鄧連桂 王曉波

廣東省江門(mén)市新會(huì)人民醫(yī)院超聲室，廣東 江門(mén) 529100

彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示二尖瓣反流極為敏感、形象，特異性高。本文通過(guò)CDFI檢測(cè)幾種特殊二尖瓣反流的形態(tài)特征，探討不同形態(tài)二尖瓣反流與二尖瓣（裝置）病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象：2007年6月至2010年9月期間我院住院病人中，具特殊二尖瓣反流形態(tài)的病例65例。其中男38例，女27例，年齡35～84歲。主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促、頭暈等。其中高血壓病10例，冠心病7例，感染性心內(nèi)膜炎1例，其余病例均未在臨床診斷為心臟疾病。儀器：GE Pro 500、西門(mén)子G50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率均為2～4MHz。檢查方法：常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，患者取右前斜位，分別取胸骨旁左室長(zhǎng)軸，左室二尖瓣短軸；心尖四腔心、五腔心及兩腔等多個(gè)切面，首先應(yīng)用彩色多普勒血流成像功能顯示二尖瓣反流的形態(tài)特征，后用二維（2DE）仔細(xì)觀察二尖瓣形態(tài)結(jié)構(gòu)、啟閉運(yùn)動(dòng)，并記錄攝片、分析。反流程度判斷:有效反流口反流起始處寬度(近段等速表面積法)<0.4cm為輕度, 0.4～0.8cm為中度,> 0.8cm為重度[1].

圖1 四腔心切面，收縮期二尖瓣前葉瓣體超過(guò)瓣環(huán)水平。圖2 顯示二維二尖瓣前葉瓣根部連續(xù)性回聲中斷， “+…+”為裂口寬度；CDFI顯示反流束穿過(guò)二尖瓣前葉瓣膜，裂口處出現(xiàn)血流匯聚區(qū)，箭頭所示。圖3、4 同一患者，從不同切面顯示二尖瓣后葉腱索斷裂并脫垂；CDFI顯示沿左房前內(nèi)側(cè)壁反流形態(tài)；圖4箭頭所指為后葉腱索斷端。圖5、6 為同一患者，從不同切面顯示二尖瓣前葉腱索斷裂；CDFI顯示沿左房后外側(cè)壁反流形態(tài)；圖6短箭頭所指為前葉腱索斷端；長(zhǎng)箭頭所指為二尖瓣前葉游離緣連著的一段斷裂腱索。

2 結(jié) 果

本組65例病例共有三種特殊二尖瓣反流形態(tài)，與相應(yīng)幾種二尖瓣病變有密切關(guān)系：I沿左房前內(nèi)側(cè)壁反流形態(tài)34例，其中12例由二尖瓣后葉脫垂引起，22例由二尖瓣后葉腱索裂引起，病變符合率100%；II沿左房后外側(cè)壁反流形態(tài)26例，其中11例由二尖瓣前葉脫垂引起，15例由二尖瓣前葉腱索斷裂引起，病變符合率100%；III二尖瓣膜中反流5例，其中3例由二尖瓣穿孔（裂）引起，2例為二尖瓣口邊角反流，病變符合率約60%。

3 討 論

二尖瓣病理性反流，是由于二尖瓣裝置（包括瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌、心室壁）功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常所致。二尖瓣裝置的不同部位、范圍的異常改變及心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化，均可導(dǎo)致形成不同反流形態(tài)。彩色多普勒超聲顯示二尖瓣反流極為敏感、形象，許多病例都是通過(guò)CDFI首先發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流特殊形態(tài)，再用2DE觀察二尖瓣（裝置）而發(fā)現(xiàn)病變。

通過(guò)運(yùn)用“先CDFI→后2DE”的方法對(duì)本組病例進(jìn)行了觀察、診斷，并進(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)幾種特殊二尖瓣反流形態(tài)，與二尖瓣（裝置）的相關(guān)病變關(guān)系密切。本組病例顯示：沿左房前內(nèi)側(cè)壁反流形態(tài)是二尖瓣后葉脫垂或（合并）腱索斷裂的反流特征；沿左房后外側(cè)壁反流形態(tài)是二尖瓣前葉脫垂或（合并）腱索斷裂的反流特征。二尖瓣脫垂指二尖瓣瓣葉任何部位超過(guò)瓣環(huán)水平[2]，如圖1。其病理基礎(chǔ)是粘液樣變性。瓣葉閉合點(diǎn)或正?；蛳乱萍昂笠?，但瓣葉仍能合攏，這是與腱索斷裂的鑒別點(diǎn)之一[3]。發(fā)生反流時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系可發(fā)生上述反流形態(tài)。其反流量一般為輕度或輕~中度，左房?jī)?nèi)徑正常或輕度增大，左心室一般不大。腱索斷裂是急性重癥二尖瓣關(guān)閉不全的最常見(jiàn)原因。當(dāng)發(fā)現(xiàn)左房有中量以上沿左房后外側(cè)或前內(nèi)側(cè)壁反流時(shí)，根據(jù)反流形態(tài)，用2DE有重點(diǎn)地觀察相應(yīng)瓣葉及其腱索。于瓣葉游離緣發(fā)現(xiàn)一段斷裂的腱索相連或左室內(nèi)發(fā)現(xiàn)明確的斷裂腱索漂浮是腱索斷裂的直接表現(xiàn)(如圖4、6)。斷裂的腱索與瓣尖相連，運(yùn)動(dòng)時(shí)呈揮鞭狀或連枷樣，患側(cè)瓣葉收縮期不同程度向左房側(cè)脫垂或塌陷，致瓣尖不能合攏、互相錯(cuò)位，從而出現(xiàn)不同程度的反流量及相應(yīng)的反流形態(tài)(如圖3-6)。反流量一般較大，達(dá)中量以上。左房?jī)?nèi)徑不同程度增大，左室多數(shù)增大。當(dāng)懷疑左房?jī)?nèi)五彩鑲嵌反流束起源不來(lái)自瓣口，而是起源于瓣膜：瓣根或瓣體，即本文所謂的膜中反流，表現(xiàn)為反流束穿過(guò)瓣膜反流入左房。其假陽(yáng)性率較高，要與瓣口邊緣角反流相鑒別。因二尖瓣口不規(guī)則，某些切面，局部邊緣反流束極似穿過(guò)瓣膜而來(lái)，以二尖瓣口短軸切面觀察鑒別，可提高準(zhǔn)確性。收縮期四腔心切面，見(jiàn)左房?jī)?nèi)反流束穿過(guò)瓣膜，并出現(xiàn)血流匯聚區(qū)[4]，這時(shí)關(guān)閉彩色血流成像功能，二維顯示該處瓣膜連續(xù)性中斷而出現(xiàn)回聲缺失（如圖2），此謂較典型的瓣膜裂孔表現(xiàn)，但必須結(jié)合二尖瓣短軸切面。本組一例32歲感染性心內(nèi)膜炎男性患者，因其左房?jī)?nèi)似出現(xiàn)過(guò)瓣膜反流束及不典型的“血流匯聚區(qū)”，后用2DE多個(gè)切面檢查，發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉破壞穿孔，并經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)。

4 結(jié) 論

特殊二尖瓣反流形態(tài)與二尖瓣（裝置）病變關(guān)系密切；二尖瓣反流的形態(tài)特征可指導(dǎo)2DE尋找病變，方法簡(jiǎn)單，診斷相對(duì)準(zhǔn)確、快速。

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