孫雯,袁鸝,張曉俊

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科,江蘇 南京 210003)

淚小管炎是一種臨床不多見的淚道感染性疾病,臨床表現(xiàn)與慢性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎等表現(xiàn)相近,易造成誤診而延誤治療[1]。淚道結(jié)石是淚小管炎的最常見合并癥,也是行手術(shù)治療的重要指征。近年來臨床涌現(xiàn)出了淚小管切開聯(lián)合硅膠管植入術(shù)等一系列新型術(shù)式,隨著超聲生物顯微鏡、淚道內(nèi)鏡等新型技術(shù)的廣泛應(yīng)用,淚小管炎手術(shù)也逐漸向精準診療方向發(fā)展[2]。但是,在臨床實際工作中,針對淚小管炎伴發(fā)結(jié)石的手術(shù)治療方案爭議頗多,不同方案各具優(yōu)缺點,學(xué)術(shù)界缺乏普遍共識[3]。基于此,本研究擬探討3種不同手術(shù)方式在淚小管炎治療中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年3月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的150例(150眼)淚小管炎伴結(jié)石患者作為研究對象。納入標準:淚小管炎的診斷標準依據(jù)北京衛(wèi)生出版社出版的《眼科學(xué)(第2版)》[4],患者均于同一醫(yī)院擇期行手術(shù)治療,均為初診初治病例,臨床資料完整。排除標準:(1)合并內(nèi)外科急重癥、重要器官功能不全或畸形、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病的患者;(2)眼部發(fā)育畸形或既往有眼外傷、眼科手術(shù)史的患者;(3)同時行其它部位手術(shù)的患者;(4)妊娠期或哺乳期患者。研究對象中,男性56例(56眼),女性94例(94眼);年齡(44.71±8.62)歲;病程為6～31個月,中位病程為11個月。按照手術(shù)方式不同將患者分為A、B、C組,每組各50例(50眼)。各組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準,各組患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

各組患者入室后均取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。暴露術(shù)眼,采用2%利多卡因?qū)Y前、眶下神經(jīng)進行阻滯麻醉,對淚小管周圍組織進行浸潤麻醉。(1)A組患者采用經(jīng)淚點刮除結(jié)石置管術(shù),具體方法為:擠壓病變處淚點,確定有結(jié)石樣分泌物及膿液溢出,采用淚點擴張器擴張病變處淚點,使用霰粒腫刮匙自淚點處進入,探入病變淚小管擴張囊腔,刮除結(jié)石至無分泌物溢出。(2)B組患者采用經(jīng)淚點水平切開淚小管刮除結(jié)石置管術(shù),具體方法為:自淚點將淚道探針插入病變淚小管,自淚點起沿淚小管平行瞼緣在淚小管做約8 mm切口,探查淚小管病變處是否有管壁囊樣擴張,使用霰粒腫刮匙刮除淚小管管壁及憩室周圍組織,使結(jié)石樣分泌物溢出,徹底清除并刮除囊壁。(3)C組患者采用經(jīng)瞼結(jié)膜垂直切開淚小管刮除結(jié)石置管術(shù),具體方法為:采用霰粒腫瞼板夾夾住病變淚小管腫脹處及下方囊腔,于瞼緣處垂直切開囊腔,使結(jié)石樣分泌物自切口處溢出,采用霰粒腫刮匙徹底清除病灶并刮除囊壁。各組患者完成上述操作后采用碘伏燒灼淚小管,應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗,將淚道探針插入淚小管,如遇阻塞鈍性探通至淚囊骨壁,而后自上、下淚點置入記憶鋼絲,引入鼻腔給予引線(5-0普理靈線),置入環(huán)形硅膠小管直至鼻腔,涂泰利必妥眼膏,單眼包封,返回病房。于術(shù)后4～5 d取出硅膠小管。于術(shù)后3 d、7 d、1個月、3個月沖洗淚道。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 通過查閱住院病歷收集患者的年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病等一般資料。

1.3.2 臨床療效 于術(shù)后3個月,對各組患者的淚小管周圍紅腫、淚點形態(tài)、淚道通暢情況、膿性分泌物、眼部充血等癥狀進行觀察和比較,并根據(jù)上述癥狀改善情況對各組的臨床療效進行評價。評價標準為:(1)治愈:眼部膿性分泌物、充血等癥狀完全消失,淚點周圍無紅腫,無溢淚、溢膿,淚小管沖洗通暢;(2)好轉(zhuǎn):淚點紅腫、眼部分泌物及充血等癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn),無膿性分泌物溢出,但仍有溢淚癥狀,淚小管沖洗時沖洗液可通過淚小管但不夠順暢;(3)無效:臨床癥狀改善幅度未達到“好轉(zhuǎn)”標準或呈現(xiàn)加重趨勢。以臨床療效為“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的病例數(shù)占全部病例數(shù)的百分比計算臨床有效率。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 對各組患者術(shù)后并發(fā)癥情況進行記錄和比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床療效比較

A組的總有效率(72.00%)低于B組(94.00%)或C組(96.00%)(P<0.05)。C組療效為“治愈”的患者比例(68.00%)高于A組(24.00%)或B組(36.00%)(P<0.05);B組療效為“好轉(zhuǎn)”的患者比例(62.00%)高于C組(28.00%)(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 各組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后并發(fā)癥主要為異物感合并眼癢、淚點開口息肉樣增生,而B組和C組術(shù)后并發(fā)癥主要為切口粘連增生,經(jīng)對癥治療后均得到緩解,各組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

人體的淚道包括淚小管、淚囊、鼻淚管3個部分,上端始自位于眼內(nèi)側(cè)淚乳頭上的淚點,向下通于鼻腔。先天畸形、占位性病變、炎癥、外傷等多種因素均可造成淚道疾病,主要病理表現(xiàn)為淚道狹窄或阻塞,其中,淚小管炎一般為單眼發(fā)病,主要臨床表現(xiàn)為流淚、分泌物增多或呈膿性、內(nèi)眥部結(jié)膜充血紅腫、眼瞼囊腫等[5]。由于缺乏特異性表現(xiàn),淚小管炎極易誤診為其它眼病,相關(guān)研究[6]報道,淚小管炎臨床誤診率可高達60%。皮膚及環(huán)境中定植的表皮葡萄球菌、鏈球菌等革蘭陽性條件致病菌及真菌是引發(fā)淚小管炎的主要致病菌[7],臨床一般采用局部應(yīng)用左氧氟沙星、利福平及抗真菌藥物進行治療,但單獨的抗感染治療難以達到治愈且復(fù)發(fā)率較高,而通過手術(shù)治療徹底清除淚道結(jié)石是提高治愈率的關(guān)鍵手段[8]。分段淚小管切開及結(jié)石刮除術(shù)是目前臨床廣泛認可的術(shù)式,相關(guān)臨床證據(jù)[9-10]顯示,此種術(shù)式對于清除結(jié)石及其他分泌物具有顯著效果,能夠更有效地消除臨床癥狀并恢復(fù)淚小管功能,且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,其常規(guī)手術(shù)入路均為經(jīng)淚點行淚小管切開,具有操作簡單、療效顯著的優(yōu)勢。在上述術(shù)式的基礎(chǔ)上,臨床又出現(xiàn)了淚小管切開聯(lián)合硅膠管置入術(shù)的手術(shù)方案,該方案通過置入硅膠管進行引流,提升了對于淚小管內(nèi)炎性分泌物和結(jié)石的清理效果。研究[11-12]發(fā)現(xiàn),相對于單純淚小管切開術(shù)或擴張淚點及按摩淚小管排除結(jié)石的方案,該方案能夠更加有效地緩解臨床癥狀、降低淚液炎性因子水平、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率,且具有較高的安全性。通過本研究可見,B組和C組采用的淚小管切開聯(lián)合硅膠管置入術(shù)方案的臨床有效率高于A組采用的經(jīng)淚點刮除結(jié)石置管術(shù),其主要原因是A組采用的術(shù)式未行淚小管切開,僅采用擠壓和擴張淚點的方式排出結(jié)石樣分泌物及膿液,難以達到徹底清理的效果。因此,可認為淚小管切開聯(lián)合硅膠管置入術(shù)是治療淚小管炎中值得推薦的術(shù)式。但近年來,有學(xué)者[13]提出,經(jīng)淚點手術(shù)入路對于淚點破壞較嚴重,且置管操作會進一步加重對淚點的損傷,由手術(shù)相關(guān)淚點損傷導(dǎo)致的溢淚、上下瞼及內(nèi)眥部畸形等成為了影響淚小管炎手術(shù)效果和患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素,學(xué)術(shù)界也一直致力于探索通過改良術(shù)式來解決這一問題。

淚小管的解剖結(jié)構(gòu)細長,與內(nèi)眥部組織毗鄰,不僅組織構(gòu)造精細且手術(shù)操作空間狹小、損傷后修復(fù)難度較大,故針對淚小管的手術(shù)不僅需要手術(shù)器械精密,而且對于術(shù)者技術(shù)也提出了較高的要求[14],其中,改良手術(shù)入路成為提升淚小管手術(shù)效果的重要內(nèi)容。通過本研究結(jié)果可見,經(jīng)淚點淚小管切開術(shù)雖然達到了較高的臨床有效率,但患者療效為“治愈”的比例較低,而療效為“好轉(zhuǎn)”的比例較高,這可能與手術(shù)和置管導(dǎo)致的淚點損傷造成溢淚患者比例較高有關(guān)。為解決經(jīng)淚點手術(shù)入路損傷淚點的問題,近年來,研究者先后提出了采用淚小管壁部分切除[15]、逆行置管[16]、置入新型R-S管[17]等方法來替代經(jīng)淚點的淚小管切開術(shù),取得了一定的應(yīng)用效果。而在本研究中,C組患者采用了經(jīng)瞼結(jié)膜垂直切開淚小管刮除結(jié)石置管術(shù)的方案,近年來學(xué)者[18]嘗試了經(jīng)皮膚等新型入路避開淚點行淚小管切開術(shù)的方案,發(fā)現(xiàn)這種避開淚點的方法不僅可達到較高的治愈率且減少了術(shù)后溢淚和復(fù)發(fā);有研究[2]報道,采用與本研究相近的自瞼結(jié)膜面垂直瞼緣方向切開淚小管垂直部的改良方案,在有效清除淚小管流膿和結(jié)石的同時,保持了淚道結(jié)構(gòu)完整,有助于淚道引流功能的快速恢復(fù),這與本研究結(jié)果一致。可見,通過瞼結(jié)膜入路降低淚小管切開術(shù)對淚點的損傷,對于提升淚小管炎手術(shù)患者的治愈率和促進術(shù)后恢復(fù)具有積極的意義。

本研究納入的樣本例數(shù)較小且隨訪時間不足,未對復(fù)發(fā)率等遠期指標進行隨訪,也未對淚液炎癥因子等局部炎癥指標進行檢測和分析,這是本文的局限之處。

綜上,與未行淚小管切開的刮除結(jié)石置管術(shù)相比,采用切開淚小管刮除結(jié)石置管術(shù)治療淚小管炎,能夠達到更高的臨床有效率,當采用經(jīng)瞼結(jié)膜垂直入路時,其治愈率高于經(jīng)淚點入路,對于保留淚點功能、減少術(shù)后溢淚具有積極的意義。