黃珊?吳迪

【摘 要】研究者對北京市2021年2918名4～6歲兒童視力篩查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解學(xué)齡前兒童視力篩查結(jié)果現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)改善對策。在托幼機(jī)構(gòu)中，兒童視力保健的重點(diǎn)是預(yù)防和保護(hù)，兒童所表現(xiàn)出的種種視力問題，要回歸到兒童視覺發(fā)育的規(guī)律及視覺神經(jīng)系統(tǒng)的生理機(jī)制來解決。以視覺感知學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，在戶外體育活動(dòng)中開發(fā)追加視覺任務(wù)的體育游戲，促進(jìn)兒童雙眼視功能的正常發(fā)育，從而改善兒童視力現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童 視力篩查 視覺發(fā)育 視覺感知學(xué)習(xí) 戶外體育活動(dòng)

五官保健是托幼機(jī)構(gòu)常規(guī)工作中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容，其中，視力保健工作的目的是通過眼保健宣傳教育，保護(hù)兒童視力，培養(yǎng)良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣，同時(shí)開展視力評估和相關(guān)眼病的篩查，從而早期發(fā)現(xiàn)影響兒童視覺發(fā)育的眼病，達(dá)到保護(hù)和促進(jìn)兒童視功能正常發(fā)育的目的。按照《北京市托兒所、幼兒園衛(wèi)生保健工作常規(guī)》要求，北京市托幼機(jī)構(gòu)每年春季學(xué)期都會對全園4歲以上兒童進(jìn)行視力篩查，筆者對2021年兒童視力篩查結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并針對兒童視力問題提出相應(yīng)的改善對策。

一、研究對象及方法

研究選取分布在北京市海淀區(qū)、朝陽區(qū)、昌平區(qū)七所幼兒園，共計(jì)2918名4～6歲在園兒童為研究對象，其中，男童1544名，女童1374名；4歲組兒童1360名，5歲組兒童887名，6歲組兒童671名。檢查者為托幼機(jī)構(gòu)持有保健醫(yī)上崗證的專職保健醫(yī)生，視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢測距離5m，視力表照度為500Lux，視力表1.0行高度為受檢者眼睛高度。檢查時(shí)，一眼遮擋，按照先右后左順序，單眼進(jìn)行檢查，自上而下辨認(rèn)視標(biāo)，直到不能辨認(rèn)的一行為止，以能辨認(rèn)出半數(shù)及半數(shù)以上視標(biāo)的一行記錄為被檢者的視力。

兒童篩查單眼視力低常或雙眼裸眼視力相差二行或二行以上時(shí)，2周至1月后進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查后視力仍符合上述條件時(shí)，托幼機(jī)構(gòu)督促家長帶兒童到設(shè)有兒童眼科的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診和治療。兒童視力低常篩查結(jié)果以復(fù)查后結(jié)果為最終結(jié)果（視力低常標(biāo)準(zhǔn)：4歲視力≤0.6；5歲以上視力≤0.8）。視力低常兒童的眼病診斷結(jié)果以具有兒童眼科的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診的結(jié)果為準(zhǔn)。通過SPSS18.0 軟件對本研究獲取的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)以及方差分析等方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

二、結(jié)果

1. 視力篩查結(jié)果

筆者對2918名兒童進(jìn)行視力篩查，檢出視力正常兒童2672名，占比91.56%，視力低常兒童246名，占比8.43%。對不同年齡兒童的視力低常發(fā)生率進(jìn)行比較，4歲組為6.54%，5歲組為12.40%，6歲組為7.00%。對三個(gè)年齡段的視力低常發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=26.154，P＜0.05）（見表1）。

2. 視力復(fù)查診斷結(jié)果

視力低常診斷類型包括近視、遠(yuǎn)視、散光、散光+遠(yuǎn)視、散光+近視、弱視。截止到統(tǒng)計(jì)時(shí)間，在246名視力低常兒童中，有25.2%的幼兒診斷為視力低常，建議觀察和定期復(fù)查；有31.3%的幼兒診斷為屈光不正，建議觀察或等待進(jìn)一步的檢查和確診。兒童散光的發(fā)生率最高，單純性散光占17.48%，復(fù)合性散光占2.81%，近視發(fā)生率8.94%；另有0.8%的幼兒被診斷為視疲勞。

3. 不同年齡視力篩查結(jié)果的分布圖

筆者對2918名兒童左眼和右眼的平均視力值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P為0.38，大于0.05，左眼和右眼視力平均值無顯著性差異。按照半歲為一個(gè)年齡段，對兒童雙眼視力平均值進(jìn)行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，4歲與4.5歲、4.5歲與5歲、5.5歲與6歲之間的視力均值有顯著差異（P<0.05），而5歲與5.5歲、6歲與6.5歲之間無顯著性差異。同時(shí)對視力篩查結(jié)果按照年齡進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，年齡段間隔以每月為間隔，觀察兒童視力隨年齡的變化以及視力正常兒童和視力異常兒童視力均值的雷達(dá)圖分布變化，圖1和圖3分別是視力低常兒童左眼和右眼視力均值雷達(dá)分布圖，圖2是視力正常兒童雙眼均值的雷達(dá)分布圖。

三、討論

1. 4～6歲兒童視力低常發(fā)生率的年齡差異分析

在對兒童青少年視力異常情況的調(diào)查研究中，1～6年級小學(xué)生近視率為29.00%，7～9年級初中生近視率為 72.21%，隨著年級升高近視率升高[1]；但是在本研究中5歲兒童的視力異常發(fā)病率最高，6歲反而下降。本研究對兒童雙眼平均視力均值統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，5歲兒童雙眼平均視力是0.96，6歲兒童的雙眼平均視力是0.99，且二者有顯著性差異，表明5歲組兒童視力值低于6歲組兒童視力；但在視力評估中，5歲和6歲兒童用同一個(gè)視力低常的診斷標(biāo)準(zhǔn)（≤0.8），也就是說，雖然5歲兒童的視力均值在整體上已經(jīng)達(dá)到國家規(guī)定的0.8標(biāo)準(zhǔn)，但是與6歲兒童如果用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，那么在5歲兒童中檢出的視力低常率勢必會大于6歲兒童視力低常檢出率，這也就解釋為什么5歲兒童的視力低常率會高于6歲兒童低常率，5歲兒童中有一部分篩查出的視力低常的兒童到了6歲，視力發(fā)展到0.8以后會轉(zhuǎn)為正常兒童。

2. 4～6歲兒童視力診斷結(jié)果分析

通過對246名兒童視力復(fù)查診斷結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，未有進(jìn)一步明確診斷的屈光不正和視力低常占全體視力低常兒童50%以上，醫(yī)生給出定期復(fù)查、注意用眼衛(wèi)生以及觀察等建議，考慮4～6歲兒童視覺系統(tǒng)還處于發(fā)育過程中，發(fā)育程度有一定的個(gè)體差異，給予視力低常兒童三個(gè)月左右的觀察期和恢復(fù)期，期間進(jìn)行定期復(fù)查較為合理。這也與前面討論中一部分5歲兒童到6歲后，視力篩查結(jié)果轉(zhuǎn)為正常，醫(yī)生的診斷與兒童視力發(fā)展的規(guī)律及診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分有關(guān)。

在246名視力低常兒童具有明確診斷的結(jié)果中，兒童散光的發(fā)生率最高，單純性散光占比17.48%，復(fù)合性散光2.81%，這與謝潔妍、嚴(yán)學(xué)勤[2]等人的調(diào)查結(jié)果一致。散光是一種常見的屈光不正，其原因目前尚不清楚。許多研究表明在12個(gè)月大的兒童中散光的患病率最高，隨著年齡的增長會逐漸下降[3]。國外學(xué)者對514名1～48個(gè)月足月生產(chǎn)的健康嬰幼兒的屈光度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增長，嬰兒遠(yuǎn)視顯著下降，近視和屈光參差罕見；嬰兒中散光比例最高，約占25％，但是隨著年齡的增長呈現(xiàn)降低趨勢[4]。以上研究表明，在健康兒童視覺發(fā)育的過程中散光是由屈光不正到正視眼經(jīng)歷的一個(gè)階段。在本研究中4～6歲兒童散光發(fā)生的高比例是否與3歲以下兒童發(fā)生散光的高比例存在關(guān)聯(lián)，還需要進(jìn)一步的縱向研究加以驗(yàn)證。

3. 不同年齡段兒童視力均值雷達(dá)圖分布規(guī)律分析

從圖1、圖2、圖3可以非常清晰地看到視力正常兒童與視力低常兒童視力值的分布特點(diǎn)，正常兒童的視力值曲線均分布在雷達(dá)圖外圍，清晰連貫，視力值呈現(xiàn)一個(gè)螺旋的形狀，隨著年齡的增長，視力值的分布范圍逐漸由0.6向1.2過渡。同時(shí)，通過雷達(dá)圖上顏色的顯示，可以清晰地看到4～4.5歲、4.7～4.11歲和5.5～5.8歲這三個(gè)年齡段，兒童的視力值分布逐漸分層，至少有5～7條色帶，同時(shí)逐漸向外圍過渡，這與兒童雙眼視力均值單因素方差統(tǒng)計(jì)4歲與4.5歲、4.5歲與5歲以及5.5歲與6歲具有顯著性差異的結(jié)果相一致，說明以上幾個(gè)階段可能是兒童視力發(fā)展的快速增長期。

四、對策與建議

1. 充分認(rèn)識兒童青少年視力不良問題，重視學(xué)齡前兒童視力健康的基礎(chǔ)性和先導(dǎo)性作用

2018年8月，習(xí)近平總書記在看到有關(guān)報(bào)刊發(fā)表的《中國學(xué)生近視高發(fā)亟待干預(yù)》一文后，對我國學(xué)生近視問題作出重要指示，強(qiáng)調(diào)我國學(xué)生近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢，嚴(yán)重影響孩子們的身心健康，這是一個(gè)關(guān)系國家和民族未來的大問題，必須高度重視，不能任其發(fā)展。在托幼機(jī)構(gòu)中，對于3～6歲學(xué)齡前兒童，3歲時(shí)兒童視力在 0.5～0.6，4歲時(shí)須達(dá)到0.6以上，6歲時(shí)視力可達(dá)到成人視力水平1.0或1.2，那么從0.5逐步提升至 1.0 成人視力水平這個(gè)關(guān)鍵期，托幼機(jī)構(gòu)如何開展利于兒童視覺發(fā)育的活動(dòng)，做好科學(xué)用眼的健康教育工作，讓兒童養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，對于學(xué)齡前兒童進(jìn)入小學(xué)、初中以及高中階段后的視力健康，都有著重要的基礎(chǔ)性和先導(dǎo)性作用。

2. 兒童的視力問題要回歸兒童視覺神經(jīng)生理機(jī)制以及雙眼視功能的整體性來看

視力僅僅是視覺功能的一小部分，被稱為視敏度（Visual Acuity），指眼睛分辨細(xì)小的或遙遠(yuǎn)的物體及細(xì)微部分的能力[5]。以兒童參加視力測查的過程來了解“看見”的過程：視力表上字母的大小、形狀以及方向的信息必須通過視覺神經(jīng)傳遞到大腦皮層特定的視覺發(fā)生區(qū)，通過神經(jīng)系統(tǒng)的加工和辨認(rèn)，向語言神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出指令，根據(jù)我們“看見”的結(jié)果，語言神經(jīng)系統(tǒng)傳達(dá)字母名稱，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)支配手指指出所看字母的方向，此時(shí)兒童才算完成一次視力的測查行為。因此，視力測查過程中兒童所表現(xiàn)的“看見”，其生理機(jī)制是物體通過視覺系統(tǒng)發(fā)生作用，最終在大腦皮層形成的結(jié)果，任何傳遞不到位的信息，視覺都無法“看見”；任何運(yùn)動(dòng)和語言神經(jīng)系統(tǒng)信息傳遞不到位，都將引起兒童不能正確表達(dá)和指出所看到的物體。學(xué)齡前兒童仍處于語言、動(dòng)作、視覺等各個(gè)系統(tǒng)的發(fā)育過程中，還未達(dá)到成熟階段。因此，兒童所表現(xiàn)出的種種視力問題，往往不是單一的眼球屈光系統(tǒng)的物理性問題，我們還要回歸到兒童視覺發(fā)育規(guī)律以及雙眼視功能的整體性來看，不能單一聚焦在視敏度問題上。

3. 以感知學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，通過增加視覺任務(wù)的戶外體育游戲活動(dòng)促進(jìn)兒童視功能發(fā)育

大量的研究表明，兒童視力低常發(fā)生率的高低與兒童近距離工作以及缺少戶外活動(dòng)成正相關(guān)，戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間長的學(xué)生比室內(nèi)時(shí)間長的學(xué)生患有近視眼的風(fēng)險(xiǎn)更低；同時(shí)，也有研究表明，室外的光線對于視網(wǎng)膜上的神經(jīng)節(jié)的刺激作用，能有效抑制或者促進(jìn)眼球的生長，對于預(yù)防近視有正向的促進(jìn)作用[6]?；诖竽X與神經(jīng)可塑性原理，通過眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼協(xié)調(diào)性、手眼腦協(xié)調(diào)等多感官的刺激，同時(shí)激活各個(gè)視覺通道和相關(guān)區(qū)域的腦神經(jīng)的活性，使視覺信息加工處理效率更高，從而達(dá)到促進(jìn)兒童視覺功能發(fā)展、維持甚至是重建高級雙眼視功能的目的。

基于以上感知覺學(xué)習(xí)理論，可以考慮在幼兒園開展追加視覺任務(wù)的體育游戲。第一，體育游戲的開展是在戶外進(jìn)行，可以有效避免室內(nèi)操作和近距離操作這兩個(gè)影響視力的因素。第二，在體育游戲的設(shè)計(jì)上增加視覺任務(wù)，將視覺感知學(xué)習(xí)的內(nèi)容設(shè)計(jì)在游戲中，具體包括視覺辨別、視覺記憶、視覺空間關(guān)系、視覺空間定位、視覺形態(tài)穩(wěn)定性、視覺閉合、視覺形象知覺等。依據(jù)以上的視覺功能設(shè)計(jì)符合兒童年齡特點(diǎn)的游戲，在幼兒戶外體育活動(dòng)中，通過運(yùn)動(dòng)的形式，包括粗大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作去完成以上視覺任務(wù)。這樣通過特定的視覺刺激和視覺學(xué)習(xí)，激活視覺信號通路，矯治和改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)的信號加工處理能力，同時(shí)還能鍛煉幼兒的手眼協(xié)調(diào)能力，從而達(dá)到保護(hù)、促進(jìn)幼兒視功能全面發(fā)展的目的[7]。

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（作者系：1.北京師范大學(xué)實(shí)驗(yàn)幼兒園園長、研究員；2.北京師范大學(xué)實(shí)驗(yàn)幼兒園教研員）

責(zé)任編輯：李莎