楊鐘會(huì) 唐景峰

摘要 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生將專業(yè)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技術(shù)必不可少的階段。PBL聯(lián)合案例教學(xué)法是一種強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以案例為導(dǎo)向”的教學(xué)方式。文章針對(duì)醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在腦血管病科實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中普遍存在的缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)勁頭、基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、教師照本宣科式教學(xué)等現(xiàn)象，嘗試在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)采用PBL聯(lián)合案例教學(xué)法，將理論知識(shí)與實(shí)踐技能相結(jié)合，優(yōu)化實(shí)習(xí)教學(xué)模式和考核方案，推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)改革，以提升教師的授課質(zhì)量和教學(xué)效果，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生獨(dú)立剖析臨床疾病和解決疑難雜癥的能力。

關(guān)鍵詞 PBL；案例教學(xué)法；實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號(hào)：G424文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2023.8.031

黨的十九大以來(lái)，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》提出，始終堅(jiān)持把醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生與健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，繼續(xù)深化醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育改革，鼓勵(lì)探索開(kāi)展基于問(wèn)題的小組討論式教學(xué)，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由純理論階段過(guò)渡到臨床實(shí)踐的必備教學(xué)環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)效果直接關(guān)系到畢業(yè)生的專業(yè)技能、業(yè)務(wù)素質(zhì)和崗位勝任力。本文采用PBL聯(lián)合案例教學(xué)法，能夠充分活躍課堂氣氛，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生在腦血管病科實(shí)習(xí)中科學(xué)的臨床診療思維能力，鍛煉學(xué)生的邏輯推理能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神，使學(xué)生的綜合素質(zhì)得到顯著提高。

1腦血管病科實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀

腦血管病科以腦部血管性疾病的診治為主要研究對(duì)象，是專業(yè)化相對(duì)較強(qiáng)的學(xué)科?？剖壹蔽Ｖ匕Y患者較多，病情復(fù)雜多變，疾病機(jī)理模糊抽象。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生帶教活動(dòng)中，帶教老師缺乏有效的教學(xué)手段，學(xué)生難以將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，加之教學(xué)任務(wù)繁重、課時(shí)有限，帶教老師疏于教學(xué)，沿襲傳統(tǒng)的教學(xué)方式，照本宣科，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，無(wú)法學(xué)以致用。

1.1缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)勁頭

臨床醫(yī)學(xué)生剛進(jìn)入腦血管病科實(shí)習(xí)時(shí)，對(duì)腦血管解剖、顱高壓、腦水腫等概念陌生，疾病分析能力、影像判讀能力處于初級(jí)階段，面對(duì)新的學(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生適應(yīng)能力差，易產(chǎn)生畏懼情緒，主動(dòng)學(xué)習(xí)勁頭不足，常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床診療思維有待培養(yǎng)。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生缺乏主動(dòng)思考能力，被動(dòng)接受知識(shí)，單純靠死記硬背機(jī)械式學(xué)習(xí)，而不對(duì)知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行咀嚼消化。

1.2基礎(chǔ)知識(shí)、理論不扎實(shí)

在實(shí)習(xí)前，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的掌握僅局限于課堂傳授和考試時(shí)的死記硬背。到了實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)逐漸遺忘，對(duì)疾病知識(shí)、技能操作學(xué)習(xí)等逐漸失去動(dòng)力，并形成惡性循環(huán)。究其原因，為醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、理論掌握不扎實(shí)、記憶不深刻。例如在日常查房時(shí)，針對(duì)病人的具體病情，醫(yī)學(xué)生往往畏懼發(fā)言，問(wèn)診時(shí)語(yǔ)言生硬，應(yīng)付了事，難以將所學(xué)的理論知識(shí)貫穿于臨床實(shí)踐中等，影響了醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1.3缺乏創(chuàng)新精神

在傳統(tǒng)的教學(xué)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中，學(xué)生過(guò)分依賴?yán)蠋熤笇?dǎo)，習(xí)慣被動(dòng)接受知識(shí)，或者直接求助于其他同學(xué)，無(wú)法主動(dòng)探索問(wèn)題本源。同時(shí)，學(xué)生缺乏深層次思考能力和自我總結(jié)能力，實(shí)踐技能訓(xùn)練時(shí)缺乏自信，難以獲得滿意的學(xué)習(xí)效果。

1.4教師照本宣科式教學(xué)

很多教師在專業(yè)課教學(xué)中，照著課本機(jī)械式宣讀知識(shí)內(nèi)容，采用填鴨式方法灌輸知識(shí)內(nèi)容，學(xué)生難以掌握關(guān)鍵信息，學(xué)習(xí)氣氛枯燥。究其原因，可能與教師缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，對(duì)教材內(nèi)容不熟悉，缺乏自信，存在畏懼心理，從而導(dǎo)致教師按照教材內(nèi)容一成不變地講解。

1.5考核方式單一

研究發(fā)現(xiàn)，教師往往采用單一的考核模式進(jìn)行出科考核，一定程度上依據(jù)出勤率，缺乏基于實(shí)習(xí)內(nèi)容設(shè)置靈活多樣的評(píng)價(jià)方式，不能全面反映的學(xué)生綜合素質(zhì)。從教師角度，教師沒(méi)有主動(dòng)引入其他評(píng)價(jià)體系，忽略了對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維與創(chuàng)新能力的考核與評(píng)價(jià)。從學(xué)生角度，學(xué)生主動(dòng)參與意識(shí)不強(qiáng)，僅憑自身感受，缺乏對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)效果等表現(xiàn)的科學(xué)評(píng)價(jià)。

因此，在醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)腦血管病科實(shí)習(xí)階段，教師亟須打破傳統(tǒng)的以教師為主體的教學(xué)模式，應(yīng)以學(xué)生為主體，通過(guò)案例教學(xué)、分組討論等方式，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，在關(guān)鍵時(shí)刻起到引導(dǎo)作用，為學(xué)生營(yíng)造輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題中循序漸進(jìn)地表達(dá)自己的觀點(diǎn)、思路，以提升教學(xué)質(zhì)量。為此，我們?cè)谀X血管病科實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)中，引入PBL聯(lián)合案例教學(xué)法，在教學(xué)方式上做出一定探索和改革，鼓勵(lì)學(xué)生展開(kāi)自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力、批判思維能力[1-3]。

2 PBL聯(lián)合案例教學(xué)法的背景

20世紀(jì)70年代，美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首次提出了Problem-BasedLearning（PBL）教學(xué)法，隨后在其他國(guó)家的教育領(lǐng)域中得到了推廣應(yīng)用。PBL是一種關(guān)注學(xué)生視角、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法[4]。PBL教學(xué)和傳統(tǒng)課堂教學(xué)存在很大差別，它非常注重學(xué)生的積極主動(dòng)性，它將學(xué)習(xí)知識(shí)的動(dòng)力與真實(shí)世界中可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題掛鉤，讓學(xué)生能夠切身投入探討問(wèn)題和解決問(wèn)題中去。具體而言，PBL教學(xué)法有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①問(wèn)題意識(shí)貫穿教學(xué)全過(guò)程，問(wèn)題的提出不是傳統(tǒng)教學(xué)中點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的知識(shí)點(diǎn)對(duì)照，而是與學(xué)生的專業(yè)領(lǐng)域密切相關(guān)的、非結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題現(xiàn)象，需要靈活運(yùn)用知識(shí)才能獲得解決問(wèn)題的方法。②教學(xué)方式注重自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作式學(xué)習(xí)相結(jié)合，注重課堂討論與課后復(fù)習(xí)相呼應(yīng)，達(dá)到鞏固學(xué)習(xí)效果、挖掘?qū)W習(xí)潛能等多重目的。③師生角色的轉(zhuǎn)變，學(xué)生是學(xué)習(xí)小組成員，主導(dǎo)PBL教學(xué)過(guò)程和把握學(xué)習(xí)節(jié)奏，教師則是啟發(fā)學(xué)習(xí)的輔助角色。④注重過(guò)程性評(píng)價(jià)，在每次問(wèn)題解決和單元學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)，學(xué)生及時(shí)開(kāi)展自我評(píng)價(jià)和PBL小組評(píng)價(jià)，以便教師了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度[5]。概而言之，PBL教學(xué)有效避免了邏輯思維的單一性，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的產(chǎn)生原因、解決思路進(jìn)行獨(dú)立思考和集體合作。PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中亦有一定的嘗試經(jīng)驗(yàn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)[6]。

案例教學(xué)法（Case-based learning， CBL）最早應(yīng)用于法學(xué)教育，它是由哈佛大學(xué)法學(xué)院前院長(zhǎng)ChristopherColumbus所提出的一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，該方法長(zhǎng)期被應(yīng)用于英國(guó)、美國(guó)、加拿大等國(guó)家的法學(xué)教育中。案例教學(xué)法將學(xué)習(xí)內(nèi)容融入特定的案例中，能讓學(xué)生快速進(jìn)入專業(yè)問(wèn)題情景，引發(fā)思考和討論。因此，該教學(xué)法具有較好的啟發(fā)性、批判性和實(shí)踐性，20世紀(jì)初被廣泛用于經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)和社會(huì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐中，在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了巨大影響并深受學(xué)生歡迎。我國(guó)國(guó)內(nèi)的案例教學(xué)是在1979年工商行政代表團(tuán)訪問(wèn)美國(guó)后引入國(guó)內(nèi)。經(jīng)過(guò)四十多年各個(gè)專業(yè)學(xué)科的應(yīng)用實(shí)踐，案例教學(xué)法的教學(xué)功效日益被我國(guó)管理教學(xué)界所認(rèn)同?，F(xiàn)在涉及的有法律、企業(yè)管理、中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)語(yǔ)言教學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域[7]。案例教學(xué)法和以臨床病例為核心的臨床教學(xué)具有很高的適應(yīng)性。然而，案例教學(xué)法在腦血管疾病教學(xué)中的應(yīng)用研究起步相對(duì)較晚，2001年以來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道才逐漸增多。筆者查閱了發(fā)表于2001年至2020年的56篇文獻(xiàn)，類型均為案例教學(xué)的應(yīng)用研究，其中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有38篇（占67.8%），實(shí)驗(yàn)性研究有18篇（占32.2%），檢索過(guò)程中尚未發(fā)現(xiàn)案例教學(xué)法在腦血管病科中應(yīng)用的綜述性研究文獻(xiàn)。

3 PBL聯(lián)合案例教學(xué)法在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

3.1構(gòu)建PBL聯(lián)合案例教學(xué)法新的實(shí)習(xí)教學(xué)模式

在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生腦血管疾病教學(xué)活動(dòng)中，“PBL聯(lián)合案例教學(xué)法”是一種新的教學(xué)模式，其具體做法是，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求收集典型腦血管疾病案例，精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，在課前一周將病例及討論題目發(fā)給學(xué)生，學(xué)生針對(duì)病例及所提問(wèn)題借助教材、文獻(xiàn)檢索及網(wǎng)絡(luò)搜索等進(jìn)行自學(xué)，學(xué)生自由組合小組討論，各小組選一名學(xué)生準(zhǔn)備發(fā)言，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課堂討論，最后教師總結(jié)。

3.2合理設(shè)計(jì)問(wèn)題，加強(qiáng)教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)

教師應(yīng)先搭建教學(xué)平臺(tái)，制訂腦血管疾病學(xué)習(xí)計(jì)劃，包括確定典型案例、制訂學(xué)習(xí)任務(wù)、設(shè)計(jì)問(wèn)題情境、建構(gòu)學(xué)習(xí)資源、學(xué)習(xí)檔案和學(xué)習(xí)反思等。學(xué)習(xí)任務(wù)包括教學(xué)大綱、重難點(diǎn)與其他知識(shí)點(diǎn)。設(shè)計(jì)問(wèn)題情境是把教學(xué)重難點(diǎn)及其他信息與社會(huì)問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，設(shè)計(jì)具體案例。建構(gòu)性學(xué)習(xí)資源包括與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的文檔、網(wǎng)絡(luò)檢索資料、PPT等。學(xué)習(xí)檔案包括教學(xué)設(shè)計(jì)、課堂記錄、試卷、問(wèn)卷調(diào)查表等。學(xué)習(xí)反思是教師與學(xué)生關(guān)于PBL聯(lián)合案例教學(xué)法在腦血管病科臨床實(shí)習(xí)活動(dòng)中的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，包括解決問(wèn)題的過(guò)程、具體方法、存在的問(wèn)題與改進(jìn)設(shè)想等。

3.3構(gòu)建科學(xué)的教學(xué)效果評(píng)估體系

PBL聯(lián)合案例教學(xué)法會(huì)呈現(xiàn)真實(shí)情景中以學(xué)生為核心的小組討論會(huì)，教師則從旁起引導(dǎo)作用，對(duì)每個(gè)學(xué)生發(fā)言的次數(shù)、發(fā)言質(zhì)量進(jìn)行過(guò)程性記錄，對(duì)每次討論會(huì)的書面報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)估，以實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生在基本概念、解決問(wèn)題能力和思路表達(dá)等方面的全方位考查。在每一個(gè)學(xué)習(xí)模塊結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核、閱片能力測(cè)試等。這種主觀與客觀、定性與定量相結(jié)合的評(píng)估體系，能夠科學(xué)有效地判斷學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，激勵(lì)學(xué)生在下一個(gè)臨床主題模塊中學(xué)習(xí)更加投入，優(yōu)化了臨床專業(yè)知識(shí)的教學(xué)模式，也推進(jìn)了醫(yī)學(xué)生教育的考試改革。

3.4促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的吸收內(nèi)化，培養(yǎng)自學(xué)、探索、創(chuàng)新、總結(jié)等習(xí)慣

在這種新模式下，學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)檢索教學(xué)資源，鞏固理論課程的知識(shí)點(diǎn)，各小組盡可能充分地討論腦血管解剖、疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制、診療思路，醫(yī)學(xué)生通過(guò)各種不同探索路徑，對(duì)知識(shí)進(jìn)行質(zhì)疑、對(duì)比、消化、吸收、思考及分析研判，嘗試尋求解決問(wèn)題的最佳方法和模式，極大地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，充分培養(yǎng)了他們的創(chuàng)新能力和解決問(wèn)題的能力。

4結(jié)語(yǔ)

以問(wèn)題為中心的PBL教學(xué)法聯(lián)合案例教學(xué)法是一種新型的教學(xué)模式，授課老師以臨床病例為基礎(chǔ)，通過(guò)圍繞教學(xué)任務(wù)設(shè)置的問(wèn)題，使學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治原則有一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)。采用這種教學(xué)模式能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生在腦血管病科臨床工作中獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)在討論的過(guò)程中既可以鍛煉學(xué)生的邏輯推理能力，又能培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，使學(xué)生的綜合素質(zhì)得到顯著提高。

基金項(xiàng)目：桂林醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)研究與改革項(xiàng)目（JG202145）

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