馬惠娟 王一敏 沈燕飛 葉宋寧 柴智

[摘要]目的 以甘肅遠程醫(yī)療會診平臺妾際應用為例，探討遠程醫(yī)療系統(tǒng)在新冠本土疫情期間發(fā)揮的作用。方法 對近3年遠程會診數據進行對比，分析甘肅遠程會診平臺在新冠肺炎期間取得的效益。結果 2020年-2022年甘肅遠程醫(yī)療會診量累計速35 104例，其中涉及新冠肺炎的會診6 743倒，依托遠程醫(yī)療網絡開展基層疫情防控遠程培訓47場。結論 新冠肺炎期間，甘肅遠程醫(yī)療充分發(fā)揮平臺特點及優(yōu)勢，有效提升了基層醫(yī)療機構疫情防控能力。

[關鍵詞]遠程醫(yī)療；遠程培訓；新冠肺炎；突發(fā)事件

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：B

遠程醫(yī)療（Telemedicine）也稱為遠距醫(yī)療、遙遠醫(yī)學等，是一種以計算機、網絡通信、遙感、遙測等技術為依托，充分發(fā)揮優(yōu)質醫(yī)療資源優(yōu)勢，為醫(yī)療技術水平較低的邊遠地區(qū)提供遠距離的診斷、治療及咨詢等。

甘肅省人民醫(yī)院2007年3月啟動遠程會診建設工作，同年11月在原甘肅省衛(wèi)生廳指導下正式掛牌成立“甘肅遠程醫(yī)療會診中心”。醫(yī)院以省內醫(yī)療現(xiàn)狀為切人點，按照“集中安排、分診服務、逐級會診、反饋督導、定期巡查”的原則，率先在全省構建“國家－?。h（市）－鄉(xiāng)－村”五級網絡構架的遠程醫(yī)療網絡，形成以省醫(yī)院為核心、縣醫(yī)院為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的“互聯(lián)網+遠程醫(yī)療”協(xié)作網模式。

新冠肺炎疫情期間，甘肅遠程醫(yī)療會診中心“互聯(lián)網+遠程醫(yī)療”的模式突顯出便捷、高效的優(yōu)勢。會診中心依托網絡平臺，第一時間制定出“3+1”工作方案，即會診中心集中開展“遠程培訓”“遠程會診”“遠程影像診斷”三項工作，同時建立“新冠肺炎遠程答疑平臺”并延伸至甘肅省護理質控中心。

1資料來源與方法

1.1資料來源

資料來源于甘肅省人民醫(yī)院2020年-2022年遠程醫(yī)療會診中心數據，原始數據由紙質版會診病例及電子版會診數據（平臺數據庫導出）進行雙人核對，準確完整、真實有效。2020年-2022年該院遠程會診總量達35 104例，覆蓋全省14個市（州），涉及醫(yī)院臨床科室87個；其中新冠肺炎會診6 743例。

1.2研究方法

根據會診記錄，統(tǒng)計分析了新冠肺炎期間（2020年-2022年）甘肅遠程醫(yī)療會診中心的會診數據，內容包括：（1）網絡醫(yī)院的分布與構成；（2）2020年-2022年會診總量及新冠肺炎會診量比例；（3） 2020年-2022年各級網絡醫(yī)院新冠肺炎會診構成比；（4）2020年-2022年新冠肺炎會診目的統(tǒng)計分析；（5）基層醫(yī)療機構滿意度測評。從多角度分析甘肅遠程醫(yī)療對基層，特別是偏遠地區(qū)的幫扶效益。

2結果與分析

2.1網絡醫(yī)院分布情況

目前，納入甘肅遠程醫(yī)療會診平臺的網絡醫(yī)院共計1 512家，其中市級醫(yī)療機構59家、縣級醫(yī)療機構166家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心106家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 132家、廠礦民營醫(yī)院49家，實現(xiàn)市、縣級醫(yī)療機構全覆蓋。1 512家醫(yī)療機構中，三級醫(yī)院23家，占1.52%；二級醫(yī)院232家，占15.34%。

2.2會診總量與新冠肺炎會診量對比

自新冠疫情暴發(fā)以來，甘肅遠程醫(yī)療會診中心第一時間開啟專項工作遠程救援平臺，提供24小時免費在線遠程醫(yī)療服務。實現(xiàn)了“兩廣三快”的應對模式，即“覆蓋面廣、影響力廣，反應快、部署快、實施快”。2020年-2022年，新冠肺炎會診占總會診量的19.21%；其中2021年新冠肺炎會診量達到高峰，約占當年會診量的1/3。具體統(tǒng)計見表1。

2.3平臺效益分析

2.3.1節(jié)約醫(yī)療資源 2020年-2022年，從各級網絡醫(yī)院新冠會診量分布情況看，邀請方主要集中在縣級醫(yī)療機構，占新冠肺炎會診總量的83.08%。此外，由于疫情期間新冠肺炎患者由省內定點醫(yī)療機構收治（全省109家），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心不符合接診新冠患者條件，故無新冠會診。具體統(tǒng)計見表2。

從節(jié)約醫(yī)療資源的角度看，新冠疫情期間，各項醫(yī)療資源特別是醫(yī)務人員緊缺，加之疫情期間轉運患者有病毒傳播風險，甘肅遠程醫(yī)療會診中心依托網絡優(yōu)勢，充分發(fā)揮了實用性強、可行度高等特點，既節(jié)約了專家資源，又滿足了疫情期防控期間減少聚集的要求。

2.3.2提升基層醫(yī)療機構疫情防治能力和救治效率 新冠肺炎遠程會診專項工作組成員均為醫(yī)院各學科領域帶頭人及業(yè)務骨干，涉及該院臨床、醫(yī)技科室19個，全力保障全省新冠肺炎患者的遠程醫(yī)療救治工作。從表3統(tǒng)計數據中可以看出，2020年-2022年，新冠肺炎會診量排名前三的科室依次為呼吸科36.69%、放射科20.20%和感染科17.25%。中醫(yī)藥在新冠病毒的防治發(fā)中揮了重要作用，因此中醫(yī)科會診量緊隨其后。對于有基礎病的新冠肺炎患者來說，除了呼吸、影像、感染等主流專業(yè)，還需其他科室（重癥、血液、腎病、消化等）的會診治療。

各級醫(yī)療機構申請新冠遠程會診的目的見表4，其中“協(xié)助治療”“明確診斷”是各級醫(yī)院申請會診的主要目的。此外，縣級醫(yī)療機構及廠礦民營醫(yī)院在“安撫患者情緒”上也有一定需求。

基層醫(yī)療機構特別是縣級醫(yī)療機構的醫(yī)療技術水平相對較低，醫(yī)療設備相對落后，加之新冠病毒易于傳播，如何滿足新冠肺炎患者的診療需求是這些基層醫(yī)院面臨的巨大挑戰(zhàn)。從表3、表4可以看出，重癥患者和有基礎病的患者大大增加了基層醫(yī)院的診治難度，加之疫情防控期間的隔離、封控等政策，使轉運患者尤為困難，省級專家也無法下基層進行指導。遠程會診正好解決了這一難題，在降低了醫(yī)務人員及患者的流動的同時為患者節(jié)約了診療成本和救治時間。新冠疫情期間，遠程會診的平均響應速度<3 h（即從會診申請?zhí)峤坏綄＜业轿婚_始會診的時間），節(jié)省了患者的轉運時間，提升救治效率。此外，對一些危重和疑難復雜病例，通過遠程MDT的形式，有效協(xié)助基層醫(yī)院解決了新冠肺炎患者的診治問題。

2.3.3節(jié)約患者診療費用 甘肅地處我國西北，地形狹長，東西長約1 655公里，經濟欠發(fā)達，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展很不均衡。以離省會蘭州相對較遠的嘉峪關市、酒泉市為例，到蘭州的距離分別為770 km、708 km?；颊呦胍D診到蘭州的三甲醫(yī)院就診，交通、食宿等旅途成本較高。新冠疫情期間，基層患者轉診過程中產生費用比平時大幅度提高。按照省內疫情防控政策規(guī)定，疫情高發(fā)期，市外人員進入蘭州需要進行3 d～7 d隔離，并開展核酸檢測，隔離結束后方可到醫(yī)院就診。隔離期間產生的食宿費需要自行承擔，再加上交通費、陪員以及時間成本等，是一筆不小的開銷。

甘肅遠程醫(yī)療會診中心在疫情期間，針對新冠患者實行會診費用全免的政策，普通患者會診費用為55元／例。通過線上會診，用較少的費用就能讓患者在屬地享受到省級專家的權威診治，大大減緩了基層患者尤其是偏遠地區(qū)患者的就醫(yī)負擔，節(jié)省了醫(yī)療開支。

2.3.4疫情期間遠程會診滿意度測評 為了解疫情期間遠程醫(yī)療的滿意度，甘肅遠程醫(yī)療會診中心針對申請醫(yī)生、受邀專家和患者三大主體分別進行了問卷調查，包括“會診效果”“遠程醫(yī)療在新冠肺炎中的作用”“患者對遠程會診的認知情況”等16個項目。共發(fā)放遠程醫(yī)療調查表247份，回收有效問卷246份。從統(tǒng)計情況來看，基層醫(yī)生及患者對“會診效果”滿意度分別為94.65%和87.36%；認為遠程會診在新冠疫情期間起到積極作用的會診專家、基層醫(yī)生和患者分別為98.76%、95.43%和92.25%，71.03%的基層醫(yī)生表示將來還會使用遠程會診解決診斷和治療中的問題。此外，94.58%的患者表示愿意將遠程醫(yī)療會診平臺推薦給家人及朋友。

3討論

3.1遠程醫(yī)療會診平臺在新冠疫情期間的積極作用

新冠疫情期間，該院除了開展遠程會診，還建立了“新冠肺炎遠程會診培訓平臺”及“新冠肺炎遠程答疑平臺”，共完成遠程培訓47場42個專題講座，全省14個地州市近700家醫(yī)療機構31 000余人次參加，完成在線答疑共計3 471次。

新冠病毒作為一種新型病毒，其變異速度快，且傳播方式多樣。雖然國家先后發(fā)布了十版《新型冠狀病毒感染防控方案》，但大多數基層醫(yī)院缺乏實戰(zhàn)經驗，新冠患者的疾病分型及治療方案仍是他們面臨的主要問題。甘肅遠程醫(yī)療會診中心曾在“5·12汶川地震”、抗擊“甲流”、嬰兒奶粉事件等多次公共突發(fā)事件中發(fā)揮了重要作用，新冠疫情期間，醫(yī)院利用遠程醫(yī)療便捷、高效、靈活、無接觸等特點，發(fā)揮了特有的優(yōu)勢：（1）依托信息化平臺，匯聚全省優(yōu)質醫(yī)療資源，打破時間及空間壁壘；（2）滿足疫情期防控期間減少人員流動的原則，避免交叉感染；（3）提升基層醫(yī)療機構新冠肺炎患者的診治能力；（4）節(jié)約醫(yī)療資源、節(jié)省患者診療費用；（5）通過與省內權威專家團隊會診，緩解患者焦慮情緒，減少醫(yī)患矛盾。

3.2甘肅省遠程醫(yī)療發(fā)展思考

當前，世界各國都面臨著醫(yī)療資源短缺、分布不均衡、醫(yī)療費用不斷增長的問題，發(fā)達國家一直在探索應用遠程醫(yī)療緩解醫(yī)療資源短缺難題，提高整體醫(yī)療水平，降低醫(yī)療費用。甘肅省遠程醫(yī)療工作起步較早，網絡醫(yī)院數量眾多，但真正有效開展遠程醫(yī)療的醫(yī)療機構僅占23.83%。

3.2.1基層對遠程醫(yī)療的認識程度不高 從甘肅遠程醫(yī)療會診平臺的網絡醫(yī)院分布看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比超過78%，但其遠程醫(yī)療系統(tǒng)的使用率僅為1.13%。這說明開展遠程醫(yī)療的基層醫(yī)療機構主要集中在市、縣兩級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生及患者對遠程醫(yī)療認知度較低，大部分甚至沒有聽說過遠程醫(yī)療，這是制約該省遠程醫(yī)療發(fā)展的因素之一。

3.2.2專項資金不足 甘肅省經濟相對落后，可利用的財政資源有限，用于遠程醫(yī)療建設的資金更加有限。缺少專項資金，部分基層醫(yī)院對遠程醫(yī)療工作的開展持謹慎態(tài)度，特別是偏遠地區(qū)醫(yī)療機構不愿意將資金花費在遠程醫(yī)療上。

3.2.3遠程醫(yī)療服務模式單一 目前，該省遠程醫(yī)療的服務模式主要為“B-B模式”，即醫(yī)院與醫(yī)院之間開展遠程醫(yī)療，是一種傳統(tǒng)的遠程醫(yī)療服務模式。這說明該省遠程醫(yī)療起步較早，但遠程醫(yī)療形式尚處于初級階段，很多基層患者只有到基層醫(yī)院就診才有可能接觸到遠程醫(yī)療。

3.2.4遠程醫(yī)療質量難以把控 目前，國家針對互聯(lián)網醫(yī)療、遠程醫(yī)療的規(guī)范多見于政策性文件，尚未上升為國家層面的法律法規(guī)，醫(yī)療機構和從業(yè)人員在開展遠程醫(yī)療服務過程中的行為規(guī)定，多等同于線下診療，且國內尚無針對遠程醫(yī)療系統(tǒng)的質量控制體系，未設立遠程醫(yī)療服務專門的監(jiān)管部門，各地區(qū)遠程會診質量參差不齊，遠程醫(yī)療的發(fā)展面臨著諸多現(xiàn)實監(jiān)管問題，醫(yī)療質量及患者個體醫(yī)療連續(xù)性得不到有效保障。

3.2.5遠程醫(yī)療缺乏市場化機制和醫(yī)療保險的支持 由于缺乏市場化機制，醫(yī)療機構、第三方服務機構、患者等遠程醫(yī)療參與主體之間，在遠程醫(yī)療的定價、收費等利益分配機制方面難以達成共識。甘肅遠程醫(yī)療收費標準比其他大多數地區(qū)都低，基本無法盈利，加之缺少專項資金支持，開展遠程醫(yī)療的相關費用由醫(yī)院自行承擔，導致各級醫(yī)療機構參與遠程醫(yī)療的動力不足。此外，遠程醫(yī)療收費尚未全部納入醫(yī)保，致使患者參與遠程醫(yī)療的積極性不高。

3.3甘肅遠程醫(yī)療發(fā)展建議

（1）應加大對遠程醫(yī)療的宣傳力度及推廣深度，特別強化偏遠地區(qū)宣傳滲透力，提升遠程醫(yī)療在基層的知曉率和普及率。（2）衛(wèi)生行政主管部門做好科學的組織管理，整合優(yōu)化遠程醫(yī)療資源，完善配套的標準、制度、法律法規(guī)，從政策制度層面探索遠程醫(yī)療服務模式常態(tài)化運行的機制。（3）制定適宜的遠程醫(yī)療收費標準，并結合不同地區(qū)發(fā)展情況允許對收費標準按比例浮動；同時將遠程醫(yī)療服務項目全部納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，設定合理的報銷比例，使患者的就醫(yī)負擔降到最低。（4）建立健全遠程醫(yī)療質控管理體系，加強縣級醫(yī)療機構在醫(yī)療質量管理中的細節(jié)管理，從多個維度進行質量控制與評價，持續(xù)改進醫(yī)療質量；建立會診患者隨訪機制，必要時進行二次會診，及時調整治療方案，確保患者醫(yī)療的連續(xù)性。（5）政府給予專項資金支持，加大對醫(yī)院信息化建設的投入，建立不同區(qū)域、不同醫(yī)療機構、不同遠程醫(yī)療系統(tǒng)之間的信息互享互聯(lián)互通。（6）擴大遠程醫(yī)療的應用范圍，借助移動醫(yī)療，使遠程醫(yī)療服務進一步延伸到家庭個體服務人群（B2C模式），進一步助推醫(yī)療資源的均等化。

4小結

在信息飛速發(fā)展的今天，通過網絡解決問題的方式也更加豐富。伴隨著互聯(lián)網行業(yè)的極速發(fā)展，遠程醫(yī)療使用范圍和適宜人群也越來越廣泛，特別是在應對公共衛(wèi)生突發(fā)事件時，如能第一時間開展醫(yī)療應急救治工作，可為患者贏得寶貴的救治時間。通過新冠疫情的實際應用，甘肅遠程醫(yī)療積累了很多寶貴經驗，同時也發(fā)現(xiàn)了一些發(fā)展過程中存在的問題以及面臨的挑戰(zhàn)。該省遠程醫(yī)療建設工作起步雖早，但基層醫(yī)療機構信息化水平普遍偏低，與其他省級醫(yī)院遠程醫(yī)療建設水平有一定差距。當前省內遠程醫(yī)療服務主要以點對點初級業(yè)務為主，高端專業(yè)級應用匹配度不高。但遠程醫(yī)療行業(yè)的潛力巨大，機遇與挑戰(zhàn)并存，我們需抓住這種機遇，使遠程醫(yī)療工作向多元化、專業(yè)化方向發(fā)展，并根據省內醫(yī)療行業(yè)發(fā)展實際需求，走出一條獨具特色的“甘肅模式”遠程醫(yī)療道路。