邢天一 冷錦紅

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病神經(jīng)病變最常見的形式，有大量證據(jù)表明，DPN與糖尿病患者的神經(jīng)內(nèi)微血管異常有關(guān)。微血管的生理結(jié)構(gòu)和功能與絡(luò)脈十分相似，因此基于絡(luò)病理論，總結(jié)了糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機及治療相關(guān)中醫(yī)研究進(jìn)展，為防治DPN提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變；絡(luò)病理論；病機；通絡(luò)療法

中圖分類號：R587.1????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0102-04

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，它的臨床表現(xiàn)是緩慢而漸進(jìn)的，通常是遠(yuǎn)端對稱的^［1］。正常情況下，這些改變都不會帶來疼痛，但是高達(dá)25%的患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的癥狀，它被描述為灼燒、電刺激、刺痛感為特征，并進(jìn)一步發(fā)展成痛覺過敏和痛覺超敏^［2］。DPN的發(fā)病機制一直是學(xué)術(shù)研究熱點且尚未明確，在臨床治療上主要是是緩解其臨床癥狀，包括控制血糖和防治并發(fā)癥出現(xiàn)。

DPN屬于中醫(yī)學(xué)消渴病并發(fā)癥，該病名在古籍中并未記載，按照其臨床表現(xiàn)，將其規(guī)為中醫(yī)“痹證”“麻木”“痿證”“不仁”“痛證”等范疇。近年來，中醫(yī)興起對“脈絡(luò)學(xué)說”研究熱潮，探索中醫(yī)脈絡(luò)病變與西醫(yī)微血管病變之間的關(guān)系，提出了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念^［3］。有大量證據(jù)表明，糖尿病患者的微血管異常與DPN發(fā)生發(fā)展有關(guān)，屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”范疇，故本文運用中醫(yī)絡(luò)病理論對DPN的病機進(jìn)行探討，同時為防治DPN提供理論依據(jù)。

1? 絡(luò)病理論

絡(luò)病理論是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，是用于指導(dǎo)以絡(luò)脈阻滯為特點的疑難疾病辨證論治的臨床應(yīng)用理論。

“絡(luò)”最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中記載“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)脈又分為別絡(luò)、孫絡(luò)和浮絡(luò)，并闡述了絡(luò)脈循行和分布的規(guī)律，已經(jīng)認(rèn)識到絡(luò)脈具有滲灌氣血津液和貫通營衛(wèi)的生理作用，建立了絡(luò)病治絡(luò)血的治療理念，為絡(luò)病理論奠定了理論基礎(chǔ)。

發(fā)展于張仲景《傷寒雜病論》，在理論基礎(chǔ)上更加詳細(xì)論述了“絡(luò)脈”在內(nèi)傷疑難雜病發(fā)生和傳變中的作用，并提出了絡(luò)脈的臨床證候思想，創(chuàng)建了通絡(luò)用藥這一中醫(yī)特色療法，為絡(luò)病理論奠定了證治基礎(chǔ)。

葉天士在繼承仲景絡(luò)病用藥的基礎(chǔ)上完善了絡(luò)病理論，《臨證指南醫(yī)案》記載了大量關(guān)于絡(luò)病的常見病證及辨證論治內(nèi)容，論述絡(luò)脈多出，提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等經(jīng)典理論，選方用藥上強調(diào)“絡(luò)以通為用”，并提出辛味通絡(luò)諸法，發(fā)展了絡(luò)病的治法及用藥，為后世醫(yī)家活血化瘀通絡(luò)療法奠定了基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺院士研究并提出了絡(luò)病的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”概念，從絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次、空間位置、運行時速與常度、生理功能四方面對絡(luò)脈進(jìn)行闡述，將絡(luò)脈細(xì)分為“氣絡(luò)”和“血絡(luò)”兩部分，進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)病理論^［4］。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管病變屬于絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈失養(yǎng)或絡(luò)中痰阻、血瘀，不通則痛，與DPN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。神經(jīng)血管的功能異?？赡艹霈F(xiàn)在DPN的早期，并被認(rèn)為預(yù)示著其以后的結(jié)構(gòu)變化^［5］。這種變化會導(dǎo)致糖尿病患者神經(jīng)元和軸突的缺血性損傷，從而誘發(fā)DPN^［6］。在絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，運用中醫(yī)辨證論治和整體觀念，可發(fā)揮中醫(yī)藥在DPN防治中整體調(diào)節(jié)作用優(yōu)勢。

2? DPN病機與絡(luò)病理論

DPN發(fā)生的病機復(fù)雜，臨床具有“久、痛、頑、雜”的特點，病性屬于本虛標(biāo)實之癥，氣陰兩虛貫穿始終，病變范圍廣泛，常常累及全身多處臟腑，以肺、脾、腎三臟虧虛為主，符合“久病入絡(luò)”學(xué)說，具有痰瘀損落的證型特點。

2.1? 消渴日久，氣陰兩虛? 在消渴病及兼、變癥之中，氣陰兩虛的病機貫穿整個病程。消渴發(fā)病后，燥熱傷陰，陰損及陽，出現(xiàn)氣陰兩虛。氣能夠推動血液運行，氣虛則血行滯澀，易入絡(luò)化瘀，脈道瘀滯不通，營氣難達(dá)四末，脈絡(luò)不榮，故見肢體麻涼痛、肢體無力等癥狀。七情內(nèi)傷、飲食等因素可加重內(nèi)熱，煉液為痰，久病入絡(luò)，痰濁痹阻于四肢末節(jié)，出現(xiàn)麻木、疼痛、燒灼感等糖尿病周圍神經(jīng)病變典型的臨床表現(xiàn)。

2.2? 痰瘀蘊絡(luò)，絡(luò)脈痹阻? DPN的關(guān)鍵病機乃陰虛血瘀，瘀血、痰濁二者的病理產(chǎn)物形式不同，但其來源相同，均是導(dǎo)致DPN發(fā)病的關(guān)鍵致病因素。在消渴日久的基礎(chǔ)上，陰虛內(nèi)熱，致津虧血少，煉液成痰，血枯不行，滯而化瘀。據(jù)此可知，瘀與痰并不是獨立存在的，常常共同導(dǎo)致疾病發(fā)生，即痰瘀互結(jié)。痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)閉塞，不通則痛；氣血津液運行不暢則機體失于濡養(yǎng)，病久之下，則絡(luò)脈受損。痰、瘀相互轉(zhuǎn)化，循環(huán)往復(fù)，一方面能使糖尿病病情惡化，另一方面能引發(fā)各種糖尿病并發(fā)癥。

2.3? 脾胃不足，納運失得? DPN是在消渴的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，而消渴發(fā)病與三焦功能不調(diào)密切相關(guān)。正如《景岳全書·三消干渴》中所言：“中消者，中焦病也，多食善饑，不為肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又謂之消中也”。脾胃陰虛，陰虛易致燥熱，胃熱則出現(xiàn)消谷善饑；胃強脾弱，不能運化血津，水谷精微布散失常，肢體筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦的典型消渴臨床特征。

2.4? 肝郁氣滯，脈道失利? 情志不暢也可導(dǎo)致DPN。肝性喜條達(dá)而惡抑郁，為氣機升降之樞紐?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭膯柫吩唬骸跋Y生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”。消渴發(fā)病后，精神抑郁，肝郁而傷，肝主疏泄功能失常，肝氣郁滯，氣郁化火，熱傷肝陰，損及陰血，肝血不足，筋脈濡養(yǎng)失常，導(dǎo)致四肢出現(xiàn)麻木，蟻行感或肌力減退等DPN臨床癥狀。

2.5? 腎臟衰微，稟賦不足? 腎臟的陰陽興衰，直接影響消渴病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，陰陽兩虛是病情加重的標(biāo)志。腎具有主水的生理功能，腎愈虛則水愈寒，腎的氣化作用失常，引起水液不化則尿頻；腎陰不足，陰虛則燥，虛火上浮，灼傷胃中陰津，津不上承則口干口渴，胃火熾盛則消谷善饑；腎精不足，肢體肌肉失養(yǎng)則麻木、痿弱不用；腎陽虧虛，不能溫煦四肢脈絡(luò)則冷痛。

3? 臨床特點與絡(luò)病

DPN發(fā)病的誘發(fā)因素可概括為微血管病變、代謝紊亂、氧化應(yīng)激損傷、神經(jīng)炎癥損傷和營養(yǎng)障礙等幾大方面，主要累及神經(jīng)及血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能，當(dāng)歸屬于“絡(luò)病”范疇。孫冰^［7］認(rèn)為周圍神經(jīng)功能相當(dāng)于經(jīng)絡(luò)部分功能。消渴日久致津液不足，津虧則血少，不能灌溉經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受損，而致肢體或麻，或痛，或感覺異常，或萎軟不用。

4? 通絡(luò)療法

通過對“絡(luò)病”的解讀分析，以及中醫(yī)對DPN的病因病機研究，筆者認(rèn)為二者皆因氣虛、血滯、痰瘀而致脈絡(luò)瘀阻不通，絡(luò)脈受損而發(fā)病。因此，以絡(luò)病理論為指導(dǎo)思想對DPN進(jìn)行論治，總以疏通脈絡(luò)為治療大法，選方用藥上，斟酌添加化瘀通絡(luò)之方藥，取其以通為用之義。

4.1? 補氣活血，化瘀通絡(luò)? 絡(luò)病之因不離氣血，治療上以黃芪桂枝五物湯為主進(jìn)行加減^［8］。氣虛乏力重者用黃芪、黨參；.血虛甚者配伍當(dāng)歸、白芍；脾胃為氣血生化之源，脾胃功能偏低導(dǎo)致氣血虧虛者，可適當(dāng)選加健脾和胃之白術(shù)、山藥。補氣活血之品合用，使得正氣恢復(fù)，機體氣血旺盛，脈絡(luò)通暢，肌肉筋脈得以滋養(yǎng)，化瘀通絡(luò)以治標(biāo)。夏慧賢等^［9］研究發(fā)現(xiàn)木丹顆粒具有益氣活血、化瘀止痛之功效，可有效抑制機體氧化應(yīng)激狀態(tài)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷的同時，加快受損神經(jīng)組織恢復(fù)，促進(jìn)患者癥狀改善。

4.2? 滋陰活血，柔筋通絡(luò)? 感受外邪、久病正虛、情志內(nèi)傷等因素可導(dǎo)致血行瘀滯的發(fā)生，當(dāng)人體脈絡(luò)中氣血阻滯不通，就會出現(xiàn)各種疼痛，當(dāng)人體脈絡(luò)中氣血不足，也會引起疼痛，中醫(yī)將其總結(jié)為“不通則痛”“不榮則痛”。芍藥甘草湯^［10］出自仲景之傷寒，古人把芍藥甘草湯又稱為“去杖湯”，其能酸甘化陰、養(yǎng)血柔肝、柔筋止痛，主治陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)而導(dǎo)致的各種肌肉痿弱不用、痙攣及以疼痛為特征的疾病。若肢體麻木拘攣，時發(fā)抽搐，加木瓜、雞血藤；若津傷氣陷，肢體痿弱不用者配伍補中益氣湯，加葛根；若瘀血阻絡(luò)，四肢刺痛、痛處固定不移者配伍延胡索、地龍?，F(xiàn)代藥理和臨床研究均證實本方具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛、解痙、抗變態(tài)反應(yīng)作用，適用于治療神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等方面的疾病^［11］。此方緩解患者癥狀的同時，可以降糖降脂，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抵抗氧化應(yīng)激，對預(yù)防和治療DPN的發(fā)生發(fā)展等方面具有明顯優(yōu)勢。

4.3? 化痰祛瘀，宣痹通絡(luò)? 病理性痰、瘀共同參與DPN患者的神經(jīng)損害。《證治匯補》、《讀醫(yī)隨筆》中所述：“脾氣虧虛，不能運化津液，使津停聚而為痰，氣虛推動血液無力，使其滯而為瘀。”在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用雙合湯加減^［12］。胸悶嘔惡較重者可加藿香、佩蘭、豆蔻；肢體疼痛劇烈且痛處固定不移者白附子、雞血藤、白芥子；肢體麻木較甚者加紅花、三棱、莪術(shù)。張穎^［13］研究發(fā)現(xiàn)血塞通軟膠囊具有清除氧自由基、改善微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)再生等作用，對DPN治療起到一定療效，值得在治療中使用。

4.4? 滋補肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)? 大量研究發(fā)現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，尤其是肝腎虧損，與DPN發(fā)病聯(lián)系密切。服用方藥以六味地黃丸加減為主，運用滋水涵木、養(yǎng)血通絡(luò)之法治療^［14］。腎精虧虛，腰酸腰痛較重者加何首烏、狗脊；腎陰不足，虛火上炎，煩躁潮熱者加墨旱蓮、枸杞子?，F(xiàn)代藥理研究證實六味地黃丸具有抗氧化損傷，改善胰島素抵抗，降低血糖，改善糖尿病并發(fā)癥，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用^［15］。張貽新等^［16］臨床研究發(fā)現(xiàn)本方能夠改善癥狀和患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并通過實驗室檢測相關(guān)因子表達(dá)驗證其通過營養(yǎng)神經(jīng)、減輕炎癥反應(yīng)等途徑發(fā)揮治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.5? 溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛? 根據(jù)本病陽氣虧虛、陰寒凝滯、痰瘀阻絡(luò)的特點，治療以補虛為主，兼以泄實，方用陽和湯（《外科全生集》）加減^［17］。肢體持續(xù)疼痛夜間尤甚者加附子、水蛭；陰寒盛者加制附片、仙靈脾；血瘀盛者加蜈蚣全蝎?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實，陽和湯具有強心，利尿，擴血管，調(diào)控血小板聚集，抗甲狀腺功能亢進(jìn)等作用。許祥云等^［18］通過陽和湯治療陽虛寒凝型DPN患者的臨床實驗，發(fā)現(xiàn)陽和湯對于改善患者的癥狀、體征及實驗室指標(biāo)均有較好效果，有益于提高患者的生存質(zhì)量和加速其神經(jīng)功能恢復(fù)等，在臨床治療上具有較高的應(yīng)用價值。

4.6? 清熱利濕，活血通絡(luò)? 治療上針對中焦脾胃而治之，上下分消其濕熱，方藥使用當(dāng)歸拈痛湯加減^［19］。本方具有以清利濕熱為主，兼以和氣活血，宣痹止痛之功效。四肢皮膚灼熱感明顯者加絡(luò)石藤、：肢體乏力沉重較甚者加黃芪、陳皮?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸拈痛湯具有調(diào)脂、抗炎止痛、調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白表達(dá)、調(diào)控細(xì)胞凋亡等作用^［20］。崔鷺等^［21］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸拈痛湯加減可以有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)組織血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂，改善DPN的臨床癥狀。

5? 討論

消渴病的病程越久，DPN的發(fā)病率則越高。DPN病程長，纏綿難愈，其“久、痛、頑、雜”的病理特征與中醫(yī)絡(luò)病纏綿難愈的特性相似，其發(fā)病機制與絡(luò)病存在密切聯(lián)系。基于中醫(yī)絡(luò)病理論，筆者認(rèn)為DPN病根在于絡(luò)脈病變，久病傷正、肝腎兩虛是病發(fā)基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)、絡(luò)氣阻滯是重要的病理環(huán)節(jié)，“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”是DPN等慢性病的特有病機變化。根據(jù)“絡(luò)以通為用”“通補最宜”的原則，確定補氣活血，化瘀通絡(luò)、滋陰活血柔筋通絡(luò)、化痰祛瘀宣痹通絡(luò)、滋補肝腎養(yǎng)血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒通絡(luò)止痛法在DPN治療中的優(yōu)勢。遣方擇藥上，靈活加減活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之品，取其“絡(luò)以通為用”之義。因此，以絡(luò)病理論為出發(fā)點，開展研究DPN的病機和治療，可以為臨床防治DPN提供理論依據(jù)，相信隨著大量現(xiàn)代研究的不斷完善，基于絡(luò)病理論的DPN臨床治療也會取得新的進(jìn)展。

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（收稿日期：2022-11-21）