程 芳,胡坤敏,朱 珊

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000;2. 河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)作為兒童時期的常見病之一,是指單位時間內(nèi)上、下呼吸道感染的發(fā)作次數(shù)超出正常范圍的一種臨床綜合征[1]。年齡多為6個月～6歲的小兒,具有反復(fù)發(fā)作、病程較長等特點,西醫(yī)主要采用抗感染、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等藥物治療,但療效有限。現(xiàn)代多數(shù)中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)以“虛”為主[2-3],但RRTI患兒臨床疾病狀態(tài)是在多因素復(fù)雜病因基礎(chǔ)上發(fā)生,易反復(fù),單純補(bǔ)虛的思路無法控制其反復(fù)發(fā)作?！耙云綖槠凇奔词窃诩膊〉闹委煛⒄{(diào)護(hù)及預(yù)防方面把握好“平衡”理念,恢復(fù)幼兒正常生理功能,以達(dá)到平和、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的狀態(tài)[4]。小兒為稚陰稚陽之體,氣血初旺,極易受到外界因素影響,導(dǎo)致機(jī)體失衡,病由此生。因此,筆者認(rèn)為將中醫(yī)學(xué)“以平為期”的理念來認(rèn)識小兒RRTI病理機(jī)制,將“平”的概念貫穿于小兒RRTI的治療、調(diào)護(hù)及預(yù)防3個階段,才能取得更佳的治療效果,同時豐富中醫(yī)治療本病的思路。

1 “以平為期”解釋小兒RRTI發(fā)病的病理機(jī)制

1.1機(jī)體免疫力與病毒侵襲力失衡 這是小兒RRTI反復(fù)發(fā)作的病理機(jī)制,RRTI感染發(fā)作期就是正邪交爭而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的過程,而正氣的盛衰決定著發(fā)病與不發(fā)病以及病情的輕重。一般情況下,感染病原體后因宿主的防御機(jī)制,感染會被控制而停止發(fā)展,小兒有別于成人最大的特點是具有成長性,其對各種疾病的免疫能力及對疾病的反應(yīng)都還處于不斷發(fā)育之中。依據(jù)兒童呼吸系統(tǒng)解剖特點,小兒后鼻道狹窄,咽鼓管呈水平位,氣管、支氣管較成人短且較狹窄,且呼吸道黏膜柔嫩、血管豐富,黏液腺分泌不足,氣道較干燥,咳嗽反射和纖毛運動功能較弱,致清除能力差,同時,兒童的免疫系統(tǒng)仍處于發(fā)育階段,免疫球蛋白分泌水平極低[5],抗原反復(fù)刺激可使免疫反應(yīng)始終處于疲憊狀態(tài)[6]。因此,當(dāng)病原微生物侵襲時,其機(jī)體免疫力與病毒侵襲力失衡,不能有效清除病原體,易發(fā)生呼吸道感染。而在RRTI遷延期,此時正虛邪戀,機(jī)體免疫力與病毒侵襲力維持相對平衡的狀態(tài),恢復(fù)期以正虛表現(xiàn)為主,機(jī)體免疫力雖處于虛弱狀態(tài),但病毒侵襲力消失,故不發(fā)病。

1.2T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡 這是小兒RRTI病程較長、纏綿難愈的病理機(jī)制,在各種誘因的影響下機(jī)體的陰陽雙方失去相對的平衡協(xié)調(diào)。RRTI的發(fā)生與體液免疫和細(xì)胞免疫功能低下密切相關(guān)已經(jīng)達(dá)成共識[6]。研究表示[7],RRTI患兒存在T淋巴細(xì)胞功能低下或紊亂,造成B細(xì)胞活化的共刺激分子CD40L表達(dá)障礙,漿細(xì)胞的形成減少,加之反復(fù)的呼吸道感染使得免疫球蛋白消耗增加,從而使體液免疫隨細(xì)胞免疫功能的降低而降低。由此可見,在RRTI的發(fā)病過程中,T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡占主導(dǎo),體液免疫是繼發(fā)于細(xì)胞免疫功能異常。根據(jù)是否表達(dá)CD4或CD8,T淋巴細(xì)胞可分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞兩個細(xì)胞亞群,CD4+T細(xì)胞活化后分化為Th細(xì)胞,輔助T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖;根據(jù)CD28的表達(dá)與否,CD8+T細(xì)胞分為殺傷性T細(xì)胞(CD8+CD28+,Tc)和抑制性T細(xì)胞(CD8+CD28-,Ts)[8],Ts細(xì)胞被認(rèn)為能抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞功能,從而負(fù)向調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答[9],Th細(xì)胞和Ts細(xì)胞之間的平衡狀態(tài)是免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的指標(biāo)[6]。有研究顯示,在RRTI患兒的T淋巴細(xì)胞亞群中,CD8+T細(xì)胞數(shù)目明顯高于對照組[10],且CD8+T細(xì)胞數(shù)目的升高以CD8+CD28-Ts細(xì)胞數(shù)目上升為主要原因[11],加之CD4+T細(xì)胞數(shù)目、CD4+/CD8+比值低于健康體檢兒童[10],表示輔助性T細(xì)胞功能相對不足,抑制性T細(xì)胞功能亢進(jìn),Ts細(xì)胞和Th細(xì)胞之間功能平衡狀態(tài)被打破,機(jī)體細(xì)胞免疫功能紊亂。同時在CD4+T細(xì)胞亞群中也存在Th1、Th2的遷移狀態(tài),表現(xiàn)為Th1比例下降,Th2升高[12]。綜上所述,“以平為期”理論崇尚的平衡被打破,RRTI患兒最終陷入“感染-T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡-感染”的惡性循環(huán)中。

2 “以平為期”指導(dǎo)小兒RRTI的治療

2.1天人相應(yīng),病無所生 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“天有四時五行,以生長化收藏,以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五藏化五氣,以生喜怒悲憂恐?！惫湃送ㄟ^“取象比類”的思維,發(fā)現(xiàn)人體五臟的生理和病理會隨著自然界的四時陰陽變化呈規(guī)律性的變化。《素問·刺法論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?！弊鳛橹嗅t(yī)正氣的重要物質(zhì)基礎(chǔ),免疫功能同樣存在晝夜節(jié)律變化[13],“人天關(guān)系失調(diào)——疾病——免疫功能失調(diào)(正氣不足)”三者之間存在特殊內(nèi)在聯(lián)系。因本病的發(fā)生與季節(jié)密切相關(guān),且患兒同時存在免疫功能失調(diào),故天人一理,治病當(dāng)與四時四季的變化相順應(yīng)[14]。《左傳疏》曰:“平者,和也。”《素問·六元正紀(jì)大論》說:“欲通天之紀(jì),從地之理,和其運,調(diào)其化?！碧烊撕弦恍柽\作中和,即天人相應(yīng),病無所生。

2.1.1順時施治 《素問·五常政大論》言“必先歲氣,無伐天和”,告示我們在辨證論治時,要依據(jù)氣候變化的規(guī)律來考慮用藥。即如《素問·六元正紀(jì)大論》所說:“用寒遠(yuǎn)寒,用涼遠(yuǎn)涼,用溫遠(yuǎn)溫,用熱遠(yuǎn)熱,食宜同法。”即用寒涼方藥及食物時,當(dāng)避其氣候之寒涼;秋天干燥,則宜輕宣潤燥等。另外,遵四時之變而預(yù)培人體之陰陽,即所謂“冬病夏治”,“夏病冬治”,療效同樣顯著?；衾蚶虻萚15]對RRTI患兒采取冬夏伏九貼經(jīng)穴透皮療法,以其“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢廣泛受到醫(yī)患青睞?！督饏T要略》云:“平旦至日中, 天之陽……故人亦應(yīng)之?！币詴円苟?人之陰陽比例不同,故正確的服藥時間也能夠提高藥物療效,如在RRTI發(fā)作期需發(fā)汗解表,宜于午前服用,在緩解期若主以補(bǔ)陽藥,則宜清晨服用[16]。

2.1.2順時攝養(yǎng) 《素問·上古天真論》提出“虛邪賊風(fēng),避之有時”,認(rèn)為養(yǎng)育小兒應(yīng)“無風(fēng)頻見日,寒暑順天時”?！吨T病源候論》言:“凡天氣和暖,無風(fēng)之時,令母將兒子日中嬉戲,數(shù)見風(fēng)日,則血凝氣剛,肌肉硬密,堪耐風(fēng)寒,不致疾病?！惫驶純好鎸Α疤撔百\風(fēng)”之時,應(yīng)不正面相抗,避其鋒芒,如夏季要避暑防濕,冬季防寒保暖;若“天氣和暖,無風(fēng)之時”,則應(yīng)根據(jù)時節(jié)更換衣著,適當(dāng)戶外活動,常曬太陽,從而增強(qiáng)患兒免疫功能。如此,順應(yīng)四時之變化,調(diào)適生活起居,可防疾病之生。

2.2因質(zhì)制宜,病無所居 體質(zhì)是指不同個體因遺傳性和獲得性因素在形質(zhì)、機(jī)能、心理上存在的相對穩(wěn)定的特性。王亞偉等[17]參考30篇研究復(fù)感兒的文獻(xiàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)感兒體質(zhì)均具有不同類型及不同程度的偏頗失衡。在體質(zhì)基礎(chǔ)之上,疾病的證候類型同樣受到影響,體質(zhì)偏頗造成復(fù)感證型發(fā)作亦不同[18]。因體質(zhì)的差異性在很大程度上決定著病機(jī)的從化以及疾病的傳變,故掌握RRTI患兒個體的生理特性有利于預(yù)知其對致病因素的易感性和易患性,把握疾病的病理變化方向,臨床處方用藥、日常調(diào)護(hù)各有偏重,“以平為期”,有針對性地采取一定措施,即因質(zhì)制宜,病無所居。

2.2.1辨質(zhì)論治 在臨床治療患兒時,常以其體質(zhì)狀態(tài)作為立法處方用藥的依據(jù),用藥時注重對體質(zhì)偏傾的調(diào)整。袁斌教授[18]認(rèn)為治療RRTI時需把握“分期-辨質(zhì)-辨證”三位一體的原則,強(qiáng)調(diào)“急則治標(biāo),緩則治本”。小兒為“純陽之體”,感邪易從熱化熱,故RRTI急性期小兒多見熱證;又為稚陰稚陽之體,對藥物較成人敏感,容易產(chǎn)生不良反應(yīng),所以要中病即止,劑量不可太重。非急性期本病多無明顯臨床表現(xiàn),在無癥可辨之時,辨清患兒體質(zhì)狀態(tài),針對體質(zhì)遣方用藥則是一條捷徑[19]。RRTI患兒的體質(zhì)可分為正虛和邪實兩方面[20],氣虛質(zhì)病易反復(fù)、遷延,當(dāng)用黃芪、黨參、山藥等補(bǔ)氣之品,屬氣陰兩虛質(zhì)者,內(nèi)火易動,治宜清潤之品,益氣養(yǎng)陰,同時還要根據(jù)體質(zhì)的強(qiáng)弱選擇藥量[21]。推拿療法在臨床應(yīng)用廣泛,對不同體質(zhì)類型的RRTI患兒進(jìn)行不同的推拿手法,能夠達(dá)到防病、治病的目的,同時可以避免長期服藥的痛苦和不良反應(yīng)[22]。

2.2.2辨質(zhì)施護(hù) 藥雖能治病,但過用對人體正氣也會帶來一定損害。中醫(yī)藥治病的關(guān)鍵是調(diào)動機(jī)體主動祛邪、抗病的能力,故當(dāng)邪氣衰其大半之時,從飲食、情志培養(yǎng)等方面注意因質(zhì)制宜調(diào)護(hù)[23],以促使機(jī)體正氣的自然康復(fù)。飲食方面各體質(zhì)患兒均需葷素合理搭配,忌大補(bǔ),忌過饑過飽,使脾胃健運,氣血生化有常;飲食禁忌因“質(zhì)”而異,如熱性質(zhì)避免熱性的煎辣炙煿之品,寒性質(zhì)避免寒冷敗胃之品,氣虛質(zhì)避免滋膩礙胃之品等[24]。臨床發(fā)現(xiàn)RRTI患兒多伴隨煩躁易怒、多動、睡眠不安等肝氣郁滯的表現(xiàn)[25],要求對不同體質(zhì)患兒采取不同的情志培養(yǎng),心理開導(dǎo)教育,使其肝氣條達(dá),氣血調(diào)和,同時這也滿足了生物-心理-社會這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。

2.3陰陽自和,病自愈 《素問·至真要大論》曰“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”,平即陰平陽秘,其本質(zhì)在于陰陽自和[26]?！秱摗返?8條“凡病,若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自愈”,指出疾病狀態(tài)下,陰陽本不和,而自身陰陽互根互用、對立制約,調(diào)控著人體自愈[27]。清代柯琴著《傷寒來蘇集》中也提到了“陰陽自和而病自愈”。RRTI好發(fā)于冬春相交之際,此時陰陽轉(zhuǎn)化、節(jié)律變動劇烈,而小兒臟腑功能嬌嫩,稍不注意而無法同步適應(yīng)而生病變,使陰陽失去平衡,《素問·三部九候論》云“無問其病,以平為期”,故治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患兒陰陽的相對平衡,病自愈。

2.3.1調(diào)燮營衛(wèi) 營主內(nèi)守而屬陰,衛(wèi)主固外而為陽,營衛(wèi)和調(diào),氣血充盛,陰平陽秘,腠理致密,開闔有節(jié),則邪無所入。小兒為稚陰稚陽之體,易受外界影響,六淫外邪從皮毛而入,導(dǎo)致陰陽失調(diào),氣血不充,營衛(wèi)失和,故小兒易于復(fù)感,辨證當(dāng)從內(nèi)因治療,用藥需注意陰陽雙補(bǔ),氣血同治,營衛(wèi)共調(diào)以改善人體內(nèi)環(huán)境。另外,幾乎所有復(fù)感兒都有不同程度的汗出[28],《素問·陰陽別論》曰:“陽加于陰謂之汗。”“汗”雖一物,卻系陰陽兩面,營衛(wèi)分陰陽,營衛(wèi)和調(diào)才能維持正常的汗液分泌,因此在調(diào)和營衛(wèi)時也要重視“汗”的治療,臨床多用黃芪桂枝五物湯加減[29]。江育仁教授在黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上加煅龍骨、煅牡蠣,取其潛陽護(hù)陰之功,亦獲收澀固表止汗之效,以增強(qiáng)機(jī)體的防護(hù)功能[28],研究顯示黃芪桂枝五物湯能夠調(diào)整免疫平衡,抑制炎癥反應(yīng),加強(qiáng)免疫功能[30]。

2.3.2調(diào)運脾胃 《道德經(jīng)》四十二章言:“萬物負(fù)陰而抱陽,沖氣以為和?！标庩柖庠谄湎嗷ソ桓屑皩α⒅?“沖氣”即是其和諧平衡狀態(tài)的重要條件[31]。黃元吉云:“沖者,中也,陰陽若無沖氣,則中無主而神不寧?！惫屎秃详庩?應(yīng)重視中土,調(diào)理脾胃,使陰陽交合有所依歸[32]。RRTI雖為肺系疾病,然脾胃為氣血生化之源,陰陽氣機(jī)升降之樞紐[33],脾旺則生化有源,肺臟之氣得以滋養(yǎng),因此患兒若無脾氣虛弱之本,縱有外邪侵襲,也不一定致病,臨證多以異功散加減?，F(xiàn)代藥理研究表明[9],加味異功散能夠升高實驗性肺脾兩虛大鼠血清中IgA、IgG濃度,降低血清IgE濃度,增強(qiáng)其免疫功能,方中單味中藥人參[34]、白術(shù)[35]也具有抗炎、提高免疫力的作用。

3 小 結(jié)

“以平為期”理念出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,具有豐富的內(nèi)涵。在小兒RRTI的發(fā)病機(jī)制中,機(jī)體免疫力與病毒侵襲力失衡,T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡,均與“以平為期”的宗旨相悖。中醫(yī)藥在綜合治療、調(diào)護(hù)及預(yù)防RRTI時,根據(jù)四時變化之特點,達(dá)到人與自然的“平”;結(jié)合不同患兒的體質(zhì),達(dá)到人體自身內(nèi)在的“平”;調(diào)燮營衛(wèi),調(diào)運脾胃,達(dá)到治病目標(biāo)追求的“平”。實踐證明,以平為期,從調(diào)根本,能夠增強(qiáng)患兒的免疫功能,有效減少呼吸道感染的發(fā)作次數(shù)和程度?！稖夭l辨·解兒難》曰:“小兒稚陽未充,稚陰未長?！闭J(rèn)為幼兒賴陽以生,依陰而長,然陰既未足,陽氣未盛,陰陽平衡易被打亂,故“以平為期”理念在未來中醫(yī)治療小兒疾病中值得進(jìn)一步挖掘、充實及發(fā)揮。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。