上官雪麗 朱瑩

摘要：總結(jié)朱瑩教授治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗，為臨床用藥提供參考。朱瑩教授強(qiáng)調(diào)“形氣神三位一體”理論，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病機(jī)在于脾胃虛弱，導(dǎo)致形氣神一損俱損。治療上主張從健運脾胃入手，堅持形氣神一體同調(diào)，其中調(diào)氣為主，佐以調(diào)形、調(diào)神。調(diào)氣以六君子湯為基礎(chǔ)加以健脾、理氣之品，平調(diào)氣機(jī)；調(diào)形則加以補(bǔ)益、行滯、化痰、消瘀之品，并輔以形體的鍛煉；調(diào)神可加用舒肝解郁、安神寧心之品，并輔以心理疏導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：形氣神；慢性萎縮性胃炎；朱瑩；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R573.3????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0001-04

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是胃黏膜固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生或假幽門腺化生的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，其臨床癥狀無特異性，可表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹感、疼痛等消化不良癥狀，也可見反酸、口苦等胃食管反流癥狀，亦可無明顯癥狀^［1］。CAG是胃癌前病變，研究發(fā)現(xiàn)早期胃癌的5年生存率可達(dá)90%以上，而進(jìn)展期胃癌5年生存率不足20%^［2］，因此對干預(yù)CAG對胃癌預(yù)防意義重大。但因CAG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因病機(jī)復(fù)雜，目前西醫(yī)尚無理想有效的治療方法^［3］，亟待新型治療方案的干預(yù)^［4］。朱瑩教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局十二五重點脾胃病專科學(xué)術(shù)帶頭人，在治療慢性萎縮性胃炎方面頗有心得。朱瑩教授認(rèn)為，形、氣、神是構(gòu)成人體的不可或缺的3個要素，也是相互依存的整體，強(qiáng)調(diào)“形氣神三位一體”理論，主張慢性萎縮性胃炎根源于脾胃虛弱，由脾胃虛弱導(dǎo)致了形氣神“一失位則三者傷矣”。因此，朱教授在治療上主張從健運脾胃入手，堅持形氣神一體同調(diào)，以調(diào)氣為主，佐以調(diào)形、調(diào)神。

1? 中醫(yī)對形氣神的認(rèn)識

1.1? 形、氣、神的含義與聯(lián)系? 《淮南子·原道訓(xùn)》云：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！薄靶巍笔侵感误w官竅、臟腑組織等有形實體?！皻狻笔侵钢芰饔谌?，或彌散在有形臟腑周圍的無形之物，其有升降出入等不同的運動形式?！吧瘛庇袕V義、狹義之分，廣義之神泛指人體的一切生命活動，狹義之神多指人的思想、情志、意識等，主宰人體的生命活動^［5］，此處所講之神為狹義之神。形、氣、神是構(gòu)成人體不可或缺的3個要素，正如《靈樞·天年》所說：“五藏已成，神氣舍心，乃成為人”。形氣神三者是一個相互依存的整體，具體表現(xiàn)在三個方面：第一，形是氣、神所存在的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”，有形而氣有所化生，神有所依附。第二，氣是組成萬物的本源，氣的運動是形、神所產(chǎn)生的動力，《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，氣的運動失常，則神滅形亡。第三，神具有主導(dǎo)形、氣活動的功能，《度人經(jīng)注》云：“神為身之主，氣為身之臣”，《素問·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡”，失于神的調(diào)控則氣亂精離。因此，形、氣、神作為密不可分的整體，故《淮南子·原道訓(xùn)》曰：“一失位則三者傷矣”。

2? 形、氣、神與慢性萎縮性胃炎的關(guān)系

2.1? 慢性萎縮性胃炎之“形”損? 中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個有機(jī)的整體，外在形體官竅與內(nèi)在臟腑功能密切相關(guān)，慢性萎縮性胃炎的病位在于脾胃，其“形”可表現(xiàn)在四肢、肌肉、口唇等方面?！鹅`樞·五閱五使》曰：“口唇者，脾之官也”，脾氣健運則口唇紅潤而有光澤，脾失健運則口唇色淡而無華。《素問集注·五臟生成篇》云“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肌肉”，脾氣健運則肌肉得以充養(yǎng)而豐滿健壯，脾失健運則肌肉失于濡養(yǎng)而瘦削萎軟?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”，脾氣健運則四肢得稟而活動自如，脾失健運則四肢失養(yǎng)而萎弱不用。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電子胃鏡的應(yīng)用和病理組織學(xué)水平的提高，胃的形態(tài)得到更進(jìn)一步的認(rèn)識。朱瑩教授認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾氣虛弱，生化乏源，胃黏膜失于濡養(yǎng)，則胃鏡下可見黏膜色澤變淡，黏膜變薄，血管透見；病理組織學(xué)可見胃固有腺體萎縮。脾氣虛弱，失于運化，水濕水谷不能正常輸布，停滯而阻氣機(jī)，生痰生滯，則胃鏡下可見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒樣改變；病理組織學(xué)可見腸上皮化生。日久生瘀，則胃鏡下可見黏膜結(jié)節(jié)狀，血管紋路暗紅；病理組織學(xué)可見異型增生。

2.2? 慢性萎縮性胃炎之“氣”損? 《靈樞·決氣》有云：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈也，余亦以為一氣耳”，指出人體的生理物質(zhì)均由氣化產(chǎn)生，本于先天屬一氣，而成于后天辨六名?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》亦云“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”，說明氣受秉于先天而充養(yǎng)于后天。脾胃為后天之本，脾胃虧虛，氣失于后天濡養(yǎng)，其功能將受到影響。氣的推動功能失常，則氣不行生滯，水濕不行生痰，血不行生瘀，故慢性萎縮性胃炎患者多為虛實夾雜證，其根本在于脾胃虛弱。升降出入是氣機(jī)運動的基本形式，而脾胃為升降之樞紐，升降之樞紐無法正常運轉(zhuǎn)可出現(xiàn)一系列表現(xiàn)。《臨證指南醫(yī)案》述“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降的主要功能在于升清降濁。脾氣不升，水谷精微不得上行，一則清谷下流出現(xiàn)大便稀塘，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“清氣不升，則生飱泄”；二則清陽不能濡養(yǎng)頭目、心肺，出現(xiàn)胸悶心慌、頭暈?zāi)垦５炔贿m。胃氣不降，食糜糟粕不得下行，一則濁陰不下出現(xiàn)食納不佳、腹脹腹痛等不適，二則濁氣上逆出現(xiàn)噯氣呃逆、惡心嘔吐、頭重昏蒙等表現(xiàn)。

2.3? 慢性萎縮性胃炎之“神”損? 朱瑩教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎患者多伴有情緒問題，情緒問題可是慢性萎縮性胃炎的因，也可是慢性萎縮性胃炎的果，如《景岳全書》中所述“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”。早在《靈樞·百病始生》中就有記載：“喜怒不節(jié)則傷臟”，情志失調(diào)可影響臟腑功能?！端貑枴づe痛論》也有“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)……”的記載，指出情志問題可引起氣機(jī)失常。情志失調(diào)也可進(jìn)一步影響形體，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“暴怒傷陽，暴喜傷陰。厥氣上行，滿脈去形”。情緒不暢，而后胃氣不行，脾胃功能受損，氣機(jī)失調(diào)，日久氣血無以化生運化，則可見慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎患者也容易滋生情緒問題。脾胃功能受損，臟腑失于濡養(yǎng)，心神失養(yǎng)則見夜寐欠安；肝失濡養(yǎng)則疏泄失職，氣機(jī)不暢而郁結(jié)于內(nèi)，可見抑郁焦慮等情緒。研究發(fā)現(xiàn)^［6］，強(qiáng)化心理疏導(dǎo)提高慢性萎縮性胃炎患者的臨床療效。隨著腦-腸軸的深入研究發(fā)現(xiàn)，人們內(nèi)心的思維和情緒與胃腸道的功能密切相關(guān)，其影響具有雙向的特點^［7］。

3? 從“形氣神一體同調(diào)”論治慢性萎縮性胃炎

3.1? 調(diào)氣為主? 朱瑩教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎形、氣、神的變化離不開“氣”，形氣神一體同調(diào)的重點在于調(diào)氣，佐以調(diào)形、調(diào)神，氣得充養(yǎng)，升降有序，形得濡養(yǎng)，神有所歸，則疾病向愈。

調(diào)氣主要在于健運脾胃，脾胃健運，則氣血化生有源，氣得后天充養(yǎng)而行全身；升降之樞紐正常運轉(zhuǎn)，氣機(jī)得以通暢而運轉(zhuǎn)有序。朱瑩教授考慮到脾虛易生痰濕，痰濕更阻氣機(jī)，在臨床上多用六君子湯進(jìn)行加減。氣機(jī)升降失常，癥見腹部脹痛、噯氣呃逆、惡心嘔吐、大便稀溏等癥狀時，方用香砂六君子湯加減，木香、砂仁增強(qiáng)理氣之功；氣失充養(yǎng)，癥見腹部隱痛、神疲乏力、氣短懶言等癥狀時，在六君子湯基礎(chǔ)上加用黃芪，增強(qiáng)補(bǔ)氣升陽之功；肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機(jī)失調(diào)影響肝膽之氣疏泄，癥見口苦、脅肋脹滿、煩躁易怒或心情低落時，方用柴芍六君子湯加減，柴胡、白芍補(bǔ)肝體而柔肝用。在用藥加減上，朱瑩教授善用健脾、理氣之品，講究“平”調(diào)。若腹脹甚者，加枳實、厚樸以消脹除滿；若疼痛甚者，加川楝子、延胡索理氣和血止痛；若食欲不佳，加用炒麥芽、炒稻芽、炒萊菔子健脾開胃；若情緒緊張時腹脹腹痛加重，加紫蘇梗、香附理氣疏肝解郁；若大便稀溏，加山藥、白扁豆、薏苡仁以健脾滲濕；若乏力甚，可加太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；若有惡心嘔吐、噯氣呃逆，加旋覆花、代赭石降逆止嘔；若有反酸，加白及、瓦楞子斂酸制酸。

3.2? 佐以調(diào)形、調(diào)神? 調(diào)形是在調(diào)氣之六君子湯的基礎(chǔ)上，加以補(bǔ)益、行滯、化痰、消瘀之品。若患者有形體瘦削、肌肉無力等表現(xiàn)，考慮脾胃虧虛較重，則可加用黃芪、白術(shù)、太子參等補(bǔ)氣健脾；若患者腹脹甚，噯氣矢氣后可緩解，考慮因滯而脹，可加檳榔、枳實、厚樸等理氣消脹之品；若患者大便稀溏、胃脘脹滿、舌苔厚膩、脈滑等，考慮內(nèi)有痰濕，多加白扁豆、薏苡仁等健脾祛濕之品；若患者有胃脘部刺痛感，或疼痛拒按、舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)迂曲等，考慮瘀血停滯，多加刺五加、紅景天、三七化瘀。調(diào)形亦離不開對形體的鍛煉。鍛煉，不是工作或勞作中完成的活動強(qiáng)度，而是強(qiáng)調(diào)患者身心愉悅地進(jìn)行一定時間鍛煉，比如散步、慢跑、健身、游泳等。如此才可在增強(qiáng)形體，使形得充的同時調(diào)暢氣機(jī)，使氣得通，同時舒緩情緒，使神得養(yǎng)。

調(diào)神是在調(diào)氣之六君子湯的基礎(chǔ)上，加以舒肝解郁、安神寧心之品，心肝胃同治，并針對患者的情緒問題進(jìn)行“話療”。解郁之品常用到郁金、佛手、玫瑰花、貫葉金絲桃、綠萼梅等，安神之品多用到酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲之品。合歡皮具有解郁兼安神之功，是朱教授常用的一味中藥。另外，朱瑩教授在診療過程中注重患者的心理狀況，誘導(dǎo)患者說出自己的心結(jié)所在，并加以安慰、適當(dāng)引導(dǎo)，亦謂之調(diào)神。

4? 典型病案

患者，女，55歲，2021年10月13日初診。主訴：反復(fù)胃脘部疼痛1年余，再發(fā)半月余?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，半月余前無明顯誘因胃脘部疼痛再發(fā)加重。刻下癥見：胃脘部疼痛，隱痛為主，如螞蟻啃咬，呈持續(xù)性，伴胃脘部飽脹感，進(jìn)食后加重，頭暈眼花，畏寒，易汗出，神疲乏力，口干口苦，口中異味，納差，寐差，小便色稍黃，大便2～3次/d，色黃質(zhì)稀。舌淡紅，苔薄白，脈弦。既往有“焦慮癥”病史，半月前停藥。（2021年09月30日 湖南省中醫(yī)院）胃鏡：（1）萎縮性胃炎（C-2）；（2）幽門黏膜改變：炎癥？其他；（3）胃底黏膜下隆起性質(zhì)待定。病理檢查結(jié)果：（幽門）黏膜中度慢性淺表性炎伴中度腸化；（胃竇、胃角）黏膜輕度慢性淺表性炎伴輕度腸化。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛（肝郁脾虛證）。治宜疏肝健脾、和胃止痛，方用柴芍六君子湯加減。處方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，茯苓15 g，甘草5 g，炒麥芽10 g，炒萊菔子10 g，薏苡仁30 g，醋莪術(shù)10 g，土炒白術(shù)10 g，郁金10 g，貫葉金絲桃6 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁10 g，姜厚樸10 g，麩炒枳實10 g，炒稻芽10 g，太子參20 g，醋延胡索10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。另囑患者每天保持半個小時以上的鍛煉時間。二診，患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，胃脘部螞蟻啃咬感消失，在上方基礎(chǔ)上加補(bǔ)骨脂10 g，黃芩5 g，山藥10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。三診，患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，口苦、口中異味明顯減輕，去黃芩，加建曲6 g，炒菟絲子6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。守方繼服2月，患者訴已無胃脹胃痛等癥狀。

按：患者病程1年余，脾胃虧虛，既往有焦慮癥病史，半月前停藥，情志因素誘發(fā)，肝氣郁結(jié)，脾虛肝乘，脾胃失于濡養(yǎng)，氣機(jī)升降失司，出現(xiàn)胃脘部隱痛、胃脘部飽脹感、口苦、納差、頭暈眼花、大便質(zhì)稀等一系列癥狀。脾胃虧虛，失于運化水濕，困阻氣機(jī)，聚而生痰，胃鏡下可見胃黏膜細(xì)顆粒狀，病理組織學(xué)可見腸化。朱瑩教授認(rèn)為，情志因素是發(fā)病的誘因，脾胃虧虛是發(fā)病的根本，生滯生痰是疾病的發(fā)展過程，形氣神受損是疾病的發(fā)展結(jié)果。因此，在治療上選用柴芍六君子湯疏肝健脾以調(diào)氣，加用炒麥芽、炒萊菔子、炒稻芽以健脾益胃，厚樸、枳實理氣消脹，太子參、白術(shù)健脾益氣，延胡索理氣止痛；選用郁金、貫葉金絲桃、合歡皮、炒酸棗仁解郁安神以調(diào)神；選用薏苡仁健脾滲濕、莪術(shù)活血化瘀以調(diào)形。另囑患者鍛煉，以增強(qiáng)形體，調(diào)暢氣機(jī)，疏暢情志。二診考慮患者大便質(zhì)稀，加用補(bǔ)骨脂溫脾止瀉、山藥健脾止瀉；考慮患者口苦、口中異味，加黃芩清熱利濕。三診患者口苦、口中異味明顯緩解，去黃芩，加建曲消食健脾，菟絲子補(bǔ)益肝腎。經(jīng)治療后，患者形氣神得以調(diào)整恢復(fù)，諸癥減輕。

5? 小結(jié)

CAG是慢性非萎縮性胃炎向胃癌發(fā)展的階段之一，進(jìn)一步發(fā)展伴腸上皮化生、異型增生可增加患胃癌的風(fēng)險。西醫(yī)認(rèn)為CAG的發(fā)病主要與幽門螺旋桿菌感染、自身免疫、膽汁反流以及一些環(huán)境地域因素相關(guān)^［8］，也存在個體差異，治療以根除病因、緩解癥狀為主，但易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為CAG的病機(jī)多種多樣，但均以脾胃虛弱為基礎(chǔ)，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)郁、瘀、毒等病理因素^［9］，互相影響，遷延不愈。朱瑩教授從“生物-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，強(qiáng)調(diào)“形氣神三位一體”理論，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病機(jī)在于脾胃虛弱，導(dǎo)致形氣神一損俱損。治療上主張從健運脾胃入手，堅持形氣神一體同調(diào)，其中調(diào)氣為主，佐以調(diào)形、調(diào)神。調(diào)氣以六君子湯為基礎(chǔ)加以健脾、理氣之品，平調(diào)氣機(jī)；調(diào)形則加以補(bǔ)益、行滯、化痰、消瘀之品，并輔以形體的鍛煉；調(diào)神可加用舒肝解郁、安神寧心之品，并輔以心理疏導(dǎo)。形氣神一體同調(diào)，是中醫(yī)獨特的治療方法，將著眼于病情拓展到著眼于人的整體，臨床上療效顯著，為慢性萎縮性胃炎的治療提供了新思路。

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（收稿日期：2022-12-01）