何海艷 馮淬靈

（1.北京市和平里醫(yī)院綜合內(nèi)科，北京 100013；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100044）

咳嗽既是一個臨床癥狀，又是一種獨立的疾病，呼吸科門診以咳嗽就診的患者接近70%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［1，2］，咳嗽是機(jī)體的重要防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害物質(zhì)，但頻繁劇烈的咳嗽給患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響，發(fā)展為疾病。中醫(yī)學(xué)對咳嗽的理法方藥論述完備，認(rèn)為有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲稱為咳嗽，臨床上多痰、聲并見，故以咳嗽并稱，分外感、內(nèi)傷辨證施治。

本課題組基于“五臟六腑皆令人咳”理論，剖析五臟致咳的病因病機(jī)，重視咳嗽的臟腑辨證；通過調(diào)和臟腑功能，辨析痰液性質(zhì)，重視宣降肺氣，以達(dá)恢復(fù)肺之宣肅而治咳嗽的目的，現(xiàn)將經(jīng)驗成果總結(jié)如下。

1 咳源五臟六腑

《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，首次提出五臟致咳理論，后世醫(yī)家不斷發(fā)掘完善?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》言：“肺為臟腑之華蓋……只受得本然之正氣，受不得外來之客氣。客氣干之，則嗆而咳矣。亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣。病氣干之，亦嗆而咳矣”，指出咳嗽病因分外感、內(nèi)傷，有肺臟自病者，亦有它臟及肺者。

1.1 肺臟自病肺主氣司呼吸，上通喉嚨，開竅于鼻，體合皮毛；肺為嬌臟，六淫邪氣從皮毛、口鼻、咽喉而入，最易傷及肺臟，導(dǎo)致肺失宣肅而咳嗽。若久病遷延，肺氣虛弱，呼吸無力或肺金失潤，宣降失常而咳嗽。肺為水之上源，主通調(diào)水道而輸布津液，若肺氣壅滯、水津不布，或熱酌津液，或肺臟虛損、無力行水，均可導(dǎo)致津停水聚，痰飲阻于氣道，肺氣上逆而咳嗽。

1.2 它臟及肺咳嗽主位在肺，其他臟腑功能失調(diào)亦可導(dǎo)致咳嗽。其虛者、寒者，多涉及心、脾、腎；實者、熱者，多兼肝、膽、胃、腸。臨床宜詳查兼癥，參兼癥以定臟腑，調(diào)和五臟，暢通六腑，以復(fù)肺之宣肅。

“肝生于左，肺藏于右”（《素問·刺禁論》）。肝居膈下，從左而升；肺居膈上，從右而降，二者升降相宜，肺氣的肅降有賴于肝氣的調(diào)達(dá)。因肝而咳嗽者，多為氣郁與肝風(fēng)，氣郁又往往變生他證。若肝郁不舒，肺氣壅滯；或郁而化火，木火刑金；或肝風(fēng)內(nèi)動，上擾于肺，均可導(dǎo)致肺氣上逆而咳嗽。

脾為生氣之源，主運化水谷，亦為氣血生化之源，肺功能正常有賴于水谷精氣的滋養(yǎng)；脾主運化水液，亦為生痰之源。因脾而咳嗽者，多為氣虛與痰濕。若內(nèi)傷飲食、思慮勞損導(dǎo)致脾虛運化失職，一則土不生金，肺氣不足、宣肅不能而咳嗽；二則土不制水，釀濕生痰，上蘊于肺而咳嗽。

《類證治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。因腎而咳嗽者，多為虛證。若勞倦久病所傷，腎虛失于攝納，氣不達(dá)根而咳喘。腎為生痰之根，腎陽不足，火不暖土或腎氣虧虛，氣化失權(quán)，均可導(dǎo)致痰飲水濕停聚，上阻氣道而咳嗽。

心主血脈，肺朝百脈，心主行血與肺主呼吸相輔相成。因心而咳嗽者，多為氣血瘀滯。若心氣不足或心陽不振，血行無力；或陰血不足，血脈空虛，均可導(dǎo)致血脈瘀阻，氣機(jī)不暢，肺失宣降而咳嗽。

肺與大腸相表里，大便秘結(jié)、腑氣不通可致肺失肅降而咳嗽。手太陰肺經(jīng)起于中焦，胃以通降為順；胃失和降，飲食積滯，或寒或熱均可導(dǎo)致濁氣上逆犯肺而咳嗽；此外，《素問·咳論》云：“五藏之久咳，乃移于六府……此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”，指出寒涼飲食入胃是導(dǎo)致咳嗽的重要原因。膀胱與肺、腎共司水液代謝，膀胱氣化不利可導(dǎo)致水飲射肺而咳嗽。

2 治從調(diào)五臟和六腑

2.1 根于病機(jī)調(diào)暢肺之宣肅“百病唯咳嗽難醫(yī)”?？人宰C候復(fù)雜、變化多端，但其基本病機(jī)為肺失宣肅、肺氣上逆，正如陳修園所言：“咳嗽不止于肺，而不離乎肺也”，治療關(guān)鍵在根于病機(jī)，調(diào)暢肺氣之宣肅。臨證宜時刻注重肺氣的宣暢，肺氣郁閉者，可用麻黃、桔梗、紫蘇葉、荊芥、桑葉等開宣肺氣；肺氣上逆者，可用杏仁、紫蘇子、白前、前胡、葶藶子等肅降肺氣。此外，可配伍使用麻黃和杏仁、前胡和桔梗、射干和葶藶子等升降藥對，以調(diào)暢肺臟氣機(jī)；還可根據(jù)咳嗽之輕重緩急選擇用之，如平臥咳甚者用射干和葶藶子，常取佳效。若咳嗽頻作，不能自已者，可用訶子、五味子斂肺止咳，但應(yīng)在無痰且無外邪時使用，以防酸澀固痰、收斂礙邪，且勿久用，咳減即去。

2.2 重視治痰明辨痰液性質(zhì)痰與咳嗽密切相關(guān)，《類證治裁·咳嗽論治》云：“因痰致咳者，痰為重”。咳嗽有痰者當(dāng)著重治痰。寒痰者，可用半夏、干姜、紫蘇子、白芥子等，如三子養(yǎng)親湯；熱痰者，可用黃芩、瓜蔞、浙貝母、魚腥草等，如連翹漏蘆散、小陷胸湯、清金化痰湯；燥痰者，可用川貝母、沙參、紫菀、款冬花等，如養(yǎng)陰清肺湯、沙參麥冬湯、貝母瓜蔞散；濕痰者，可用半夏、陳皮、橘紅、茯苓等，如二陳湯；寒飲者見痰液清稀如水，或白色泡沫痰，或痰涎清冷質(zhì)黏，可用干姜、細(xì)辛、半夏、五味子，如射干麻黃湯、小青龍湯；火熱灼肺者見痰中帶血，可用黛蛤散、梔子、天花粉等，如瀉白散；熱毒壅盛者見黃綠膿痰，可用金蕎麥、魚腥草、漏蘆合千金葦莖湯、桔梗甘草湯；若病深日久，頑痰膠固、咳吐難出者，可用牡蠣、海浮石、青礞石等軟堅消痰，取礞石滾痰丸之義。

2.3 參見兼癥調(diào)和五臟六腑

2.3.1 肺臟自病證治外感初起，首當(dāng)宣肺，臨證可以止嗽散加味。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”，通用于外感咳嗽。白痰質(zhì)稀者用麻杏止嗽散，黃痰質(zhì)黏者用蔞芩止嗽散，咽干口渴者用桑南止嗽散。風(fēng)寒襲肺者用三拗湯、華蓋散，風(fēng)熱犯肺者用桑菊飲，素喘復(fù)感風(fēng)寒者用桂枝厚樸杏子湯，風(fēng)寒挾濕見頭沉肢困者用麻杏苡甘湯。夏暑風(fēng)熱挾濕，肢體酸痛者用藿香正氣散合六一散或用三仁湯、甘露消毒丹；秋冬燥邪當(dāng)令，宜輕宣潤燥，涼燥用桑杏湯，溫燥用杏蘇散。

外感失治，邪氣入里，或化熱，或耗氣，或傷陰，或生痰，當(dāng)隨證而治。邪熱蘊肺，用加味麻杏石甘湯（加前胡、桔梗、射干、葶藶子）合瀉白散；表里俱熱，用銀翹散合麻杏石甘湯；三陽合病見寒熱往來、咽痛、口苦，以銀翹散、麻杏石甘湯、小柴胡湯共解三陽郁熱；燥熱傷及氣陰，用清燥救肺湯；氣郁津?；蛐盁嶙媒驗樘嫡撸嫣狄盒再|(zhì)而治。

體虛外感者，當(dāng)解表兼顧扶正。依虛之所在選方用藥，氣虛用人參敗毒散，血虛合四物湯，陽虛用麻黃附子細(xì)辛湯，陰虛加沙參、麥冬、玄參等。

疾病后期，邪去正損，當(dāng)扶正補虛。肺虛反復(fù)外感者，用桂枝湯合玉屏風(fēng)散；肺陰虧虛，用沙參麥冬湯、貝母瓜蔞散；氣陰兩虛，用生脈飲、麥味五參湯。

2.3.2 它臟及肺證治

2.3.2.1 調(diào)肝理肺 肝郁致咳者，咳嗽多因情緒變化而誘發(fā)或加重，可用柴胡劑調(diào)理肝氣，如四逆散。其性平和，藥簡而精，有升有降，亦散亦斂，凡咳嗽伴胸悶不舒、善太息、性急易怒、抑郁、焦慮等，合用此方，多取佳效。肝郁變生他證者，在此基礎(chǔ)上隨證化裁。如肝郁氣滯、痰凝咽喉者用柴樸湯；肝郁脾虛者用逍遙散；肝郁血瘀者用血府逐瘀湯；肝郁化火者合用黛蛤散、金鈴子散或化肝煎；少陽樞機(jī)不利者用小柴胡湯；肝郁濕熱者用柴芩溫膽湯；肝風(fēng)內(nèi)動致咳者，常見咽癢作咳，驟發(fā)驟止，辨證當(dāng)分虛實，火熱生風(fēng)者以羚角鉤藤湯化裁，肝陽化風(fēng)者以天麻鉤藤飲化裁，陰虛風(fēng)動者以過敏煎、滋水清肝飲化裁。

2.3.2.2 健脾助肺 肺脾兩虛者合用四君子湯、六君子湯；肺術(shù)后體虛咳嗽者以補中益氣湯加味；晨起咯痰尤甚，多為脾虛痰濁，以二陳湯化裁；脾虛痰壅氣滯，咳喘腹脹者用麻杏二三湯；脾濕兼有表寒者用麻杏苡甘湯；脾虛寒濕者用參苓白術(shù)散；脾虛濕熱者用麻杏苡甘湯合柴芩溫膽湯加瓜蔞、魚腥草、金蕎麥、冬瓜子。

2.3.2.3 益腎補肺 涉及腎臟的咳嗽，多為喘證、哮病、肺痿等慢性肺系疾病的伴隨癥狀，多伴喘息氣短、腰膝酸軟等，據(jù)其陰陽偏屬以地黃丸類化裁。若下元虛衰、氣不歸根，呼吸短淺、動輒氣喘者，以定喘神奇丹補斂元氣；上盛下虛，痰涎壅盛者，用蘇子降氣丸降氣化痰；咳吐咸痰者，用金水六君煎補腎化痰。

2.3.2.4 養(yǎng)心運肺 心肺相關(guān)的咳嗽多涉及瘀與水，咳嗽多伴心悸、胸悶、舌暗瘀斑瘀點、舌底絡(luò)脈迂曲等，在辨證基礎(chǔ)上加丹參、香附、郁金以活血通脈。血不利則病水，水瘀互結(jié)可見咳粉紅色泡沫痰，可用五加皮、紅花、益母草、澤蘭活血利水；痰瘀互結(jié)者，合用瓜蔞薤白劑。

2.3.2.5 通腑瀉肺 大便干燥、腑氣不通而咳嗽者，可在辨證基礎(chǔ)上加火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、款冬花以潤腸通便。大便干結(jié)如球者，加大黃、昆布、芒硝，或合用增液湯、星蔞承氣湯以通腑瀉肺；大便臭穢、下利腹痛者，用葛根芩連湯以清利濕熱。

2.3.2.6 和胃降肺 胃氣上逆致咳者，在辨證基礎(chǔ)上，飲食積滯，合用保和丸；胃脘脹滿，合用香蘇散；燒心反酸，合用烏貝散；呃逆噯氣，合用旋覆代赭湯；寒熱錯雜，合用半夏瀉心湯。

2.3.2.7 化氣利肺 咳嗽伴尿少浮腫者，合五苓散以化氣利水消痰；水熱互結(jié)傷陰，見口干欲飲、身熱心煩者，合豬苓湯以利水養(yǎng)陰清熱；水氣射肺見咳嗽痰多、氣喘不能平臥者，用小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯以消痰止咳平喘。

3 中西互參 辨病辨證結(jié)合

某些慢性、難治性咳嗽，臨床當(dāng)中西互參，病證結(jié)合，根據(jù)疾病的病機(jī)特點綜合辨治。

感染后咳嗽，是由于感染初期過早、過量使用清熱解毒之品，疏風(fēng)解表不足、表邪不解或發(fā)而不暢，使余邪稽留于肺所致［3］，在辨證基礎(chǔ)上加麻黃、蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、桑葉等疏風(fēng)宣肺之品。外邪所致者以止嗽散化裁，久咳無邪者，可加訶子、烏梅、五味子以收斂肺氣。久病傷正者，酌以扶正；補氣用黃芪、太子參；養(yǎng)血用熟地黃、當(dāng)歸；溫陽用干姜、細(xì)辛；陰虛有痰用南沙參、川貝母；無痰用北沙參、玄參。

咳嗽變異性哮喘，主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，夜間及凌晨明顯，因氣候改變、冷空氣、煙霧和異味刺激等誘發(fā)，咽癢即咳，難以克制，驟發(fā)驟止，反復(fù)發(fā)作。風(fēng)性主動，善行而數(shù)變，風(fēng)盛則癢，當(dāng)從“風(fēng)”論治。外風(fēng)始受于肺，宜疏風(fēng)宣肺；內(nèi)風(fēng)始生于肝，宜平肝、瀉肝、柔肝以熄風(fēng)［4，5］。外風(fēng)者，加紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、木蝴蝶以祛風(fēng)散邪，以止嗽散、加味麻杏石甘湯化裁；肝陽化風(fēng)者，加天麻、鉤藤、白蒺藜以平肝熄風(fēng)，以天麻鉤藤飲化裁；陰虛風(fēng)動者，加烏梅、五味子、白芍以柔肝熄風(fēng)，以沙參麥冬湯化裁；氣道癢甚者，加蟬蛻、地龍、僵蠶、全蝎以熄風(fēng)解痙、緩解氣道痙攣；喉中哮鳴音者，加地龍、穿山龍以熄風(fēng)解痙、止咳定喘。

鼻后滴漏綜合征是鼻部分泌物倒流至咽喉所致，治當(dāng)宣通鼻竅。風(fēng)熱證以蒼耳子散、芎芷石膏湯化裁，風(fēng)寒證以蒼耳子散、麻黃附子細(xì)辛湯或小青龍湯化裁。

胃食管反流性咳嗽是胃酸和其他胃內(nèi)容物反流刺激咽喉所致，治當(dāng)和胃制酸。胃虛氣逆者，以旋覆代赭湯合烏貝散化裁；痰氣交阻者，以半夏厚樸湯合香蘇散化裁；寒熱錯雜者，以半夏瀉心湯化裁；肝胃不和者，以柴胡疏肝散合左金丸化裁；膽胃郁熱者，以溫膽湯合左金丸化裁；脾胃虛寒者，以理中湯合吳茱萸湯化裁。

4 醫(yī)案舉隅

案1 翟某，男，82 歲。初診2018 年7 月25 日。3個月前停止供暖后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘憋；肺CT示雙肺多發(fā)團(tuán)片、結(jié)節(jié)及磨玻璃影，雙側(cè)胸腔積液；血培養(yǎng)示隱球菌感染；經(jīng)抗感染、胸水引流治療好轉(zhuǎn)后，遺留反復(fù)咳嗽?？滔掳Y：間斷咳嗽，少量白痰，質(zhì)黏不易咳出；氣短乏力，日?；顒蛹锤行貝?、喘憋；輪椅就診；畏寒，納差，寐可，大便干，小便可，舌暗、苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：肺隱球菌?。恢嗅t(yī)診斷：咳嗽、喘證。辨證為痰熱水瘀互結(jié)、氣津兩傷；治宜清熱化痰、活血利水、益氣生津；方以千金葦莖湯合連翹漏蘆散加減。組方：蘆根30 g，苦杏仁10 g，麩炒薏苡仁30 g，冬瓜子20 g，干魚腥草30 g，黃芩10 g，連翹12 g，漏蘆15 g，前胡10 g，桔梗10 g，黃芪15 g，葶藶子10 g，當(dāng)歸10 g，澤蘭12g。共服用14 劑，日1劑，水煎取汁400 mL，分2次溫服，每次200 mL。

2 周后復(fù)診：幾乎不咳，偶有少量白痰，喘憋大減，可平地行走50 m，自行上下樓就診，畏寒、乏力均減，納好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦。原方去干魚腥草，加陳皮10 g。繼服14 劑。此后漸去清熱解毒之品，增加益氣健脾之品，調(diào)理月余，狀態(tài)日益轉(zhuǎn)佳，活動耐力逐漸增強，體質(zhì)量有所增長，雙側(cè)胸腔積液消失。

按語：患者年老體弱，正不敵邪，外邪入里化熱，灼津為痰，痰熱蘊結(jié)，氣機(jī)不利，水瘀內(nèi)生，痰熱水瘀互結(jié)，肺氣上逆，故作咳痰喘；經(jīng)抗感染治療，邪毒減而未盡，氣津已傷，故痰少而黏，氣短乏力；子盜母氣，脾陽受損，故納差，畏寒；舌暗紅、苔黃厚膩，脈弦滑，正合痰熱水瘀互結(jié)病機(jī)，病位在肺脾，病性屬虛實夾雜。初治以清熱解毒祛邪為主，兼顧扶正；后期以健脾助肺扶正為主。千金葦莖湯合連翹漏蘆散清熱化痰、兼顧生津；黃芪、葶藶子、當(dāng)歸、澤蘭益氣活血、利水行瘀，方證相應(yīng)，祛邪不忘扶正，扶正不誤祛邪，故取佳效。

案2 陳某，男，24 歲。初診2018 年10 月17 日。患者間斷咳嗽、胸悶1 年余，曾行氣道激發(fā)試驗陽性，診為咳嗽變異性哮喘。刻下癥：咳嗽，夜間明顯，少量白黏痰，不易咳出，遇冷熱刺激及生氣時加重；胸部憋悶緊縮感，深吸氣得舒；納差，胃脹，口干口苦；過敏性鼻炎病史，春秋時節(jié)鼻塞鼻癢，鼻后滴漏感；夢多，二便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證為肝郁犯肺，肺失肅降；治宜疏肝利肺；方以麻杏石甘湯合四逆散加味。組方：蜜麻黃5 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，炙甘草4 g，北柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，射干10 g，葶藶子10 g，地龍10 g，穿山龍30 g，辛夷10 g，蒼耳子10 g，白芷10 g。服用7 劑，日1 劑，水煎取汁400 mL，分2 次溫服，每次200 mL。

1 周后復(fù)診：咳嗽消失，胸悶、鼻塞減輕，情緒好轉(zhuǎn)，偶食油膩噯氣，舌脈同前。原方去射干、葶藶子，加紫蘇梗10 g，香附10 g，陳皮10 g，旋覆花10 g，繼服14劑而愈。

按語：肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則肺氣不利，胸中氣機(jī)不暢，氣郁津停為痰，故咳嗽、咳痰、胸悶，隨情緒波動而變化；肝氣犯胃則胃脹、納差；肝郁化火則口干口苦、夜寐夢多，結(jié)合舌脈，病位在肝肺，病性屬實偏熱。麻杏石甘湯加射干、葶藶子清熱利肺止咳；四逆散疏肝理氣解郁；辛夷、蒼耳子、白芷宣通鼻竅；結(jié)合咳嗽變異性哮喘氣道高反應(yīng)病機(jī)，加入地龍、穿山龍疏風(fēng)解痙。全方疏肝利肺，病證兼顧，故效佳。復(fù)診咳停癥減，故去射干、葶藶子，加入香蘇散疏肝理氣和胃。

5 結(jié)語

肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降。咳嗽的基本病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致肺氣不利，宣降失常，肺氣上逆而咳。故咳嗽之治，無論內(nèi)外寒熱虛實，核心在于調(diào)暢肺氣之宣降，治咳不離肺而又不止于肺，關(guān)鍵在于調(diào)和臟腑功能。痰與咳嗽密切相關(guān)，治咳重視治痰，寒熱燥濕需明辨。