比較研究了Cross-stitch四股縫合、改良Kessler四股縫合（單股線）、改良Kessler四股縫合（雙股線）、改良Lim-Tsai六股縫合后發(fā)現(xiàn)：Cross-stitch四股縫合的強(qiáng)度最強(qiáng)，但縫合時(shí)間最長(zhǎng)，其余幾種縫合方式強(qiáng)度差別不大，雙股線的改良Kessler四股縫合時(shí)間最短。作者認(rèn)為，當(dāng)單個(gè)手指單純屈肌腱損傷時(shí)Cross-stitch四股縫合最優(yōu)，但當(dāng)多手指損傷或者合并血管、神經(jīng)損傷時(shí)，時(shí)間較短、操作更易的雙股線的改良Kessler四股縫合最優(yōu)。Tomasz Andrzejewski等[16]在豬蹄標(biāo)本上比較研究了十字四股縫合、改良Kessler加周邊連續(xù)縫合、單純連續(xù)鎖邊縫合三種較為經(jīng)典的縫合方式并發(fā)現(xiàn)，十字四股縫合的縫合強(qiáng)度最高，而改良Kessler加周邊連續(xù)縫合與單純連續(xù)鎖邊縫合的縫合強(qiáng)度無(wú)明顯差異，而單純連續(xù)鎖邊縫合沒(méi)有核心縫合，大大節(jié)省了時(shí)間。作者認(rèn)為單純連續(xù)鎖邊縫合也可以作為一種修復(fù)方案。然而，文獻(xiàn)中報(bào)道其最大抗拉力為（32±17）N，其強(qiáng)度能否滿足術(shù)后主動(dòng)功能訓(xùn)練的需要持謹(jǐn)慎態(tài)度。Naoya Kozono等[17]在豬蹄標(biāo)本上比較研究了三重改良Kessler縫合、三環(huán)縫合、Yoshizu縫合三種六股核心縫線的縫合方式并發(fā)現(xiàn)，三重改良Kessler縫合的縫合強(qiáng)度最高，其最大抗拉力可達(dá)50～60 N，可以滿足術(shù)后早期主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的需要。Yang等[18]以雞進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)雞爪屈肌腱分別進(jìn)行兩股核心縫線縫合（改良Kessler+周邊縫合）和四股核心縫線縫合（雙重改良Kessler+周邊縫合）。術(shù)后2周、3周、4周取樣進(jìn)行力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，2周時(shí)二者強(qiáng)度無(wú)明顯差異，3周、4周時(shí)四股核心縫線縫合的肌腱強(qiáng)度明顯高于兩股核心縫線。說(shuō)明四股核心縫線縫合的肌腱對(duì)合更牢固，可以滿足雞術(shù)后的行走活動(dòng)。周邊縫合多為連續(xù)縫合，起到了減小斷端間隙、加強(qiáng)強(qiáng)度、增加斷端光滑性的作用。因此本研究中我們常規(guī)使用6-0polin縫線作周邊連續(xù)縫合，選用較細(xì)的6/0縫線，一方面可以減少縫合斷端的體積避免阻擋，另一方面可以減少對(duì)屈肌腱的損傷及血供的破壞。

3.2 本組實(shí)驗(yàn)比較的結(jié)論

本組研究發(fā)現(xiàn)，隨著核心縫線股數(shù)（兩股、四股、六股）的增加，豬蹄趾屈肌腱修復(fù)后的最大抗拉力逐漸上升，四股核心縫線方式的最大抗拉力為兩股核心縫線方式的150%，六股核心縫線方式的最大抗拉力為兩股核心縫線方式的203.2%。然而隨著核心縫線數(shù)量的增多，其操作難度及修復(fù)時(shí)間也逐漸增加，所產(chǎn)生的費(fèi)用也更高。既往文獻(xiàn)研究報(bào)道[19]，對(duì)于健康人類(lèi)，被動(dòng)屈曲手指，屈肌腱受到的張力平均為5 N；較小力量主動(dòng)握拳時(shí)，屈肌腱受到的張力平均為15 N；較大力量主動(dòng)握拳時(shí)，屈肌腱受到的張力平均為50 N；用力對(duì)捏手指時(shí)，屈肌腱受到的張力平均為90 N。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)方案及患者依從性對(duì)預(yù)后影響很大，研究表明主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案如Strickland方案、Elliot方案與被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案如Duran方案、Kleinert方案相比，屈肌腱粘連、PIP關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但術(shù)后屈肌腱再斷裂的發(fā)生率相對(duì)升高[20]。因此，為了配合術(shù)后早期主動(dòng)屈曲訓(xùn)練方案的實(shí)施，一方面我們要選擇合適的病例：患者因有較高的依從性、肌腱斷端質(zhì)量好、血腫較少等；另一方面修復(fù)的屈肌腱應(yīng)擁有足夠的強(qiáng)度才能規(guī)避屈肌腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。屈肌腱斷裂后其修復(fù)強(qiáng)度至少要達(dá)到15～50 N。否則只能選擇相對(duì)保守的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案防止屈肌腱再斷裂的發(fā)生。我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩股核心縫線方式的最大抗拉力在22.88～35.44 N，四股核心縫線方式的最大抗拉力在42.85～51.23 N，六股核心縫線方式的最大抗拉力在58.28～69.29 N。可見(jiàn)四股、六股核心縫線方式的修復(fù)強(qiáng)度能夠滿足早期主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案的需要。對(duì)于單個(gè)手指單純屈肌腱斷裂，六股核心縫線縫合方式較為推薦；但對(duì)于合并骨折、血管、神經(jīng)損傷及多個(gè)手指損傷時(shí)，為減少手術(shù)時(shí)間及控制費(fèi)用，四股核心縫線縫合方式較為推薦。術(shù)后均應(yīng)配合合適康復(fù)訓(xùn)練方案，以期獲得滿意的活動(dòng)度。

3.3 本研究的不足與展望

豬蹄趾屈肌腱在承受拉力時(shí)，開(kāi)始產(chǎn)生裂隙的力要小于最大抗拉力，而肌腱斷端裂隙的增加本身會(huì)影響肌腱愈合。本研究因儀器條件原因未能測(cè)得屈肌腱承受多大拉力時(shí)開(kāi)始產(chǎn)生形變、縫隙增加，因而高估了其修復(fù)強(qiáng)度，所以去除其高估的誤差后四股核心縫線方式能否滿足主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案的需要仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度。同時(shí)，后續(xù)臨床研究的跟進(jìn)有助于進(jìn)一步驗(yàn)證我們的觀點(diǎn)。