陳冬秀

【摘要】 目的：探討多模態(tài)超聲在鑒別淺表結(jié)核性淋巴結(jié)炎（TBL）中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2017年12月-2021年12月鷹潭市余江區(qū)中醫(yī)院連續(xù)收治的90例淺表淋巴結(jié)腫大患者的臨床資料，經(jīng)臨床病理或?qū)嶒?yàn)室檢查確診為TBL 51例（觀察組），非TBL 39例（對(duì)照組）。比較兩組彩色多普勒超聲、超聲彈性成像、對(duì)比增強(qiáng)超聲臨床特征差異，以病理檢測(cè)結(jié)果為對(duì)照，計(jì)算彩色多普勒超聲、超聲彈性成像、對(duì)比增強(qiáng)超聲及多模態(tài)超聲鑒別淺表TBL的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）。結(jié)果：兩組患者彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。彩色多普勒、超聲彈性成像聯(lián)合多模態(tài)超聲診斷AUC為0.861，彩色多普勒、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲聯(lián)合多模態(tài)超聲的AUC為0.935，均高于彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲診斷的AUC（P<0.05）。彩色多普勒檢查的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為80.39%、66.67%和74.44%；超聲彈性成像的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為76.47%、64.10%和71.11%；對(duì)比增強(qiáng)超聲的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為84.31%、61.54%和74.44%；彩色多普勒、超聲彈性成像聯(lián)合多模態(tài)超聲的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為90.20%、82.05%和86.67%；彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲聯(lián)合多模態(tài)超聲的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為92.16%、94.87%和93.33%。結(jié)論：多模態(tài)超聲對(duì)淺表TBL的鑒別診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 多模式超聲 超聲彈性成像 淺表結(jié)核性淋巴結(jié)炎

Diagnostic Value of Multimodal Ultrasound in Superficial Tuberculous Lymphadenitis/CHEN Dongxiu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -120

[Abstract] Objective： To investigate the diagnostic value of multimodal ultrasound in differential diagnosis of superficial tuberculous lymphadenitis （TBL）. Method： The clinical data of 90 patients with superficial lymphadenopathy admitted to Yujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yingtan City from December 2017 to December 2021 were retrospectively analyzed. 51 patients （observation group） were diagnosed as TBL by clinical pathology or laboratory examination， and 39 patients （control group） were diagnosed as non TBL. The clinical characteristics of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography and contrast enhanced ultrasound were compared between the two groups. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and the area under the receiver operating characteristic （ROC） curve of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography， contrast enhanced ultrasound and multimodal ultrasound in the differential diagnosis of superficial tuberculous lymphadenitis were calculated with the pathological test results as the control. Result： The characteristics of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography and contrast enhanced ultrasound in the two groups were statistically significant （P<0.05）. The AUC of multimodal ultrasound of color Doppler combined with ultrasound elastography was 0.861， and that of color Doppler， ultrasound elastography combined with contrast enhanced multimode ultrasound was 0.935， which was higher than that of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography and contrast enhanced multimode ultrasound （P<0.05）. The sensitivity， specificity and accuracy of color Doppler ultrasound were 80.39%， 66.67% and 74.44%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound elastography were 76.47%， 64.10%， and 71.11%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of contrast enhanced ultrasound were 84.31%， 61.54%， and 74.44%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of multimodal ultrasound of color Doppler ultrasound combined with ultrasound elastography were 90.20%， 82.05% and 86.67% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of multimodal ultrasound of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography combined with contrast enhanced ultrasound were 92.16%， 94.87% and 93.33%， respectively. Conclusion： Multimodal ultrasound has high application value in differential diagnosis of superficial tuberculous lymphadenitis.

[Key words] Multimodal ultrasound Ultrasound elastography Superficial tuberculous lymphadenitis

First-author's address： Yujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yingtan City， Jiangxi Province， Yingtan 335200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.028

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合體（MTB）引起的慢性傳染病，它主要影響肺部，導(dǎo)致肺結(jié)核（PTB），但也可能影響其他器官，導(dǎo)致肺外結(jié)核（EPTB），2020年，EPTB占全球報(bào)告的580萬例結(jié)核病例的18%。結(jié)核性淋巴結(jié)炎（TBL）是最常見的EPTB類型之一，以頸部最為多見[1-3]，但臨床表現(xiàn)不典型，診療過程中經(jīng)常被漏診或誤診，從而延誤治療，延誤治療可導(dǎo)致明顯的淋巴結(jié)腫大甚至膿皰破裂，影響患者容貌和社交生活，甚至被社會(huì)孤立，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[4-6]。除淋巴結(jié)觸診和活檢外，影像技術(shù)一直是TBL診斷的重要方法[7]，尤其是超聲檢查作為一種無創(chuàng)、無輻射的影像學(xué)方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。如今，可以使用多種超聲檢查模式，包括傳統(tǒng)的常規(guī)超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲。常規(guī)超聲具有分辨率高、評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)、成本相對(duì)較低、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。超聲彈性成像可通過評(píng)估組織的硬度和彈性定性或半定量鑒別診斷[8]，對(duì)比增強(qiáng)超聲利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，提高診斷效力[9]。多模態(tài)超聲是結(jié)合了兩種或多種超聲檢查技術(shù)，進(jìn)行多角度分析，進(jìn)而提高診斷能力。本研究旨在評(píng)估彩色多普勒超聲、超聲彈性成像、對(duì)比增強(qiáng)超聲聯(lián)合的多模態(tài)超聲對(duì)淺表TBL的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月-2021年12月在鷹潭市余江區(qū)中醫(yī)院連續(xù)收治的90例淺表淋巴結(jié)腫大患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)腫大；年齡>18歲；完整的影像資料，包括二維超聲檢查、超聲彈性成像檢查和對(duì)比增強(qiáng)超聲檢查；在超聲檢查后均進(jìn)行穿刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有精神類疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙；接受腫瘤手術(shù)、新輔助化療或放療；近期使用過抗凝藥物、激素類藥物；HIV感染。90例淺表淋巴結(jié)腫大患者中經(jīng)臨床病理或?qū)嶒?yàn)室檢查確診為TBL 51例（作為觀察組），非TBL 39例（作為對(duì)照組）。本研究方案獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均在超聲檢查后進(jìn)行穿刺活檢，取組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中結(jié)核分枝桿菌陽性是診斷淋巴結(jié)結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。如果細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌陰性，則需要進(jìn)行病理學(xué)檢查。病理診斷是非結(jié)核性淋巴結(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 常規(guī)超聲檢測(cè) 采用帶有L12-5探頭的IU22超聲診斷儀[飛利浦，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3231422號(hào)]，頻率設(shè)置為5～12 MHz，患者取仰臥位或側(cè)臥位，暴露淺表腫大淋巴結(jié)位置，先行灰階超聲檢測(cè)，觀察可疑淋巴結(jié)大小、邊界、包膜、淋巴門回聲、鈣化、淋巴結(jié)周圍情況。再記錄并觀察淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊血流分布，參照文獻(xiàn)[9]將血流分布結(jié)果分為無血流型、邊緣型、混合型、中央型4種。

1.2.2 彈性成像 實(shí)時(shí)超聲彈性成像由執(zhí)行彩超檢測(cè)的同一位超聲醫(yī)師執(zhí)行，彩超檢測(cè)后切換到實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像模式，將探頭垂直于待檢測(cè)區(qū)域，為超聲彈性成像采集設(shè)置一個(gè)方形感興趣區(qū)域（ROI），ROI大于病灶范圍，在淋巴結(jié)上方的皮膚上施加輕微的重復(fù)壓力，靜置3～4 s圖像穩(wěn)定后定幀，存儲(chǔ)圖像，將病灶的硬度與周圍組織進(jìn)行比較，用彩色圖記錄實(shí)時(shí)組織彈性，藍(lán)色表示硬度較高，紅色表示硬度較低。Ⅰ型為紅色或黃綠色，無藍(lán)色區(qū)域；Ⅱ型為藍(lán)色區(qū)域小于45%；Ⅲ型為藍(lán)色區(qū)域45%～80%；Ⅳ型為外圍帶藍(lán)色80%以上、95%以下，中心為紅色或黃綠色；Ⅴ型為95%及其以上藍(lán)色遍及大部分淋巴結(jié)。

1.2.3 對(duì)比增強(qiáng)超聲 造影采用低機(jī)械指數(shù)（0.06）脈沖反向諧波成像技術(shù)，選用頻率為3.0～9.0 MHz的L9-3探頭，造影劑為六氟化硫微泡凍干粉注射劑（生產(chǎn)廠家：Bracco Suisse SA，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20171214，規(guī)格：59 mg六氟化硫），檢測(cè)前將造影劑用5 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋并搖勻，抽取2.4 mL推注至肘淺靜脈，再用10 mL 0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_管，動(dòng)態(tài)觀察淋巴結(jié)增強(qiáng)情況，連續(xù)觀察3 min，然后將整個(gè)成像過程的圖像存儲(chǔ)在儀器硬盤上，使用CEUS模式將淺層淋巴造影分為五種：混合型增強(qiáng)（造影劑填充無明確方向）、邊緣型增強(qiáng)（造影劑由周邊向中央充填）、分離型增強(qiáng)（造影劑由中央向外充填）、均勻性增強(qiáng)、不增強(qiáng)。

1.2.4 多模態(tài)評(píng)估 彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲方面的多模態(tài)評(píng)估方法。計(jì)算彩色多普勒超聲、超聲彈性成像超聲聯(lián)合的多模態(tài)超聲的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性，以及三組超聲聯(lián)合的多模態(tài)超聲的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料表示為（x±s）并通過t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用字2檢驗(yàn)。使用敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性和受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）進(jìn)行診斷測(cè)試。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16例，女35例；年齡19～73歲，平均（48.92±10.46）歲；頸部淋巴結(jié)34例，腋窩淋巴結(jié)9例，腹股溝淋巴結(jié)8例。對(duì)照組（包括淋巴結(jié)反應(yīng)性增生14例，組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎10例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)8例，淋巴瘤7例）男12例，女27例；年齡19～75歲，平均（49.75±10.71）歲；頸部淋巴結(jié)30例，腋窩淋巴結(jié)4例，腹股溝淋巴結(jié)5例。兩組基礎(chǔ)臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲特征比較 觀察組彩色多普勒超聲血流分布以混合型和邊緣型為主，對(duì)照組血流分布以中央型和無血流型分布為主（見表1）；觀察組患者的彈性成像以Ⅱ、Ⅲ型為主，對(duì)照組以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為主（見表2）；觀察組造影圖像以分離型增強(qiáng)、邊緣型增強(qiáng)和混合型增強(qiáng)為主，對(duì)照組以均勻性增強(qiáng)、不增強(qiáng)為主（見表3）。兩組患者彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 多模態(tài)超聲對(duì)淺表TBL的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，彩色多普勒、超聲彈性成像聯(lián)合多模態(tài)超聲，彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲多模超聲聯(lián)合多模態(tài)超聲的AUC分別為0.861、0.935，均高于彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲的AUC（P<0.05）。見表4。

3 討論

超聲檢查是淺表淋巴結(jié)病變的主要診斷工具。彩色多普勒超聲可以通過表征淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴入口或血流分布來識(shí)別良性和惡性淋巴結(jié)，為臨床醫(yī)療提供科學(xué)準(zhǔn)確的參考。本研究結(jié)果顯示80.39%（41/51）TBL患者出現(xiàn)邊緣型和混合型血流，這與Chu等[10]的結(jié)果基本一致，分析原因可能是，（1）結(jié)核桿菌在破壞淋巴組織的同時(shí)也破壞了淋巴門血流供應(yīng)系統(tǒng)，淋巴結(jié)常因中心部分壞死而導(dǎo)致淋巴結(jié)門缺失，血流以邊緣型分布為主，而浸潤(rùn)型的淋巴結(jié)結(jié)核會(huì)與周圍組織粘連，淋巴結(jié)也會(huì)呈現(xiàn)中心和周圍同時(shí)存在血流信號(hào)的混合血流分布。由于彩色多普勒超聲成像不能有效顯示低流速血流，也不能全面評(píng)估淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，臨床診斷的有效率并不高，研究結(jié)果顯示彩色多普勒檢查的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為80.39%、66.67%和74.44%。（2）超聲彈性成像可用于評(píng)估淺表淋巴結(jié)的硬度，從而提高超聲檢查的準(zhǔn)確性，對(duì)淺表TBL的診斷更有幫助。在鄧永根等[11]的研究中指出超聲彈性成像在診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核分型具有一定的臨床意義，本研究結(jié)果顯示51例淺表TBL患者中72.55%患者為Ⅱ型，分析原因TBL疾病早期結(jié)核肉芽腫中心無或者僅見微小干酪樣壞死區(qū)，淋巴結(jié)在彈性成像上以黃綠色為主時(shí)，病理標(biāo)本柔軟。（3）對(duì)比增強(qiáng)超聲可用于評(píng)估淺表淋巴結(jié)組織的微循環(huán)灌注[12]。

本研究表明淺表性TBL主要表現(xiàn)為分離型增強(qiáng)、邊緣型增強(qiáng)和混合型增強(qiáng)，這與淋巴結(jié)邊緣和周圍的血供狀態(tài)有關(guān)，這有三個(gè)可能的原因，（1）結(jié)核分枝桿菌首先積聚在肺門的淋巴結(jié)組織中，發(fā)生奶酪樣或液化性壞死時(shí)破壞正常的血管結(jié)構(gòu)，使淋巴結(jié)中心缺乏補(bǔ)血作用。（2）淋巴結(jié)邊緣的大部分肉芽組織保持完整，并富含新的毛細(xì)血管。（3）淋巴結(jié)邊緣區(qū)肉芽腫的形成可引起周圍軟組織的免疫反應(yīng)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起的炎癥反應(yīng)使毛細(xì)血管擴(kuò)張[13-14]。從以上研究可以得出彩色多普勒超聲不能顯示液化壞死區(qū)或鈣化區(qū)的血流信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)超聲是一個(gè)非常好的補(bǔ)充，但也可以通過彈性成像觀察淺表結(jié)核淋巴結(jié)的液化壞死和鈣化區(qū)。當(dāng)淋巴結(jié)有大量液化壞死區(qū)時(shí)，彈性成像出現(xiàn)黃綠色信號(hào)，當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)有較多鈣化區(qū)時(shí)，彈性成像出現(xiàn)藍(lán)色信號(hào)，然而，有時(shí)這些表現(xiàn)只能代表液化或鈣化區(qū)域，而不是淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)部分[15-16]。由于彩色多普勒超聲和超聲彈性成像是常見的超聲檢查，對(duì)淺表淋巴結(jié)檢查過程方便快捷。因此，本研究建議將上述兩項(xiàng)超聲檢查納入TBL常規(guī)檢查。彩色多普勒、超聲彈性成像聯(lián)合多模態(tài)超聲的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為90.20%、82.05%和86.67%，診斷的AUC為0.861，均高于彩色多普勒超聲、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)多模超聲的AUC（P<0.05）。當(dāng)彩色多普勒超聲和超聲彈性成像檢測(cè)仍不足以診斷TBL時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)超聲，此外，對(duì)比增強(qiáng)超聲在引導(dǎo)穿刺活檢中起著指導(dǎo)作用[17-18]。因此，彩色多普勒、超聲彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)超聲應(yīng)被用作淺表淋巴結(jié)結(jié)核的完整超聲診斷系統(tǒng)，因?yàn)槿N聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確性更高。

綜上所述，多模式超聲成像評(píng)估在結(jié)核性淺表TBL的鑒別診斷中具有很高的診斷價(jià)值，可最大限度地減少侵入性診斷手術(shù)的需求，并有助于TBL的預(yù)后評(píng)估。

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（收稿日期：2022-11-22） （本文編輯：占匯娟）