(貴州省貴陽市息烽縣人民醫(yī)院 貴陽 551100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男9例,女3例,年齡18～50歲,平均33.4歲。右側8例,左側4例;刀砍傷2例,重物砸傷4例,車禍傷6例。傷后入院時間0.5×72h,均為直接暴力傷。開放傷4例,閉合傷8例;合并肩胛體骨折6例,合并鎖骨遠端骨折2例,合并胸腹損傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

4例開放傷均從創(chuàng)口內(nèi)探到骨折斷端;8例閉合性損傷受傷肩部有腫脹壓痛,活動肩關節(jié)可加重局部疼痛,患肩外展功能受限。影像學資料:X線片示肩峰骨折,遠端骨折塊均向外下方移位,分離藥4～10mm不等,肩部CT示均為肩峰基底部及中段骨折。

1.3 手術方法

頸叢加臂叢聯(lián)合麻醉成功后,俯臥位,患肩及胸前墊高,以肩峰骨折端為中心,沿肩峰肩胛崗縱軸弧形切口(開放傷者沿原傷口延長暴露)5.5cm,剝離顯露肩峰骨折部位。剝離時注意保持骨折塊與三角肌纖維的連續(xù)性?；技缤庹?稍作牽拉,即可復位。左側采用左橈骨遠端背側板,右側選用右橈骨遠端背側板,鋼板弧度為原弧度或作適當微調(diào)。板遠端靠肩峰側,操作時螺釘不可進入關節(jié)腔,以免影響關節(jié)功能。合并鎖骨遠端骨折者,加用鎖骨鉤鋼板固定鎖骨。

1.4 治療結果

本組術后隨訪到全部病例。術后隨訪時間為5～18個月,平均8個月,全組無骨折不愈合及畸形愈合、切口感染等情況。

1.5 肩關節(jié)功能恢復情況

采用美國肩肘關節(jié)醫(yī)師協(xié)會評分系統(tǒng),包括患者自我主觀評估和醫(yī)師客觀評估2個部分。自我主觀評估包括疼痛、穩(wěn)定度和功能3個部分,疼痛和穩(wěn)定度自我評定總分為110分,功能評分通過10個日常生活活動的完成情況進行評定。醫(yī)師客觀評估包括活動度、肌力、穩(wěn)定性以及是否存在異常體征(如局部壓痛、撞擊等),總分在90分以上為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,69分以下為差。結果:優(yōu)4例,良7例,可1例。

2 討論

肩峰骨折是一種特殊類型的關節(jié)內(nèi)骨折,如果處理不當必將影響肩關節(jié)的功能活動,由于肩峰骨折塊受上肢重量作用及三角肌的牽拉,向前下移位,影響肩關節(jié)的外展功能。此外由于肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大結節(jié)這2種骨性結構之間,肩峰骨折易導致肩袖損傷,重度移位骨折還可能傷及岡上肌肌腱,而岡上肌是組成肩袖最重要的肌肉。肩峰骨折塊下移,可導致肩峰下滑膜囊變窄,使肱骨頭在外展運動時產(chǎn)生摩擦,肩周所有肌肉都可能損傷,最常見為肩袖及肱二頭肌肌腱損傷,從而影響肩關節(jié)功能。

肩峰骨折分保守治療和手術治療。保守治療是無移位的骨或移位不明顯骨折。用三角巾懸吊上肢。如遠側骨折端向下移位,可用膠布條或石膏條經(jīng)傷側肘肩及健側胸臂的交叉形固定,但不能改變肩峰下滑膜囊變窄的狀況,從而影響關節(jié)功能。

手術治療:克氏針內(nèi)固定術,針絲張力帶固定,針尾留于皮外,易至鋼針松動脫落、針孔感染;如鋼針埋于皮下,松動時易繃緊皮膚導致功能鍛煉時疼痛,不利于功能恢復,甚至磨穿皮膚,導致針孔感染。重建鋼板固定時,肩峰端骨塊相對較小時,肩峰部位打入螺釘少,抓持力不夠,功能鍛煉時有松脫的可能,且重建板相對偏厚,此部位解剖特點存在切口張力偏高,至愈合不良、內(nèi)固定外露可能。

王兆杰等對18具經(jīng)動脈灌注紅色乳膠的成人上肢標本肩峰的寬度、厚度、長度、軸線的傾斜角度及進釘深度做了解剖學觀察,結果示:肩峰寬(27.71±3.75)mm;厚外側(8.67±1.34)mm,內(nèi)側(11.81±1.33)mm;長(48.21±4.68)mm;外傾角(10.81±4.336),上傾角(16.316±6.395)。與長度5cm,左右寬度2.5cm,并向下與肩胛崗連接,完全可以應用橈骨遠端解剖板,且板相對重建板薄,縫合后張力不高。

手術病例選擇肩峰中部或近基底部的大骨塊為選擇標準,據(jù)骨折具體情況,鋼板可以做適當微調(diào)。橈骨遠端背側板遠端貼于肩峰上緣,近端貼于肩胛崗,遠端螺釘向內(nèi)下方走行以加強抓持力。所選螺釘長度應以剛過對側骨皮質(zhì)為宜,也可不穿過對側皮質(zhì),以免進入關節(jié)腔。

橈骨遠端背側解剖板內(nèi)固定肩峰骨折優(yōu)點:鋼板緊貼骨面,肩峰局部可打入多枚螺釘,抓持力強,固定牢固;板薄,切口縫合時張力低,骨折術后鍛煉無疼痛感,可最大程度進行肩關節(jié)功能鍛煉;外型美觀,不影響穿衣、臥床休息等日?；顒?鋼板滯留期間生活質(zhì)量影響小。缺點在于對于較小的骨塊無法固定,所選螺釘較長會進入肩關節(jié)影響功能;對于肩峰遠端小骨折塊,只能采用鋼絲、微喬線縫合或克氏針內(nèi)固定。

綜上所述,作者認為肩峰中部或近基底部的大骨折塊宜采用橈骨遠端背側解剖板固定。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社.

[2]李瑩,姜春巖,王滿宜.肩關節(jié)功能解剖與手術入路[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,9(9):867.