張換換 張海生 戴春曉 謝 健

精神分裂癥是較為嚴(yán)重的精神疾病，多數(shù)需長(zhǎng)期藥物治療，常伴有嚴(yán)重社會(huì)功能下降。妊娠期精神疾病再發(fā)，選擇合適的治療方案尤為重要。本文旨在探討1 例長(zhǎng)期服用氯氮平的精神分裂癥孕婦發(fā)生早產(chǎn)的主要影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女，35 歲，無業(yè)人員，“反復(fù)言行異常10 年余，再發(fā)兩個(gè)月”入院。入院前10 年患者無明顯誘因下出現(xiàn)憑空聞人語，認(rèn)為有人要害自己，后至本市精神科?？漆t(yī)院就診，診斷為“精神分裂癥”，具體用藥不詳，好轉(zhuǎn)出院。入院前6 年疾病再發(fā)，再次住院治療，出院后長(zhǎng)期口服氯氮平片，每次50 mg，每晚1 次，服藥期間病情穩(wěn)定，但仍無法上班，僅能與家人簡(jiǎn)單交流。入院前兩個(gè)月患者晨起出現(xiàn)頭暈，雙眼凝視前方，對(duì)人不理睬，四肢僵硬，對(duì)周圍刺激無反應(yīng)，后至當(dāng)?shù)丶痹\就診。體溫正常，心率100 次/min，心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查未見異常，頭顱MRI 檢查不配合，考慮精神疾病再發(fā)，后轉(zhuǎn)至精神科就診，就診期間突然說話，稱“我好了，我沒病”等言語，住院期間氯氮平逐漸增加至每次200 mg，每晚1 次，病情仍控制不佳；半月前出現(xiàn)進(jìn)食少，不洗漱，不與人交流，甚至拒食行為，否認(rèn)自己懷孕，有時(shí)稱“我是天使”等，后考慮患者孕29 周，治療不配合，強(qiáng)制腸胃營(yíng)養(yǎng)可能致使患者情緒激動(dòng)而流產(chǎn)，后經(jīng)家屬同意急診轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院心理科住院治療。

入院前3 天社區(qū)醫(yī)院急查血常規(guī)、血生化：血紅 蛋 白122 g/L，白 蛋 白36.9 g/L，余 未 見 明 顯 異常。入院查體：體溫36.9 ℃，呼吸20 次/min，血壓110/80 mm Hg，體重52 kg，身高155 cm，神志清，發(fā)育正常，心率105 次/min，律齊；腹膨隆，孕29 周，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。精神檢查：意識(shí)清，接觸交談不合作，拒絕回答醫(yī)生問題，思維內(nèi)容無法獲悉，有時(shí)會(huì)自言自語，可疑被害妄想；注意力尚集中，記憶力、理解力、智力檢查不合作，情感略顯淡漠，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，生活懶散，不能自理，不愿洗澡刷牙等；意志活動(dòng)減退，否認(rèn)生病、妊娠，自知力無。查空腹血常規(guī)+CRP：血紅蛋白103 g/L，紅細(xì)胞3.33×1012/L，余未見異常；電解質(zhì)無異常；肝腎功能：總蛋白59 g/L，白蛋白30 g/L，余未見異常；心肌酶譜、甲狀腺功能、甲狀腺超聲、性激素未見異常，尿常規(guī)、糞常規(guī)無異常。近期彩超檢查：臀位活胎。診斷：神分裂癥，孕29 周，低蛋白血癥，輕度貧血。

入院第2 d 請(qǐng)我院產(chǎn)科會(huì)診，會(huì)診意見提示：胎心監(jiān)測(cè)，基線變異減少，無減速，胎兒宮內(nèi)窘迫不排除，長(zhǎng)期慢性缺氧可能致胎兒腦部受損，出現(xiàn)智力低下、腦癱等異常情況。若終止妊娠，早產(chǎn)兒遠(yuǎn)離足月，生存率較低，繼發(fā)感染、內(nèi)臟出血、肺部發(fā)育不良等，搶救失敗可能大，費(fèi)用高。以上情況告知家屬后，家屬考慮經(jīng)濟(jì)問題，繼續(xù)待產(chǎn)，每日觸摸計(jì)數(shù)胎動(dòng)，每日3 次，每次1 小時(shí)，每時(shí)不少于3 次，每日門診查胎心監(jiān)護(hù)。在我院住院期間，患者仍進(jìn)食少，稱自己是菩薩弟子無需進(jìn)食，偏食，拒吃肉食，稱自己是素食主義者；實(shí)際發(fā)病前患者較愛吃肉，少食偏食會(huì)加重貧血和低蛋白血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不佳，對(duì)胎兒發(fā)育有影響。患者營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)增加抗精神病藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如跌倒、過度鎮(zhèn)靜等。根據(jù)診療意見，予以鼻飼，但患者拒絕配合，情緒激動(dòng)，后家屬放棄鼻飼。胎心監(jiān)護(hù)連續(xù)3 d 均異常，再次告知家屬胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)，后家屬要求促胎肺成熟終止妊娠，經(jīng)家屬簽字同意后，于住院第5 d 至產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)，生產(chǎn)1 女嬰，體形偏小，生命體征基本正常?；颊叻置浜髸翰荒溉槲桂B(yǎng)，繼續(xù)我科藥物治療，鼻飼加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，后好轉(zhuǎn)出院。隨訪1 個(gè)月，電話隨診被告知早產(chǎn)兒偏小，目前人工喂養(yǎng)，發(fā)育基本正常。

2 討論

本例患者精神分裂癥病史10 余年，發(fā)病前長(zhǎng)期服用“氯氮平50 mg”治療，家庭支持系統(tǒng)欠佳，病情穩(wěn)定期間社會(huì)功能較差，預(yù)估治療效果差，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。本次為孕期急性發(fā)病，考慮經(jīng)濟(jì)問題和安全性，家屬拒絕行無抽搐電休克治療。目前國(guó)際藥物警戒數(shù)據(jù)分析，妊娠期使用氯氮平的安全性較其他藥物等級(jí)高[1]。經(jīng)科室討論后，繼續(xù)維持氯氮平治療精神病性癥狀。該患者本次住院期疑難點(diǎn)在于既往未行胎兒胎心監(jiān)護(hù)和胎動(dòng)計(jì)數(shù)，無相關(guān)數(shù)據(jù)支持胎兒是否健康，轉(zhuǎn)入我院后首次行胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)胎兒存在宮內(nèi)窘迫可能，連續(xù)3 天胎心監(jiān)護(hù)異常，不排除已較長(zhǎng)時(shí)間存在宮內(nèi)窘迫可能，或胎兒宮內(nèi)窘迫已經(jīng)對(duì)其發(fā)育產(chǎn)生不可逆影響。目前為急性發(fā)病期，繼續(xù)增加氯氮平劑量或是維持目前劑量可能會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)維持目前劑量“氯氮平200 mg”無法達(dá)到有效治療目的，致使患者病情無法及時(shí)有效控制，會(huì)繼續(xù)進(jìn)食少或偏食，加重營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)胎兒的發(fā)育不利，甚至也會(huì)加重胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)，亦對(duì)治療不利。如果降低每日氯氮平服用劑量將可能會(huì)致使精神病性癥狀再發(fā)或加重。并且孕婦否認(rèn)自己懷孕，不排除降低藥物劑量后患者病情加重或再發(fā)做出對(duì)胎兒不利的行為。同時(shí)患者為高齡產(chǎn)婦，告知精神科疾病遺傳風(fēng)險(xiǎn)，家屬仍堅(jiān)持妊娠，醫(yī)生秉持尊重家屬?zèng)Q定原則，告知各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)保留胎兒。目前患者有半月余進(jìn)食少、偏食，白蛋白和血紅蛋白持續(xù)下降，出現(xiàn)低蛋白血癥和輕度貧血，對(duì)胎兒和患者健康產(chǎn)生不利影響。目前胎兒為臀位，不利于順產(chǎn)，且患者順產(chǎn)可能不配合。綜上考慮，立即終止妊娠，剖宮產(chǎn)最為恰當(dāng)。

圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響胎兒發(fā)育，造成早產(chǎn)[2]。同時(shí)目前有限的數(shù)據(jù)并不支持圍產(chǎn)期服用氯氮平會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)[3]，既往也有服用氯氮平順利生產(chǎn)的案例[4]。本例患者入院3 天內(nèi)血紅蛋白和白蛋白發(fā)生顯著下降，詢問家屬得知患者已經(jīng)半月進(jìn)食少，甚至拒食，很少飲水，活動(dòng)不受限，且本次發(fā)病處于夏季，天氣極熱，存在大量不顯性失水，這些都會(huì)造成血液濃縮，和血紅蛋白和白蛋白消耗性下降。入院后檢查尿常規(guī)、糞常規(guī)隱血陰性，無外傷出血，排除內(nèi)在或外在失血。因此，我們推測(cè)患者因近期進(jìn)食不佳，已造成較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良，故而增加胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致早產(chǎn)。