魏 健

(江蘇省漣水縣五港中心衛(wèi)生院 223400)

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的一種骨折，保守治療并發(fā)癥及病死率較高。我院從2008年5月至2011年6月采用切開復(fù)位動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定輔助中藥口服、外用治療32例股骨粗隆間骨折，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男25例，女7例;年齡57～77歲，平均68歲。致傷原因:跌傷17例，車禍傷9例，墜落傷6例。均為新鮮閉合性骨折，按Evans標(biāo)準(zhǔn)分類［1］，Ⅰ型15例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例。

1.2 材料選擇 采用國產(chǎn)130°加壓滑動鵝頭釘(DHS)，DHS的螺釘長度65～80mm，套筒鋼板的長度為4～8孔。

1.3 手術(shù)方法患者術(shù)前行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～10天，完善各項檢查，有慢性病者請內(nèi)科會診處理，排除手術(shù)禁忌癥。手術(shù)取連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)臀下墊高，粗隆上2 cm至粗隆下10 cm外側(cè)切口，顯露股骨大粗隆及股骨骨折部位下5～6 cm，在大粗隆頂下方2～3 cm處安放130°股骨頸干角定位器，調(diào)整好前傾角后，經(jīng)定位器向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，鉆入攻絲，選擇合適長度的DHS螺釘(離股骨頭皮質(zhì)下1～1.5 cm)，根據(jù)粗隆間骨折線選擇相應(yīng)長度的套筒鋼板，螺釘固定，活動患髖關(guān)節(jié)，以確定骨折固定滿意，并放置引流管。手術(shù)時間60～120分鐘，出血量約200～400ml。

1.4 術(shù)后治療(1)術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察心肺功能變化，積極處理。應(yīng)用抗生素5～7天，引流管于術(shù)后24～48小時拔除。(2)術(shù)后傷肢外展15度，不穩(wěn)定骨折術(shù)后行患肢小腿外展中立位，以防短縮內(nèi)翻畸形，并予以“丁”字鞋控制旋轉(zhuǎn)，(3)次日行膝關(guān)節(jié)主動伸屈活動。4周可扶雙拐行走，根據(jù)骨折愈合情況，決定患肢負重時間，一般3～4個月。術(shù)后中藥內(nèi)服按照骨折3期辨證施治。早期患者系因外來強大暴力致骨斷筋傷，經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，積聚于皮肉之間，血瘀氣滯，不通則痛，證屬氣滯血瘀。加用中藥以活血化瘀、理氣消腫止痛為原則，藥用牛膝10 g、木瓜10 g、桃仁10 g、紅花6 g、赤芍9 g、當(dāng)歸10 g、乳香6 g、沒藥6 g、三七粉3 g、玄胡10 g。腫劇者加茯苓20 g、赤豆30 g;瘀血積聚者加穿山甲6 g、地鱉蟲7 g、血竭6 g;瘀血化熱者加用生地10 g、丹皮9 g、生大黃9 g(后下)。中后期患者系因年老體弱，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，故加用中藥以舒筋通絡(luò)、接骨續(xù)筋、補益肝腎為原則 ，酌用絡(luò)石藤15 g、白芍9 g、伸筋草9 g、狗脊 10 g、骨碎補 12 g、炒杜仲 12 g、防己10 g、地龍9 g、黃芪10 g、白術(shù)10 g、首烏10 g、當(dāng)歸9 g、枸杞10 g、熟地10 g、僵蠶6 g。中藥每天1劑，水煎分2次服。中藥外用熏洗，術(shù)后切口愈合后輔以中藥局部熏洗髖關(guān)節(jié)(HY2－11熏蒸治療機)，藥用伸筋草30 g、透骨草30 g、桃仁20 g、紅花 15 g、川牛膝 15 g、川芎 20 g、當(dāng)歸 20 g、海桐皮30 g、骨碎補 20 g、續(xù)斷 20 g、威靈仙 15 g、絡(luò)石藤15 g、枳殼10 g。每天1次，每次30 min。10天為一個療程，一般1～2個療程。

2 結(jié)果

32例股骨粗隆間骨折病人應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合、DHS內(nèi)固定治療后隨訪時間最長22個月，最短3個月，平均8個月。本組32例中，28例骨性愈合，愈合時間2～6個月，平均4個月。MerleDAubignc評分標(biāo)準(zhǔn)［2］:優(yōu)24例，良5例，差3例，(其中1例合并脾臟損傷，傷后3周行手術(shù)治療，骨折處骨痂已形成，影響骨折復(fù)位;1例DHS螺釘穿出股骨頭導(dǎo)致骨折移為;1例發(fā)生髖內(nèi)翻;1例患肢短縮2 cm，走路跛行。)本組優(yōu)良率為90.6%。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折好發(fā)于中老年人，多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，致傷原因多為跌傷，其次為交通傷，隨著人口老齡化及交通工具的增加，其發(fā)生率在逐漸上升。對粗隆間骨折的治療，關(guān)鍵有二，一為降低死亡率，二為減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率［3］。傳統(tǒng)保守治療方法有骨牽引，但長期臥床帶來的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的感染及褥瘡等嚴重威脅病人的生命，固定不確切造成骨折端移動所致的疼痛，也是導(dǎo)致老年人心腦血管疾病發(fā)作及加重的重要誘因。同時會出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋和短縮的畸形。隨著內(nèi)固定技術(shù)的改進，多數(shù)學(xué)者主張只要內(nèi)科情況允許，力求手術(shù)治療。以往應(yīng)用鵝頭釘?shù)膬?nèi)固定器材，抗彎強度不夠，早期負重可產(chǎn)生髖內(nèi)翻。本組32例股骨粗隆間骨折采用DHS內(nèi)固定手術(shù)治療，平均住院時間從6～8周減少至3～4周，髖內(nèi)翻發(fā)生率顯著降低，未發(fā)生心肺并發(fā)癥，提高了病人的生活質(zhì)量。

3.2 DHS內(nèi)固定治療技術(shù)適用于各種股骨粗隆間骨折，其具有操作簡便，固定牢固，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，在基層醫(yī)院也可開展。DHS具有靜力加壓和負重時動力加壓作用，這兩種加壓作用可以使骨折部位緊密結(jié)合，產(chǎn)生一定壓力，促進骨折愈合。操作時螺釘長度應(yīng)控制在離股骨頭軟骨面下1～1.5 cm處，鋼板長度以骨折線以下有4枚螺釘有效固定，釘板保持在130°左右，DHS螺釘應(yīng)位于股骨頸內(nèi)下方，防止對股骨頸產(chǎn)生切割。

3.3 術(shù)前術(shù)后配合中藥的應(yīng)用，術(shù)前術(shù)后早期使用中藥內(nèi)服外用活血化瘀消腫，能大大減少血管栓塞等并發(fā)癥，對于有較多內(nèi)科并發(fā)癥的中老年人來說尤為重要。能大大減少死亡率，提高手術(shù)的成功率。術(shù)后7天～2個月腫脹消退后，繼續(xù)給予舒筋通絡(luò)、接骨續(xù)筋、補益肝腎，能促進骨痂生長和骨折愈合。經(jīng)研究中藥能促進骨折愈合的干預(yù)機理是［4］。(1)改善血液循環(huán)。中醫(yī)氣血學(xué)說認為“血不和則骨不能接”。骨折局部血液循環(huán)與骨折愈合的關(guān)系尤為重要。(2)促進血腫的吸收與機化。中醫(yī)認為骨折后“瘀不去則骨不能續(xù)”。(3)增加膠原的合成。膠原的合成是鈣鹽形成和沉積的重要保障。(4)促進鈣鹽沉積。(5)提高骨痂質(zhì)量。(6)促進生長激素的分泌。(7)增加細胞數(shù)量，促進細胞活性。中藥熏蒸療法是通過中藥蒸汽熱敷的作用，擴張血管，改善血液循環(huán)，解除瘀滯，改善局部營養(yǎng)狀況及全身功能，使機體內(nèi)邪外出，達到治愈疾病的目的［5］。同時中藥熏蒸的物理溫?zé)嵝?yīng)能降低骨骼肌、平滑肌的張力，松解肌肉粘連、緩解痙攣，使痙攣性疼痛減輕［6］。另外，溫?zé)岬乃熞部涉?zhèn)靜安神，安撫煩躁情緒，從而提高患者痛閾，達到除痛目的［7］。

3.4 手術(shù)時機及患肢負重時機本組32例患者均手術(shù)前先行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，一般3～10天，牽引后可以使骨折達到較好的復(fù)位，減少了手術(shù)中復(fù)位的難度。手術(shù)應(yīng)在傷后2周內(nèi)實行，超過2周，骨折處血腫機化，纖維骨痂形成，增加了骨折復(fù)位的難度，影響骨折的愈合。手術(shù)后負重時間應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、骨折的類型以及骨質(zhì)疏松的程度等來決定，對于Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者，手術(shù)后2～3周可以持雙拐下地不負重行走，Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者，應(yīng)適當(dāng)延長時間，早期可在床上進行肌肉的功能鍛煉，一般4～6周可以下床持雙拐不負重行走。手術(shù)后每個月復(fù)查1次X光片，直至骨折處骨痂生長較好才能逐漸負重。

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