王雪 王震 王詠

摘要：冠狀動脈非阻塞性心肌梗死是一種多病因引起的臨床綜合征，發(fā)病急驟，病情多變，具有風(fēng)邪特性，符合“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論絡(luò)脈為病兼具動風(fēng)征象的致病特點(diǎn)。根據(jù)王顯教授的“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論，對冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的中醫(yī)證治進(jìn)行了初步探討，根據(jù)疾病的虛實(shí)性質(zhì)，分為熱毒生風(fēng)、絡(luò)虛風(fēng)動、外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)3個方面分別進(jìn)行論述。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈非阻塞性心肌梗死；絡(luò)風(fēng)內(nèi)動；熱毒生風(fēng)；絡(luò)虛風(fēng)動；外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)

中圖分類號：R541.1????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0016-05

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）是指患者發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），有急性心肌梗死臨床表現(xiàn)，但冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）提示血管狹窄程度<50%或冠狀動脈完全正常。MINOCA的病因包括冠狀動脈斑塊破裂、冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈微血管功能障礙、自發(fā)性冠狀動脈夾層等，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，在AMI患者中患病率約為5.9%^［1］，通常比梗阻性冠心病患者年輕，女性居多。盡管MINOCA病人冠脈造影沒有發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動脈狹窄，但大部分病人都有不同程度的心肌損傷，發(fā)生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的危險仍然很高，臨床上應(yīng)與冠狀動脈阻塞性心肌梗死（MI-CAD）同等重視^［2］。王顯教授提出的“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論在中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病中取得了豐碩成果^［3-5］，將絡(luò)脈為病兼風(fēng)證表現(xiàn)稱之為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”，結(jié)合MINOCA發(fā)病急驟、發(fā)無定時、時作時止的特點(diǎn)，認(rèn)為MINOCA發(fā)病與“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”的致病特點(diǎn)有相似之處，故本文以“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論為基礎(chǔ)，探討冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的中醫(yī)病因病機(jī)及治療，以期為MINOCA的中西醫(yī)臨床研究提供新思路。

1? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于MINOCA的認(rèn)識

MINOCA是一種多病因引起的臨床綜合征，多項(xiàng)研究表明MINOCA患者與MI-CAD相比合并其他冠心病的傳統(tǒng)危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、陽性家族史等較少，12個月的全因死亡率低于梗阻性冠狀動脈疾病，但預(yù)后并不樂觀，與MI-CAD相比，MINOCA的心血管病死率、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率無明顯差異，需與MI-CAD患者同等重視^［6-8］。MINOCA發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，其中一部分是因?yàn)槭艿綉?yīng)激刺激的受損內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素1、血栓素A2、一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）等血管活性物質(zhì)，因子表達(dá)失調(diào)使血管收縮舒張障礙，內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致已形成的冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生斑塊破裂；另外有研究認(rèn)為冠狀動脈血管平滑肌敏感性增高，對內(nèi)源性和外源性縮血管物質(zhì)強(qiáng)烈反應(yīng)，引起冠狀動脈收縮舒張紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙引發(fā)冠狀動脈痙攣；受雌激素、纖維肌肉發(fā)育不良或精神因素等影響使冠狀動脈變薄或剝離，引發(fā)冠狀動脈夾層，假腔壓力使真冠狀動脈腔受到壓迫，冠狀動脈血流受阻，發(fā)生心肌缺血；微血管結(jié)構(gòu)功能受損，收縮舒張系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致血管功能紊亂，以上所述都屬于MINOCA的主要發(fā)病機(jī)制^［9-10］。在臨床中還需排除其他引起肌鈣蛋白升高或有急性心肌梗死表現(xiàn)的疾病，如心肌炎、肺栓塞、腎功能不全、結(jié)締組織病等。心尖球形綜合征（又稱Takotsubo綜合征）目前是否屬于MINOCA仍存在爭議。CAG是診斷MINOCA的主要檢查手段，當(dāng)造影顯示是非阻塞性冠狀動脈疾病時，為明確病因需進(jìn)一步完善其他影像學(xué)檢查，如高分辨率光學(xué)相干斷層掃描、血管內(nèi)超聲、心臟大血管磁共振成像、乙酰膽堿激發(fā)性痙攣試驗(yàn)等。2018年ESC頒布的第4版全球心肌梗死定義中明確規(guī)定MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)^［11］：（1）符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即至少有一次肌鈣蛋白升高超過正常值上限第99%，且伴有以下至少1項(xiàng)：急性心肌缺血的癥狀；新的缺血性心電圖改變；新出現(xiàn)的病理性Q波；影像學(xué)提示與缺血一致的新出現(xiàn)存活心肌的缺失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；CAG等腔內(nèi)影像學(xué)或尸檢證實(shí)的冠狀動脈內(nèi)血栓。（2）冠狀動脈無明顯狹窄（正?；颡M窄<50%）。（3）除外引起心臟肌鈣蛋白升高的其他疾病，如心肌炎和肺栓塞等。MINOCA是一組異質(zhì)性疾病，根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，病人的治療方案也有所差異，目前尚無針對MINOCA的治療指南，冠心病二級預(yù)防藥物是否有效也尚不明確^［12］，應(yīng)根據(jù)不同病因選擇最優(yōu)個體化治療方案，對于存在斑塊破裂的患者應(yīng)采取至少1年雙聯(lián)抗血小板治療，1年后可改為單抗；僅有冠狀動脈粥樣硬化者可服用他汀類藥物，研究表明他汀類藥物可改善MINOCA患者預(yù)后，降低心血管事件發(fā)生率^［13］。鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物可用于冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的MINOCA，另外應(yīng)保持良好的生活方式，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。

2? “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機(jī)學(xué)說

“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機(jī)學(xué)說是王顯教授以絡(luò)病學(xué)說為基礎(chǔ)，結(jié)合長期臨床治療經(jīng)驗(yàn)及研究成果所提出的概念，從絡(luò)脈、病絡(luò)到絡(luò)病的病理生理過程稱為“絡(luò)脈為病”，絡(luò)脈為病出現(xiàn)動風(fēng)征象稱之為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”^［5］?！鹅`樞脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，“經(jīng)脈十二者，伏行…皆絡(luò)脈也”。吳以嶺教授的“絡(luò)病學(xué)”總結(jié)絡(luò)脈是時間、空間和功能三者統(tǒng)一的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，絡(luò)脈具體存在形態(tài)是氣絡(luò)和血絡(luò)^［14］，王顯教授在此理論上進(jìn)行探討，認(rèn)為血絡(luò)相當(dāng)于血液循環(huán)系統(tǒng)，脈相當(dāng)于解剖形態(tài)中的血管，絡(luò)脈相當(dāng)于中小血管、微血管，絡(luò)脈具有“多虛多瘀”的病理狀態(tài)，導(dǎo)致病絡(luò)^［5］。血絡(luò)多變，和“風(fēng)性善行數(shù)變”類似，因而王顯教授創(chuàng)造性地提出“絡(luò)風(fēng)”的概念。氣絡(luò)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)方面相關(guān)功能，氣血運(yùn)行失常會導(dǎo)致逆亂動風(fēng)或絡(luò)傷血溢，體現(xiàn)出絡(luò)脈為病具有多變性。急性冠脈綜合征等疾病發(fā)病急驟、病情多變、發(fā)無定時、時作時止的發(fā)病特點(diǎn)，類似于中醫(yī)的風(fēng)證，心脈病證出現(xiàn)動風(fēng)征象則稱之“心絡(luò)風(fēng)動”^［15］。

3? “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”與MINOCA

中醫(yī)學(xué)雖無MINOCA病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“胸痹”、“卒心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇，具有發(fā)病急驟、病情變化多端、病程遷延反復(fù)等特點(diǎn)，有風(fēng)邪致病規(guī)律，臨床表現(xiàn)為前胸部針刺樣、刀割樣、壓榨樣疼痛，伴心悸、胸悶、喘促、氣短、全身大汗、面色蒼白、煩躁不安、瀕死感等，《靈樞·厥論》言：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛……夕發(fā)旦死”。MINOCA疼痛可涉及多個部位，疼痛性質(zhì)多變，這種不確定性也與中醫(yī)風(fēng)證相似。王顯教授既往研究顯示絡(luò)風(fēng)內(nèi)動組冠心病病人多見正重構(gòu)^［16］，正重構(gòu)會使管腔狹窄減輕，但正重構(gòu)斑塊更不穩(wěn)定，極易破裂。由此可以看出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”患者冠狀動脈的不穩(wěn)定性較高。Ouldzein等^［17］基于一項(xiàng)IVUS研究顯示MINOCA患者極易出現(xiàn)斑塊破裂，且冠狀動脈正性重構(gòu)占比最高，這與“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”患者臨床表現(xiàn)一致，可見“風(fēng)”與MINOCA斑塊不穩(wěn)定密切相關(guān)。MINOCA屬于絡(luò)脈為病，其病位在心絡(luò)，發(fā)作時胸痛徹背，喘息不得臥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，病因多為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等，認(rèn)為MINOCA屬絡(luò)脈為病，而發(fā)病過程又具有風(fēng)證表現(xiàn)，所以絡(luò)風(fēng)內(nèi)動是其基本病機(jī)，根據(jù)MINOCA發(fā)病原因不同，可分為如下三種證型探討。

3.1? 絡(luò)風(fēng)內(nèi)動之熱毒生風(fēng)? 熱毒生風(fēng)之“毒”可能來自于外感六淫、高粱厚味、情志失調(diào)、瘀血痰濁。邪盛謂之毒，熱毒凝聚內(nèi)陷，化為瘀血、痰濕，濕生痰，痰生熱，熱及生風(fēng)；氣血逆亂，血行瘀滯，氣機(jī)痹阻，心脈不和，筋脈失濡而手足顫動，屈伸不利，為瘀血生風(fēng)，發(fā)為病機(jī)。金代醫(yī)家張從正在《儒門事親》創(chuàng)立了痰蒙心竅的理論；元代醫(yī)家朱丹溪在《金匱鉤玄》中提出“百病中皆有兼痰者”“濕熱生痰”“怪病多屬痰”等論點(diǎn)。《素問痹論》云：“心痹者，脈不通”，此證型病人表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或胸悶，胸痛時呈被迫體位或“痛迫行止”，伴心悸喘促，心煩口渴，小便黃赤，大便干結(jié)。舌紅或青紫，舌苔黃膩或黃厚，脈弦滑數(shù)^［4］。治以活血化瘀、清熱熄風(fēng)，可以在常用活血化瘀藥物的基礎(chǔ)上加入祛風(fēng)除濕通絡(luò)藥，常用藥物有生地、玄參、牡丹皮、水牛角、蒲公英、川芎、地龍、水蛭、威靈仙、鉤藤、牛黃等，此證型為熱毒凝聚，瘀血痰濕化而生風(fēng)，根據(jù)MINOCA絡(luò)脈為病兼具風(fēng)邪的致病特點(diǎn)，瘀血重者可選用血府逐瘀湯、通竅活血湯等加用水蛭、地龍、黃連、連翹、淡竹葉，兼痰濁可選用黃連溫膽湯加郁金及祛風(fēng)通絡(luò)藥，楊思進(jìn)^［18］自擬中藥制劑蛭龍活血通瘀膠囊，方中包括黃芪、水蛭、地龍等，具有熄風(fēng)活血通絡(luò)之效，通過臨床研究表明此方具有改善內(nèi)皮功能、改善心肌供氧的作用。

3.2? 絡(luò)風(fēng)內(nèi)動之絡(luò)虛風(fēng)動? 此證病機(jī)為年老體弱或久病入絡(luò)，血脈失于溫潤，氣血陰陽虧虛，氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)以致絡(luò)脈失卻榮養(yǎng)，化而生風(fēng)，發(fā)為此病?！鹅`樞經(jīng)脈》說：“人始生，先成精?！睔庥删?，精為臟腑機(jī)能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是推動和調(diào)控臟腑生理機(jī)能的動力，脾胃虛弱，受納腐熟及運(yùn)化傳輸機(jī)能失常，則氣不足，然脾病可傳肝，土壅木郁而肝陽化風(fēng)。氣虛生風(fēng)即肝氣不足所導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)。《素問生氣通天論》說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枮槠淠芑瘹庵鲃?，陽虛則不能推動氣血，則筋脈失養(yǎng)，發(fā)為風(fēng)證。此種證型MINOCA多見于年老體虛之人，女性多見，癥狀表現(xiàn)為胸悶或胸痛時作時止，反復(fù)發(fā)作，伴心悸氣短，動則尤甚，乏力汗出，或虛煩不寐，肢體麻木。舌淡苔白，或舌紅少苔，脈細(xì)弱或結(jié)代或沉微^［4］。該證型治以補(bǔ)虛祛風(fēng)通絡(luò)，加入補(bǔ)虛藥物，氣血得以推動以濡養(yǎng)全身，可明顯改善患者心絞痛癥狀，常用藥物有黃芪、桑寄生、杜仲、淫羊藿、白芍、麥冬、刺五加、當(dāng)歸、白術(shù)、鱉甲、龜板等。對于絡(luò)虛風(fēng)動證患者王顯教授自擬絡(luò)衡方，方中選用地龍為君清熱通絡(luò)，徐長卿為臣藥以活血化瘀、祛風(fēng)除濕，佐以三七、黃芪益氣固表，冰片為使清熱止痛、開竅活血^［19］，其團(tuán)隊(duì)早期臨床研究表明絡(luò)衡方可緩解心絞痛癥狀、穩(wěn)定斑塊、降低血漿總膽固醇和炎癥反應(yīng)水平^［16］。久病或體虛使絡(luò)脈失去濡養(yǎng)，以致陰虛生風(fēng)或血虛生風(fēng)，對于陰虛風(fēng)動者可予三甲復(fù)脈湯加減；氣陰兩虛者以生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減；脾虛者可用補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣祛內(nèi)風(fēng)。

3.3? 絡(luò)風(fēng)內(nèi)動之外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)? 風(fēng)邪外襲，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，形成虛實(shí)夾雜證，致心絡(luò)不通或心絡(luò)不榮而發(fā)病。風(fēng)為“百病之長”，風(fēng)邪是導(dǎo)致外感病極為重要的致病因素。風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，與其他邪氣夾雜，內(nèi)犯于心，使心之血脈拘急不通，發(fā)為胸痹心痛。風(fēng)性主動，善行而數(shù)變，風(fēng)氣內(nèi)動即“內(nèi)風(fēng)”，指臟腑氣血失調(diào)，體內(nèi)陽氣亢逆而致風(fēng)動之征，與“外風(fēng)”相對?！妒?jì)總錄心痛總論》言：“從與外風(fēng)，中臟既傷，邪氣客之”，指出素體虛損為內(nèi)風(fēng)潛藏的基礎(chǔ)，外風(fēng)侵襲為誘因^［20］。內(nèi)外相因，外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)具有一致性，故外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)。此證型病人臨床表現(xiàn)為猝然心痛如絞，胸痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位不定，兼自汗氣短，喘促不得臥，面色蒼白，形寒肢冷。舌質(zhì)暗紅或舌質(zhì)淡有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉緊或結(jié)代^［4］。對于外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)者可合理應(yīng)用發(fā)散風(fēng)藥，此類藥物味辛，可作為引經(jīng)藥，常用藥物有羌活、藁本、葛根、辛夷、柴胡、白芷、桑葉、麻黃、蔓荊子、蒼耳子、牛蒡子等，此類藥物多具有抗血小板聚集、抗炎的作用。外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)常共同存在，需外風(fēng)內(nèi)風(fēng)兼治，MINOCA屬絡(luò)病，治風(fēng)為主兼入絡(luò)藥物，如川芎、丹參，對于外感風(fēng)寒所引起的胸痹可予以枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減，方中桂枝、細(xì)辛具有溫散寒邪、通陽止痛之效，配合瓜蔞、薤白化痰理氣，若陰寒極盛，胸痛劇烈，可加用烏頭、附子、干姜、赤石脂。

4? 小結(jié)

“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”與MINOCA關(guān)系密切，目前對于MINOCA的中醫(yī)病因病機(jī)研究較少，MINOCA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，個體化治療方案尚不明確，“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機(jī)學(xué)說可為MINOCA研究帶來新思路，以更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)：

［1］Dreyer R P，Tavella R，Curtis J P，et al.Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries as compared with myocardial infarction and obstructive coronary disease：outcomes in a Medicare population［J］.European heart journal，2020，41（7）：870-878.

［2］劉寧，陳林，尹唯思，等.冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的研究進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2021，41（7）：1560-1564.

［3］王顯，胡大一.急性冠脈綜合征“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”假說臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008（3）：204-208.

［4］王顯.胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動證診斷專家共識［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（17）：1528-1530.

［5］王顯，王永炎.對“絡(luò)脈、病絡(luò)與絡(luò)病”的思考與求證［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，38（9）：581-586.

［6］Pasupathy S，Air T，Dreyer R P，et al.Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries［J］.Circulation，2015，131（10）：861-870.

［7］Safdar B，Spatz E S，Dreyer R P，et al.Presentation，clinical profile，and prognosis of young patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries（MINOCA）：results from the VIRGO study［J］.Journal of the American Heart Association，2018，7（13）：e009174.

［8］Daniel M，Agewall S，Caidahl K，et al.Effect of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries on physical capacity and quality-of-life［J］.The American Journal of Cardiology，2017，120（3）：341-346.

［9］Shaw J，Anderson T.Coronary endothelial dysfunction in non-obstructive coronary artery disease：Risk，pathogenesis，diagnosis and therapy［J］.Vascular Medicine，2016，21（2）：146-155.

［10］Ioannis V，Konstantinos K，Antonios S，et al.Acute coronary syndrome with normal coronary arteries：a case of spontaneous spasm lysis［J］.Medical Archives，2018，72（2）：154.

［11］Thygesen K，Alpert J S，Jaffe A S，et al.Fourth universal definition of myocardial infarction（2018）［J］.Journal of the American College of Cardiology，2018，72（18）：2231-2264.

［12］Ibanez B，James S，Agewall S，et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation［J］.Eur Heart J，2018，39（2）：119-177.

［13］Choo E H，Chang K，Lee K Y，et al.Prognosis and predictors of mortality in patients suffering myocardial infarction with non‐obstructive coronary arteries［J］.Journal of the American Heart Association，2019，8（14）：e011990.

［14］王進(jìn).絡(luò)脈理論研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（4）：1954-1957.

［15］王顯.有關(guān)冠心病診療及研究的思考——動脈粥樣硬化“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”假說與實(shí)踐［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（3）：310-312.

［16］王顯.急性冠脈綜合征與動脈粥樣硬化“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”假說［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（9）：771-773.

［17］Ouldzein H，Elbaz M，Roncalli J，et al.Plaque rupture and morphological characteristics of the culprit lesion in acute coronary syndromes without significant angiographic lesion：Analysis by intravascular ultrasound［J］.Annales De Cardiologie Et Dangéiologie，2012，61（1）：20-26.

［18］董麗，李波，白雪，等.楊思進(jìn)教授運(yùn)用風(fēng)藥治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16（2）：192-193.

［19］李紅梅，王顯.基于絡(luò)風(fēng)內(nèi)動病機(jī)理論的絡(luò)風(fēng)寧系列方劑研究進(jìn)展［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（9）：1132-1136.

［20］賀群慧，李治兵，王寧寧，等.從風(fēng)論治冠狀動脈痙攣［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2022，12（3）：87-90.

（收稿日期：2022-11-04）