張 鳳

（重慶市中醫(yī)院道門院部呼吸與危重癥科，重慶 400010）

糖尿病是內(nèi)分泌疾病中第一大疾病，糖尿病多汗癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一［1］，83%～94%的糖尿病患者會出現(xiàn)泌汗異常［2］。其病理機制為高血糖使患者微血管、周圍神經(jīng)變性，最終累及交感神經(jīng)節(jié)后纖維，導致汗腺功能障礙而汗液排出異常。多汗證不直接影響患者的生命健康，但患者出汗過多后，可出現(xiàn)神疲乏力、頭暈、失眠、煩躁不安，甚至水電解質(zhì)代謝失衡，嚴重影響其正常的生活、工作，加重患者心理負擔，增加其他疾病發(fā)病風險，不利于患者的身體健康和正常生活。因此，積極采取合理、有效的方式治療糖尿病多汗癥具有重要的臨床意義。中醫(yī)藥防治多汗癥歷史悠久，形成了系統(tǒng)的理、法、方、藥體系，積累了豐富的經(jīng)驗，具有獨特優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料4 例均為2 型糖尿病患者，病程最短1年，最長15 年。男性3 例，女性1 例。空腹血糖均控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖6.2～10.0 mmol/L。

1.2 診斷標準按照2013 版《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》［3］的糖尿病周圍神經(jīng)病診斷標準。臨床主要表現(xiàn)為自汗，盜汗，動則汗出明顯；夜間潮熱，手足心煩熱，夜尿頻，口渴不多飲，失眠多夢等；舌紅、苔薄黃或者薄白，脈細數(shù)，中醫(yī)辨證屬陰虛火旺型。

1.3 納入標準年齡20～75 歲；自愿參與研究；無其他代謝性慢性疾病。

1.4 醫(yī)案舉隅案1：常某某，男，67歲。2021年10月21 日于呼吸與危重癥科住院治療?；颊呷砗钩?，身如水浸，衣物及頭發(fā)可擰出汗水，汗出后背部畏寒怕冷，全天均有汗出，以夜間及活動后尤甚，眠差，口干，夜間饑餓感明顯，少氣懶言，無心悸、面色蒼白、震顫等，精神倦怠欲寐，大便干結(jié)，夜尿2～3次?；颊呒韧新宰枞苑渭膊?、哮喘、呼吸衰竭等基礎(chǔ)疾病史，長時間間斷使用激素平喘，平素血糖控制差、血糖波動大。反復出現(xiàn)汗出受涼，呼吸道疾病加重。神志清楚，精神差，桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音，率齊，心臟各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，腹部膨隆，四肢消瘦，舌紅、苔黃少，脈細數(shù)。

按語：糖尿病本為陰虛內(nèi)熱，日久津液暗耗，陰損及陽，以致氣陰兩虛。氣虛衛(wèi)表不固，腠理開泄而致自汗，陰不斂陽而見盜汗。此證多見于消渴之老年患者汗出，動輒汗出。午夜為陰陽交接之時，陰陽不足，不相順接，陽浮于上，津不內(nèi)守，則全身汗出，可伴夜間潮熱盜汗；汗為心液，陽隨陰脫，故心陽虛；心神失養(yǎng)則心胸煩悶，不能入睡，故眠差。消渴病公認的病機主要在于陰津虧損、燥熱偏盛，而以陰虛為本、燥熱為標，二者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。

案2：陳某某，女，64歲。2021年7月5日于呼吸與危重癥科住院治療?；颊? 型糖尿病病史1 年，汗出量多，活動及進食后尤盛，手足心及面部烘熱，午后及夜間潮熱明顯，伴夜間潮熱汗出；近1 年來長期手足未蓋被，伴心煩焦慮、暴躁易怒，伴長期失眠，口干多飲，納可，二便調(diào)。既往有慢性支氣管炎、高脂血癥、原發(fā)性高血壓病、高血壓性心臟病等基礎(chǔ)疾病史。已絕經(jīng)，絕經(jīng)后陰道無異常分泌物。入院時神志清楚，精神一般，表情焦慮，脾氣火爆，生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，雙下肺可聞及散在濕啰音，率齊，心臟各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，肥胖，腹部膨隆，舌紅、舌體瘦小、苔薄黃，脈細數(shù)。

按語：患者為絕經(jīng)后女性，潮熱汗出癥狀明顯?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩婆印捌咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭”?；颊吣昀?，合并消渴病，以腎陰虛耗為主。肝腎同源，腎陰損及肝陰，肝失調(diào)達，以致肝失疏泄、氣機失常，陰虛化火，故出現(xiàn)心煩焦慮、暴躁易怒等；陰火旺而擾心神，故燥熱失眠汗出；綜合以上心煩、失眠、煩躁、口干多飲癥狀可得，肝腎陰精不足、陰虛火旺是此女性患者的主要病機特點。

案3：曹某某，男，73 歲。2021 年5 月12 日在呼吸與危重癥科住院治療?；颊叽_診2 型糖尿病15 年，現(xiàn)頭頸及前胸汗出較多，夜間時有燥熱難眠，伴心悸、氣促、雙下肢畏寒、頭暈耳鳴、腰膝酸軟，夜尿3～5 次，大便秘結(jié)。既往有慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病史，此次入院前因慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、發(fā)熱在當?shù)乜h醫(yī)院住院1個月，間斷使用激素解痙平喘，血糖控制差。入院時神志清楚，精神差，生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，雙下肺可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音，率齊，心臟各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，全身肥胖，腹部膨隆，舌紅、苔薄白，脈細。

按語：患者為老年男性患者，已過古稀之年，本就“肝氣衰……天癸竭，精少，腎臟衰”，體質(zhì)當偏肝腎陰虛。陰虛則陽盛，陰陽失衡，營衛(wèi)不和，肺氣不固，腠理開闔失司，陽不斂陰，陰液妄瀉，夜寐時衛(wèi)陽入于里而加重內(nèi)熱。該患者為消渴汗出時間長，汗出過多，加重津液損耗，陰虧則虛火生，虛火上炎，陰火旺而擾心神，故出現(xiàn)煩躁失眠；營衛(wèi)不和，故上熱下寒。

案4：吳某某，男，61歲。2021年7月8日在呼吸與危重癥科住院治療。既往確診2 型糖尿病10 年余并辦理特病，現(xiàn)全身汗出，手、足心汗出明顯，口干，汗出惡風，稍勞動汗出尤甚。體倦乏力，易于感冒，心悸，納眠可，夜尿頻，每夜4～6次，大便秘結(jié)。既往有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、原發(fā)性高血壓病、高血壓性心臟病、睡眠呼吸暫停綜合征等基礎(chǔ)疾病史。入院時神志清楚，精神差，生命體征平穩(wěn)，脖頸短粗，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙下肺可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音，率齊，心臟各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，肥胖（腹型肥胖），舌紅、苔黃少，脈數(shù)。

按語：消渴病的病機以陰虛為本、燥熱為標，陰虛火旺，虛火內(nèi)灼，虛火灼迫手足陰經(jīng)，手足陰經(jīng)郁熱熏蒸則手、足心汗出明顯?！端貑枴り庩杽e論》記載：“陽加于陰謂之汗”。汗液同時和營衛(wèi)緊密相關(guān)，營衛(wèi)相和，則汗液代謝正常；若營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣虛弱、腠理不固或營血不足、陰虛內(nèi)熱，都會導致汗出過多。本例患者患糖尿病日久，在陰虛火旺的同時兼有肺衛(wèi)不固，故表現(xiàn)為汗出畏風、平素易于感冒。

1.5 診療方案

1.5.1 基礎(chǔ)治療4 例糖尿病汗證患者均繼續(xù)口服降糖藥或注射胰島素，使血糖控制在正常或接近正常水平，即空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6.2～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白控制為小于6.5%。

1.5.2 藥物選擇坤泰膠囊（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20000083，規(guī)格：每粒0.5 g，48粒/盒）。

1.5.3 用法用量坤泰膠囊，口服，每次4 粒，每日3次。1周為1個療程，連續(xù)服用3月。

2 臨床療效

4 例患者服藥第1 周后，汗出有所減少；服藥4 周，休息時無汗出，活動后正常汗出，心煩、失眠、燥熱、口干等臨床癥狀明顯緩解。減少降糖藥物劑量及種類。服藥后均無不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)醫(yī)家認為，糖尿病多汗癥歸屬于中醫(yī)學“消渴”及“汗證”“自汗”“盜汗”范疇。中醫(yī)學關(guān)于“汗”的記載，最早可追溯至戰(zhàn)國時期，《素問·評熱病論》中記載：“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也”，《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗”，均指出汗證的形成由于陰陽失于平衡，同時對汗證的生理病理進行了一定的論述?！秱摗分杏醒浴安〕Ｗ院钩稣?，此為榮氣和”，其中還記載了自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、黃汗、半身汗、但頭汗出、手足汗、漏汗等多種不同汗證。隋代巢元方在《諸病源候論》中將汗證歸于“虛勞候”下，首次清楚論述了自汗與盜汗的區(qū)別。李東垣《脾胃論》記載：“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)……乃陰血伏火”，繼承了張仲景的“陰火”理論，同時又提出“如汗大泄者，津脫也，急止之”的治法。朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性做了論述，歸納了自汗屬氣、血、陽的虧虛而汗出，同時夾有濕、痰邪氣；盜汗屬血虛、陰虛汗出。明朝張介賓在《景岳全書·汗證篇》中對“汗證”做了系統(tǒng)的論述，認為“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。

糖尿病歸屬于中醫(yī)學“消渴病”的范疇，其病因包括先天稟賦不足、五臟虛弱、外感邪氣、后天飲食失節(jié)、情志不遂、勞欲過度等因素。糖尿病汗證的病機為“消渴”與“汗證”并行，總屬陰陽、氣血、津液以及臟腑功能失調(diào)，以陰虛為本、燥熱為標，陰津虧損，燥熱亢盛，內(nèi)熱蒸迫，陰不制陽，腠理開闔失司，迫津液外出而起病。在《素問·經(jīng)脈別論》中記載“飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾”，闡述了汗證與五臟均有聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)家仝小林教授認為糖尿病汗證由消渴發(fā)展而來，在消渴病病程各個階段均可出現(xiàn)，他認為消渴病患者機體火熱內(nèi)灼，煎熬陰液，陰虛火旺，逼液外出［4］。姜華［5］認為糖尿病汗證具有汗證的共性，又有消渴的病理基礎(chǔ)，病機特點為陰津虧損、陰虛內(nèi)熱，陰虛為本，內(nèi)熱為標。亓魯光教授認為消渴多汗的主要病機與消渴同出一源，以陰虛燥熱為本，消渴初發(fā)者，飲食無節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生痰濁水濕，郁積化熱，亦有五志過極化火，煎熬臟腑陰液，而蒸騰汗出；消渴日久，陰液干涸，氣無所依，同時陰虧陽亢，化火食氣，陰液不能內(nèi)藏，外泄為汗，則成陰虛火旺、氣陰兩虛證［6］。

《糖尿病泌汗異常中醫(yī)診療標準》［7］將本病分為營衛(wèi)不和證、衛(wèi)表不固證、陰虛火旺證、濕熱蘊蒸證、陰津虧虛證、肺胃熱盛證6 個證型，分別治以調(diào)和營衛(wèi)，方選桂枝湯加減；益氣固表，方選玉屏風散加減；滋陰降火，方選當歸六黃湯加減；清熱化濕，方選三仁湯加減；滋陰潤燥，方選增液湯加減；清瀉肺胃，方選白虎加人參湯加減。高紅勤［8］運用《傷寒論》中經(jīng)方桂枝加附子湯治療汗證，固陽以攝陰，正所謂“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固”。郭偉［9］在控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)基礎(chǔ)上，加用參芪五味子膠囊（由五味子、黨參、黃芪、酸棗仁等組成）治療糖尿病汗證2 周后，總有效率超過90%。李偉［10］選取五倍子、煅龍骨、山萸肉、桑葉，共4 味中藥制成除汗敷臍貼治療糖尿病泌汗異常，總有效率為87.10%。

現(xiàn)代醫(yī)學中多汗癥是一種自主神經(jīng)功能紊亂所導致的汗腺分泌增多，其具體發(fā)病機制不明確，但有研究［11］表明，多汗癥患者的交感神經(jīng)興奮性較正常人增高，使汗腺分泌旺盛。糖尿病和更年期綜合征均可導致自主神經(jīng)功能紊亂。糖尿病伴多汗癥是常見的糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)之一，糖尿病汗出異?？砂l(fā)生于糖尿病的任何時期，糖尿病血糖控制不佳、血糖波動較大或長期處于較高的血糖水平致微血管發(fā)生病變，累及交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，導致營養(yǎng)障礙，最終引起汗腺調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)汗液排泄異常。糖尿病汗腺功能異常多表現(xiàn)為下肢皮膚干涼、出汗減少甚至無汗而上半身、頭頸部及胸部代償性多汗，在運動后、高溫環(huán)境中及進食時出汗加重，嚴重者會全身大汗淋漓，同時患者在睡眠時也容易出汗，醒后汗止。泌汗障礙使皮膚變得干燥，易裂開，潰瘍的發(fā)生風險高。目前西醫(yī)治療主要是控制血糖和糖化血紅蛋白水平、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)修復和對癥治療，缺乏特異性治療方法。

坤泰膠囊是國內(nèi)首個被批準用于治療卵巢功能衰退的中成藥［12］，更年期綜合征女性在絕經(jīng)期前后卵巢功能逐漸衰退使得雌激素水平減退，從而引起自主神經(jīng)功能紊亂，亦可出現(xiàn)潮熱汗出、失眠、心悸、煩躁等臨床癥狀。根據(jù)中醫(yī)學理論，腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，主宰“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的協(xié)調(diào)。在腎主導下，天癸成熟泌至，使沖任二脈匯聚臟腑氣血調(diào)節(jié)女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳。腎虛陰陽失調(diào)，累及體內(nèi)各臟腑，使他臟功能失于調(diào)節(jié)，腎陰虛不能上濟心火，致心腎不交，出現(xiàn)卵巢儲備功能減退或絕經(jīng)前后諸證。圍絕經(jīng)期綜合征病機為陰陽俱虛、肝失所養(yǎng)、精血不足、沖任虧虛及腎氣漸衰。而消渴的基本病機是陰虛為本，燥熱為標，陰虛火旺迫津外泄致汗出不止。在臨床實踐中，異病同治的中醫(yī)基本原則對于提高臨床效果具有十分重要的指導意義。在辨證論治的基礎(chǔ)上，臨床從不拘泥于某一方只能治某種病，而是著眼于證的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”。糖尿病汗出與卵巢功能衰退的病機均屬于人體內(nèi)陰精不足、虛火內(nèi)生，因此具有相同的臨床表現(xiàn)。而坤泰膠囊主治腎陰不足、虛火內(nèi)生，故可以治療臨床中辨證為陰虛火旺的上述兩種疾病。坤泰膠囊出自《傷寒論》，藥物組成以熟地黃、黃連、黃芩、白芍、茯苓、阿膠為主。方中熟地黃為君藥，黃連、白芍、阿膠為臣藥，黃芩、茯苓為佐藥。熟地黃有養(yǎng)血滋陰、益精填髓之功；黃連可清心除煩、瀉火清熱，與熟地黃合用，共奏滋陰降火、交通心腎之功效，對陰虛火旺導致的失眠有著獨特的治療作用；阿膠補血養(yǎng)陰，白芍養(yǎng)血斂陰，二者共用以增強熟地黃滋陰養(yǎng)血的功效；黃芩清熱瀉火；茯苓健脾利濕、寧心安神，諸藥共奏滋陰降火、清心除煩、寧心安神之功。全方配伍具有滋陰養(yǎng)血、補精益髓、交通心腎、調(diào)節(jié)陰陽的作用。

坤泰膠囊能緩解雌激素水平下降引起的自主神經(jīng)失調(diào)而出現(xiàn)的潮熱汗出癥狀，在臨床中運用多年，且其急性毒性試驗、長期毒性試驗和生殖毒性研究表明，坤泰膠囊用藥安全，長期服用亦毒性低，無明顯的母體、胚胎和胎兒發(fā)育毒性；不良反應(yīng)主要涉及胃腸道不適，選擇餐后服藥、姜湯送服，均可減輕胃腸道不適感［13］。與激素類藥物相比，坤泰膠囊整體不良反應(yīng)的發(fā)生率（如乳房脹痛、陰道流血）及嚴重程度均較低，也未見對子宮內(nèi)膜的不良影響［12］?？傊?，坤泰膠囊的藥物安全性高、價格低廉、服用方便。

在本文4 例中醫(yī)辨證為陰虛火旺型糖尿病多汗癥患者服用坤泰膠囊后效果明顯，證明對于同時合并有多種心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病的老年患者，服用坤泰膠囊可以盡快緩解癥狀、增加活動量、提高生活質(zhì)量，值得進一步研究及推廣。坤泰膠囊能明顯緩解糖尿病多汗癥的機制尚不明確，本人查閱文獻亦無相關(guān)記載，需要中醫(yī)人在臨床工作中不斷地探索。