杜亞娟，張玉順，成革勝，李巍，和旭梅

隨著膜周部室間隔缺損(VSD)介入治療的迅速發(fā)展、病例數(shù)量的增加，各種并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，其中三尖瓣反流為膜周部VSD封堵術并發(fā)癥之一。報道指出，除術中導絲、導管損傷腱索引起三尖瓣反流以外，三尖瓣腱索附著位置異常者術后封堵器銳利邊緣磨損腱索可能是引發(fā)三尖瓣腱索斷裂、反流的另一重要原因［1，2］。因此，本研究旨在探討三尖瓣腱索附著異常的VSD介入治療的新方法——應用特制“類柱狀封堵器”進行封堵的可行性及近期療效觀察。

1 資料與方法

研究對象:本文收集我院2009-01至2009-10 VSD的患者5例，其中男性4例，女性1例，年齡4～38歲。均經(jīng)臨床、心電圖、X線胸片及超聲心動圖檢查確診為VSD。

超聲心動圖檢查:儀器使用GE ViVidⅠ型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。封堵術前選用自然組織諧波功能，必要時可選擇局部放大功能。采用胸骨旁、心尖部或劍突下檢查部位，選擇左心室長軸、大血管短軸、心尖五腔觀等，術前觀察VSD的大小、缺損殘端距主動脈瓣和三尖瓣距離、缺損口右心室側形態(tài)、缺損口分流及三尖瓣反流情況;選擇合適的切面、多角度沿三尖瓣瓣膜至腱索由前向后、由左到右連續(xù)掃查，探清腱索的附著點，然后判斷與缺損邊緣的關系，避免腱索立體重疊影像造成的誤差。5例患者中3例缺損形態(tài)呈瘤型，2例呈漏斗型，直徑:左心室面為5～12mm，右心室面2.5～6mm，距三尖瓣隔瓣、主動脈右冠瓣、無冠瓣的距離均大于2mm，3例患者三尖瓣前瓣腱索附著于缺損右心室面下邊緣(圖1)，2例患者隔瓣腱索附著于缺損右心室面上邊緣(圖2，表1)。三尖瓣反流半定量判定標準:少量反流為反流束面積與右心房面積的比值＜20%;中量反流為比值20% ～40%;大量反流為比值 ＞40%［2］。

圖1 大血管短軸切面，顯示三尖瓣前瓣腱索附著于缺損右心室面下邊緣，前瓣腱索較長、形態(tài)異常 圖2 胸骨旁非標準五腔切面示:三尖瓣隔瓣腱索附著于缺損右心室面上邊緣 RA:右心房 LA:左心房AO:主動脈 VSD:室間隔缺損 RVOT:右心室流出道 CT:腱索

表1 5例患者臨床資料、超聲心動圖檢查、左心室造影、所選封堵器型號比較

治療方法:5例患者均于局麻(1例4歲患兒加基礎麻醉)下行左心室造影及介入治療。介入治療方法同文獻報道［3］。所用封堵器為北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的VSD封堵器，其特點是右心室面邊緣0.6mm，左心室面邊緣為2mm，腰長5mm，形態(tài)類似動脈導管未閉(PDA)封堵器但傘腰較短，我們稱之為“類柱狀封堵器”，規(guī)格分別為6mm、8mm、10mm、12mm、12mm。術后 24 h、1 個月、6個月做超聲心動圖及心電圖檢查，觀察封堵器、三尖瓣反流情況、心腔大小及有無新發(fā)的心律失常。

2 結果

5例膜周部VSD患者，左心室造影3例有較大的膜部瘤，膜部瘤的左心室面直徑分別為11mm、10mm、12mm，右心室面大小分別為6mm、4mm、6.5mm(其中1例右心室面為多孔)，分別選用12mm、10mm、12mm“類柱狀封堵器”;2 例為漏斗型，左心室面直徑5mm、8mm，右心室面大小2mm、3.8mm，選用6mm、8mm“類柱狀封堵器”。即刻左心室造影5例均無殘余分流，升主動脈造影亦均無主動脈瓣反流。術后24 h復查心電圖，例1、3、4、5與術前比較無明顯變化，例2術后第3天出現(xiàn)竇性與交界性心律交替，觀察1周后恢復為竇性心律。術后1個月、6個月心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)的心律失常。術后24 h超聲心動圖檢查，封堵器形態(tài)、位置良好，彩色血流示:未見殘余分流和主動脈瓣反流(圖 3A，3B);例 1、2、3、5心腔大小較術前均有所回縮，例4缺損較小，術前心腔大小正常，術后與術前比較無明顯變化;術前三尖瓣均為少量反流(圖4A)，術后24 h例2較術前增多為中量反流(圖 4B)，例 1、3、4、5與術前比較無明顯變化。術后1個月超聲心動圖檢查，例1、2、3、5患者心腔大小較術前明顯回縮，例4心腔大小正?；颊邿o明顯變化;例1、3、4、5患者三尖瓣反流與術前、術后24 h比較仍無明顯變化，例2較術前增多而與術后24 h比較無明顯變化。術后6個月超聲心動圖檢查，例1、2、3、5患者心腔大小均回縮至正常，例 4心腔大小正?；颊邿o明顯變化;三尖瓣反流量增多的患者(例2)術后6個月與術后24 h、1個月比較均無明顯變化，右心系統(tǒng)的大小亦無明顯變化;例1、3、4、5與術前比較三尖瓣反流量均無明顯變化(圖5A、5B，表2);無其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖3～5 術前或術后超聲心動圖結果圖3A 術后24 h心尖五腔切面示“類柱狀封堵器”形態(tài)、位置良好圖3B 術后24 h彩色血流示未見殘余分流圖4A 例2術前心尖四腔切面示三尖瓣少量反流圖4B 例2術后24 h三尖瓣反流較術前增多圖5A 術前心尖四腔切面示三尖瓣少量反流圖5B 術后6個月與術前比較三尖瓣反流無明顯變化

表2 5例患者封堵術前、術后24小時、術后1個月、術后6個月超聲心動圖隨訪結果

3 討論

三尖瓣瓣葉及腱索的損傷導致三尖瓣反流，是VSD封堵術后并發(fā)癥之一。三尖瓣由前葉、后葉和隔葉組成。前葉的腱索及少數(shù)后葉腱索主要直接起源于前乳頭肌，位于右心室前壁的下半部;后葉腱索連于后乳頭肌，位于右心室的下壁;隔葉部分腱索和前隔交界區(qū)連于圓錐乳頭肌，位于室上嵴的下緣，心室壁發(fā)出的數(shù)條細小腱索可與隔葉相連。三尖瓣的正常啟閉運動依賴于瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和右心房室功能的完整性和協(xié)調(diào)性。在介入封堵治療中，只要損傷其中的任一組成部分都可能引起三尖瓣的開放或關閉功能障礙。VSD封堵術后，封堵器壓迫，磨損瓣葉或腱索均可導致瓣葉的損傷或腱索斷裂。

國外有學者報道［4］，35例行介入治療的膜周部VSD患者，其中1例3歲兒童術中出現(xiàn)三尖瓣腱索損傷而引起嚴重瓣膜反流，分析其原因主要為術中操作不當，回收大小不合適的封堵器時損傷腱索所致。李軍等［5］對多家綜合性醫(yī)院成功行膜周部VSD封堵術患者術后隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)6例三尖瓣前葉腱索斷裂，其中4例伴三尖瓣前葉腱索附著位置異常。腱索斷裂發(fā)現(xiàn)時間最短4天、最長1個月。作者對本院膜周部VSD封堵術患者隨訪觀察時，發(fā)現(xiàn)1例5歲患者于術后1個月出現(xiàn)三尖瓣隔瓣腱索斷裂、瓣膜脫垂導致中度關閉不全。因此隔瓣腱索附著位置及與缺損的關系同樣應受到重視。分析封堵術后造成腱索斷裂的原因可能為:三尖瓣腱索附著緣距缺損口較近，瓣葉或(和)腱索發(fā)育異常，封堵器邊緣鄰近腱索;封堵術后在心內(nèi)膜未完全覆蓋之前，封堵器隨心動周期變化產(chǎn)生微位移;患兒心內(nèi)膜組織發(fā)育相對薄弱;封堵器傘盤邊緣較銳利磨損腱索。

那么對三尖瓣腱索附著異常的VSD介入治療如何盡可能的避免發(fā)生三尖瓣腱索損傷、斷裂而引起醫(yī)源性關閉不全，是目前介入治療的難點。膜周部VSD周緣組織結構的復雜性和多樣性決定了封堵術前超聲選擇適應證時除常規(guī)觀察VSD類型、大小、形態(tài)、缺損距瓣膜距離之外，還應特別注意:三尖瓣腱索附著位置及其與缺損周緣的關系和距離［6］。另外術者介入封堵術中應盡量避免操作不當造成的三尖瓣瓣器損傷［7］。本研究的重點是探索應用“類柱狀封堵器”對該類型VSD進行封堵是否更為合適。常規(guī)對稱VSD封堵器左右心室面各有2mm邊緣，VSD封堵時選擇的封堵器一般應大于缺損1～2mm，因此封堵器實際在體內(nèi)處于受壓狀態(tài)，左右心室面邊緣要大于2mm，這樣右心室面?zhèn)惚P更長，其銳利的邊緣對腱索的長期磨損很容易引發(fā)醫(yī)源性三尖瓣關閉不全。本研究使用了特制的“類柱狀VSD封堵器”，形態(tài)類似“PDA封堵器”但傘腰較短，其特點是右心室面邊緣短而鈍，封堵后缺損口壓迫封堵器，右心室面形成光滑的邊緣，因此可以很大程度避免術后右心室面?zhèn)惚P對腱索的磨損。我們曾報道2例三尖瓣前瓣腱索附著異常的VSD患者使用未特制的常規(guī)PDA封堵器封堵，隨訪1年亦未發(fā)現(xiàn)三尖瓣瓣葉及腱索的損傷而引發(fā)嚴重三尖瓣反流［1］。本組5例腱索附著異常的膜周部VSD應用特制“類柱狀封堵器”進行堵閉，均一次獲得成功。術后即刻左心室造影均無殘余分流，升主動脈造影亦無主動脈瓣反流。術后復查心電圖未發(fā)現(xiàn)嚴重的新發(fā)心律失常。術后6個月時均回縮至正常;4例三尖瓣反流術前、術后24 h、1個月、6個月比較無明顯變化均為少量反流，1例三尖瓣反流量較術前增多的患者系4歲兒童，缺損較大，左心室面超聲測量9mm、左心室造影10mm，右心室面多孔，超聲測量最大孔3.5mm，左心室造影4mm，放置一枚10mm“類柱狀封堵器”。術后超聲心動圖檢查:雖然封堵器右心室面無盤片對腱索無切割作用，但封堵器較大且傘腰較長，右心室面?zhèn)惚P對腱索的擠壓作用從而影響三尖瓣腱索的功能導致反流量增多。表明對于缺損較大、尤其是心內(nèi)膜組織發(fā)育相對薄弱、腱索附著異常的兒童VSD患者介入治療應非常慎重，考慮是否需特制傘腰相對更短的柱狀封堵器進行封堵。我們也曾報道1例VSD患者，其缺損左心室面直徑15mm，右心室多孔，最大孔直徑6mm，選擇了16mm封堵器。這樣VSD左心室面被完全封堵，但封堵器右盤比較大。術后3個月新出現(xiàn)三尖瓣少～中量反流，未發(fā)現(xiàn)三尖瓣腱索有斷裂，分析其原因可能與封堵器右盤壓迫、影響三尖瓣腱索有關。這提醒我們，VSD介入治療均應遵循個體化原則，根據(jù)缺損不同大小、形態(tài)及其臨床特征選擇更合適的封堵器［1］。

5例患者隨訪6個月結果表明，“類柱狀封堵器”可用于三尖瓣腱索附著異常的膜周部VSD介入治療中，且即刻及近期療效可靠，未發(fā)現(xiàn)嚴重的三尖瓣反流及其他并發(fā)癥。理論上三尖瓣腱索附著異常的VSD應用“類柱狀封堵器”較常規(guī)對稱VSD封堵器更有利。本組病例術后隨訪時間較短，遠期療效如何，有待進一步研究觀察。

［1］張玉順，代政學，李寰，等.室間隔缺損介入治療后并發(fā)三尖瓣反流原因的探討.心臟雜志，2005，17(2):166-168.

［2］李軍，張軍，宋艷，等.室間隔缺損封堵術并發(fā)三尖瓣反流的原因分析.中華超聲影像學雜志，2005，14(2):900-903.

［3］張玉順，代政學，賈國良，等.國產(chǎn)雙盤狀封堵器經(jīng)導管治療膜部室間隔缺損療效的初步評價.心臟雜志，2002，14:518-520.

［4］Fu YC，Bass J，Amin z，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using the new amplatzer membranous VSD occluder:results of the U.S.phase 1 trial.J Am Coll Cardiol，2006，47(2):319-325.

［5］李軍，張軍，張玉順，等.警惕室間隔缺損封堵術并發(fā)癥——三尖瓣瓣器損傷.中國超聲醫(yī)學雜志，2005，25(4):380-383.

［6］李軍，張軍，姚志勇，等.經(jīng)胸超聲心動圖對室間隔缺損封堵術的選擇標準和方法學研究.中國超聲醫(yī)學雜志，2003，19(8):584-587.

［7］李寰，張玉順，劉建平，等.經(jīng)導管介入封堵治療室間隔缺損的并發(fā)癥及其處理.中國循環(huán)雜志，2005，20(3):212-214.