賈寶崗,薛國忠

(1.甘肅中醫(yī)學院,甘肅蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院,甘肅蘭州 730020)

戴恩來教授從事中西醫(yī)臨床、教學及研究工作二十余載,筆者有幸跟隨戴教授門診,頗多受益?，F將其運用麻黃附子細辛湯治療陽虛痿證經驗介紹如下:

1 診治經驗

據頸椎管狹窄癥之臨床表現,可歸屬于中醫(yī)之“痿證”范疇。在痿證的診治中,歷代醫(yī)家大多認為痿證無寒證,主要病理機制有肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎髓枯等。總的治法正如《醫(yī)學心悟·痿》所云:有醫(yī)家認為痿證并非全是熱證,如《景岳全書·痿證》曰:“痿證非盡為火證。”提出:“元氣敗傷則精虛不能灌溉,血虛不能營養(yǎng)者亦不少矣。若概以火論,則真陽衰敗土衰不固者亦不能堪?！贝鞫鱽斫淌谶\用溫陽法治療痿證,療效顯著,值得探討。

1.1 治療陽虛痿證須溫補腎陽

臨床上陽虛痿證并不鮮見,對其發(fā)病原因分析如下:一是濕熱痿證,由于過用寒涼,克伐陽氣,致使?jié)癫混疃鵁釢u退,最終發(fā)展為寒濕。二是素體陽虛,濕邪侵入,從陰寒化。三是陽明虛而發(fā)痿證。正如《素問·痿論》曰:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關也……皆屬于帶脈,而絡于虛,則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也?！编崥J安認為:“陽明虛則宗筋馳,明是中宮轉輸精氣機關失職,精氣不輸于肺,則肺痿生;精氣不輸于脈,則心痿生;精氣不輸于肉,則脾痿生;精氣不輸于筋,則肝痿生;精氣不輸于骨,則腎痿生……法宜大辛大甘以守中復陽,中宮陽復,轉輸如常,則痿證可立瘳矣?！蹦I陽為一身陽氣之根本,脾陽根于腎陽,痿厥是足少陰腎經的主病。老師認為腎陽不足,筋脈失溫是痿證的主要病機。腎陽不足,則抗邪無力,在陽虛挾邪的情況下,則須標本同治,溫腎與祛邪并進,溫補腎陽,消散陰邪。

1.2 關于附子、細辛的運用

老師臨證重視溫陽,擅用附子、細辛等辛熱藥物?！秱摗ど訇幤吩?“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之?！狈街新辄S宣肺散寒。附子壯元陽,補命火,能夠搜逐深陷的寒邪?！渡褶r本草經》云:“附子氣味辛溫,主寒濕痿躄,拘攣,膝痛,不能行步?！奔毿磷呓浉Z絡,能入髓透骨,溫經通竅止痛?！渡褶r本草經》曰:“細辛氣味辛溫,主咳逆上氣,頭痛腦動,百節(jié)拘攣,風濕痹痛,死肌?！编崥J安認為:“麻黃附子細辛湯一方,乃交陰陽之方,亦溫經散寒之方也。夫附子辛熱,能助太陽之陽,而內交于少陰。麻黃苦溫,細辛辛溫,能啟少陰之精,而外交于太陽。仲景取微發(fā)汗以散邪,實以交陰陽也,陰陽相交,邪自立解。若執(zhí)發(fā)汗以論此方,淺識此方也?！崩蠋煂τ陉柼撟C的治療積累了豐富的經驗,凡見陽虛陰寒證都可以用附子進行治療。附子用量一般均在 30 g以上,注意用炮附子,先煎1 h以上。運用注重配伍,配生地黃、知母,辛熱加甘寒,有溫潤作用,可治陽虛兼有熱證,生地黃與知母能制約附子的辛熱之性而解毒。附子配麻黃、細辛、干姜,有溫陽散寒作用,主治陽虛陰寒證。附子無姜不熱,干姜能解附子的毒性。關于細辛的劑量及用法,“細辛不過錢”是針對散劑而言?，F代藥理研究證明,細辛中有毒成分黃樟醚,在湯劑中煎煮30min,因揮發(fā)而僅有原藥材的 2%,其濃度不足產生毒性。且黃樟醚比其有效成分甲基丁香酚容易揮發(fā),故細辛以較大劑量入煎劑不但是安全的,也是有效的[1]。老師認為水煎入藥不必拘泥于“不過錢”之說,一般用 15g或30g,注意要先煎,與附子相須相使可減毒增效,細辛之溫能助附子以溫里,鼓舞少陰之陽氣驅邪外出。分析老師治療痿證的思路和方法,主要是重視辨證論治,重視附子及細辛的運用。

2 病案舉例

患者,男,63歲,2009-05-15初診。主訴:四肢無力伴麻木 4月余?；颊哂?4月前無明顯誘因出現四肢麻木,感覺減退,雙下肢軟弱無力,行走困難、搖晃,雙上肢疼痛,雙手無力,胸腰部呈束帶感。頸椎核磁檢查示:頸椎骨質增生;頸段后縱韌帶肥厚;頸 3～4椎間盤變性突出致椎管狹窄、脊髓受壓;頸5～6椎間盤變性突出致椎管狹窄;頸 4～5、6～7、頸7～胸 1椎間盤變性并突出。胸椎核磁示:胸椎骨質增生,椎間盤變性;胸 5～6椎間盤突出;胸 12、腰 1椎體血管瘤(富含脂肪成分)。頭顱CT正常,肌電圖未見明顯異常,未予特殊治療。為求中醫(yī)診治,遂來我院門診?？淘\:畏寒,四肢麻木,雙手不能握物,雙下肢無力,有發(fā)涼感,走路慢,步態(tài)不穩(wěn),左右搖晃,需家人幫扶。四肢肌肉無萎縮,言語清楚,納食可,夜間休息可,大小便正常。舌胖大,質淡,苔白厚膩,脈沉滑。查體:BP130/80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa),面色黧黑,心、肺、腹陰性。神經系統(tǒng)檢查:拇屈肌及指屈肌肌力 3級,雙下肢肌力 4級,肌張力增高,痛覺減退,深感覺及復合感覺正常,腹壁反射減弱,腱反射活躍,霍夫曼征陽性,巴彬斯基征陽性。西醫(yī)診斷:頸椎管狹窄癥。中醫(yī)診斷:痿證,證屬腎陽不足,寒凝血瘀。戴老師認為患者素體陽虛,寒邪入里,寒凝血瘀,臟腑經脈失于溫煦濡養(yǎng),則肢體痿廢無力。胸腰部呈束帶感,如有物系,與督脈及帶脈的功能失常有關,是腎陽不足,寒濕阻滯所致。治宜溫陽散寒,活血化瘀,予麻黃附子細辛湯加味,方藥組成:麻黃10 g,細辛30 g(先煎),附片30 g (先煎),川芎10 g,羌活 10 g,甘草6 g,桃仁10 g,沒藥10 g,當歸15 g,香附10 g,懷牛膝15 g,地龍10 g。4劑,每日 1劑,水煎,分 2次溫服。二診在上方的基礎上把附子量加至50 g,并加杜仲15 g、補骨脂15 g、蜈蚣1條,以加強溫陽補腎、解毒散結、通絡止痛的力量,7劑,每日 1劑,水煎,分 2次溫服。此后以上方加減,服藥 1月后,患者走路穩(wěn)當而快,無搖晃感,行走基本正常,四肢麻木減輕,胸腰部束帶感減輕?；颊邎猿侄ㄆ趤黹T診治療,現雙手能握物,走路正常,雙上肢肌力 5級,雙下肢肌力 5級,病情逐漸恢復正常,囑患者加強功能鍛煉。

[1]周立國.中藥毒性機制及解毒措施[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:455.