曾進(jìn)浩 胡霞 潘華鋒 劉友章

腎虛證屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇，是指腎臟的精、氣、陰、陽(yáng)方面受損所導(dǎo)致的病證。腎之精、氣、陰、陽(yáng)不僅在生理上聯(lián)系緊密，病理上也相互影響，臨床表現(xiàn)也繁雜多變，故立法用藥時(shí)應(yīng)注重整體，分清主次，本文先從腎臟的生理功能分析。

1 腎臟以腎精為本，內(nèi)蘊(yùn)陰陽(yáng)，其用在氣

早在《內(nèi)經(jīng)》即云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。[1]”腎乃藏精之臟，為生命之根，臟腑盛衰之本。腎精得藏則有安命之身，其所藏之精稟受于父母，充養(yǎng)于脾胃，疏泄于肝木，宜滿而不能實(shí)。腎臟的物質(zhì)基礎(chǔ)即為腎精，正如明·張景岳所言“蓋腎為精血之?！盵2]，又說(shuō)“故命門(mén)者，為水火之腑，為陰陽(yáng)之宅，為精氣之海，為死生之竇”[3]。

腎藏精而為水火之臟，腎精內(nèi)蘊(yùn)腎陰腎陽(yáng)，腎陰和腎陽(yáng)都是腎中精氣的一部分[4]，腎陽(yáng)是腎精中偏陽(yáng)性的一部分，有溫煦、推動(dòng)之功，又稱“陽(yáng)精”或“元陽(yáng)”；腎陰是腎精中偏陰性的一部分，有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)之效，又稱“陰精”或“元陰”。腎陽(yáng)蒸化腎陰則產(chǎn)生腎氣，此即腎精化腎氣的過(guò)程。就陰陽(yáng)而言，腎精屬陰，腎氣屬陽(yáng)，陰為陽(yáng)之守，陽(yáng)乃陰之使，腎臟的功能活動(dòng)主要體現(xiàn)在腎精化腎氣，腎氣推動(dòng)五臟六腑的氣化、促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)節(jié)氣血精津液代謝、攝納腎中精氣和吸入之清氣等方面。因此，應(yīng)從整體的角度看待腎精、腎陰、腎陽(yáng)、腎氣的作用，即腎陰、腎陽(yáng)、腎氣乃腎精所衍生，重視腎精為本的思想。

2 腎虛本證的病因病機(jī)及治法用藥

2.1 腎虛之本首責(zé)精虧，次辨精、氣、陰、陽(yáng)之別

腎虛證是一個(gè)廣泛的概念，主要包括腎精虧虛、腎氣不足或不固、腎陰不足、腎陽(yáng)不足等方面。雖然臨床可見(jiàn)腎實(shí)證，但腎虛證確實(shí)更為多見(jiàn)，宋·錢(qián)乙即有“腎主虛”之說(shuō)。

封藏精氣為腎臟之本，就生理上而言，腎精乃腎臟之根本，為生命之源，腎中精氣隨人體的生長(zhǎng)壯老已而逐漸衰弱；就病理上而言，腎陰、腎陽(yáng)、腎氣皆源自于腎精，腎精虧損則腎之氣、陰、陽(yáng)常隨之受累。各種腎虛病變背后往往都隱藏著腎精不足的病機(jī)，若仔細(xì)觀察，臨床上凡辨為腎虛證的患者皆有腰膝酸軟、耳鳴耳聾、眼花頭暈等腎精虧虛的癥狀，由于腎陰、腎陽(yáng)都是以腎中精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，因此，當(dāng)腎陰虛到一定程度可傷及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛亦可累及腎陰，形成陰陽(yáng)互損的病理狀態(tài)時(shí)，其本質(zhì)都是腎的精氣不足[5]。因此，“腎主虛”從根本上說(shuō)在于腎精虧虛。

2.2 補(bǔ)腎之本貴乎填精補(bǔ)腎，善用“烏、萸”益腎斂精

腎虛之本在于腎精不足，腎精不足則腎氣、腎陰、腎陽(yáng)皆虛，無(wú)精所藏則百病叢生，《難經(jīng)》即有“損其腎者益其精”之說(shuō)，故填精益腎乃補(bǔ)腎常法也。但往往有很多患者屢用填精益腎之藥但腎虛之癥不減，此乃腎精不藏之故。腎藏精于內(nèi)，乃封藏之本，肝升發(fā)其精氣而濡養(yǎng)全身，正所謂“腎精貴乎專澀”[6]，故此時(shí)不僅需要填精益腎，更需要斂精固腎。澀精法，收澀精微之義也[7]，針對(duì)各種腎虛證患者，應(yīng)順從腎臟封藏之性，更加重視收斂精氣，精氣得斂則腎虛易復(fù)。綜上所述，填精斂精為治療根本大法。

腎虛之證貴在填精斂精，故應(yīng)選用既有填精益腎，又有固精補(bǔ)腎功效之藥，制何首烏、山茱萸常列為首選，兩藥相配為對(duì)藥，可用于各種腎虛證。制何首烏形似人身，性味甘苦澀而微溫，甘能補(bǔ)益，苦能健胃，澀能斂精，功專填精補(bǔ)血、滋補(bǔ)肝腎，《本草綱目》贊之：“能養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，烏髭發(fā)，為滋補(bǔ)良藥。不寒不燥，功在地黃、天門(mén)冬諸藥之上。[8]”山茱萸“味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫[9]”，不僅有補(bǔ)益肝腎作用，更可收斂固澀、封固腎關(guān)[10]，有收澀精血之效。制何首烏、山茱萸雖乃治腎虛證之專藥，但臨證也應(yīng)辨別腎精、氣、陰、陽(yáng)之偏虛靈活選藥，若臨床上獨(dú)見(jiàn)腎精虧虛者，則以填精斂精為主，常用熟地、山藥、菟絲子、龍骨等藥；腎陰不足者，則以滋補(bǔ)腎陰為主，常用女貞子、墨旱蓮、生地等藥；腎陽(yáng)虛弱者，則以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，常用仙茅、淫羊藿、巴戟天等藥；腎氣衰虛者，則以補(bǔ)益腎氣為主，常用補(bǔ)骨脂、益智仁、沙苑子等藥。

3 腎虛標(biāo)證的病因病機(jī)及治法用藥

3.1 腎虛之標(biāo)在于腎濁，腎濁除則腎臟易復(fù)

腎中精氣是維系人體生命的最基本物質(zhì)，若因素體稟賦不足，或久病及腎，或房勞不節(jié)，損傷腎精，生命之源衰竭，一方面產(chǎn)生腎臟精、氣、陰、陽(yáng)不足的表現(xiàn)，另一方面則影響五臟六腑的氣化和氣血津液運(yùn)行而產(chǎn)生腎濁。另外，腎濁的產(chǎn)生也在一定意義上會(huì)掩蓋或加重腎臟虛弱的表現(xiàn)，腎濁不除，則腎虛證不易恢復(fù)，故腎濁乃腎虛之標(biāo)證也。

腎濁是一個(gè)特殊的概念，單純的“腎濁”在臨床上并不存在，而是腎虛后因虛致實(shí)的產(chǎn)物[11]，如水濕、痰飲、瘀血等。腎濁證的臨床表現(xiàn)也較為常見(jiàn)，如腎精虧虛，腎精不上達(dá)而瘀濁蘊(yùn)表則面色黧黑、眼胞晦暗；腎臟虛寒而腎之寒飲上泛則口中咸、眼周黯黑；腎為水臟，主宰全身津液代謝，水濕內(nèi)停則水腫難消；久病喘咳，由肺及腎，腎臟虛弱則寒痰內(nèi)生，痰濁與腎虛并存則咳喘痰多纏綿難愈；年老腎衰，腎精不能充養(yǎng)于腦，痰瘀占其位則遲鈍癡呆；久病體弱，或年老腎虛，氣化失司，瘀濁阻塞水道則癃閉等等。綜上所述，凡久病之咳喘、水腫、癃閉、腰痛、癡呆等，均常在腎臟虛弱的基礎(chǔ)上并見(jiàn)腎濁證。

3.2 補(bǔ)腎之余不忘瀉腎濁，立法用藥補(bǔ)瀉結(jié)合

腎濁既為腎虛證的病理產(chǎn)物，又是造成疾病久久不愈的病理因素，因此，在補(bǔ)腎的同時(shí)也不能忽視瀉腎濁的重要性，瀉濁和補(bǔ)腎可起到相輔相成的作用。故應(yīng)以瀉濁益腎為治療大法，若腎濁癥狀尤為顯著，則先以通瀉腎濁為主，補(bǔ)腎為輔；若腎虛癥狀明顯而腎濁癥狀不著時(shí)，則在補(bǔ)腎方藥中略佐幾味祛除腎濁之藥即可。

此外，還要辨別腎濁病邪的性質(zhì)，分辨水濕、痰飲、瘀血之不同而用藥。若患者腎濁見(jiàn)證以水濕為主，則酌情選用茯苓、澤瀉、車(chē)前子、砂仁等藥，其中澤瀉尤為多用。澤瀉甘淡而滲利，清·汪昂在《本草備要》贊其：“又能養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，補(bǔ)虛損。[12]”用之既可防補(bǔ)藥之壅滯，又能入腎瀉腎濁而升清氣[13]，從而達(dá)到“養(yǎng)五臟”的作用，取通利既是補(bǔ)益之意也。宋·錢(qián)乙在名方六味地黃丸中即運(yùn)用澤瀉除腎濁，使全方補(bǔ)中有瀉，靜中有動(dòng)，故常加之；若腎濁見(jiàn)證以痰飲為主，則酌情選用石菖蒲、法半夏、白芥子、膽南星、僵蠶等藥，其中石菖蒲尤為多用。石菖蒲辛苦而溫，有豁痰飲、化濕氣、開(kāi)腎氣之功，其“久服輕身，不忘，不迷惑，延年?！泵鳌堉韭攧t贊菖蒲“高志不老者，水精充足，則腎志高強(qiáng)，其人能壽而不老”[14]，故用于腎虛痰飲證者大有益處；若患者腎濁見(jiàn)證以瘀血為主，則酌情加用澤蘭、當(dāng)歸、川芎、益母草、土鱉蟲(chóng)等藥，其中澤蘭尤為適宜。澤蘭辛香而微苦，氣厚而味薄，辛散而能散瘀血，芳香而能醒腎氣，微苦而能祛水濕，其行而不峻，且可以使血液有規(guī)律的運(yùn)行于血脈之中[15]，用于腎濁以瘀血為主者確有佳效。

[1] 石冠卿，武明欽，馮明清，等．黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)選注[M]．鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1982：191.

[2] 明·張介賓．景岳全書(shū)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：195.

[3] 明·張介賓．類經(jīng)圖翼[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：439.

[4] 閆志安．腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)析[J]．中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2000，15(3)：15.

[5] 喬文彪，邢玉瑞．腎的精氣陰陽(yáng)辨析[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9(10)：15.

[6] 宋·嚴(yán)用和．嚴(yán)氏濟(jì)生方[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：124.

[7] 周恩超．澀精法治療慢性腎炎蛋白尿[J]．吉林中醫(yī)藥，2008，28(11)：784.

[8] 明·李時(shí)珍．本草綱目[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998：555.

[9] 清·張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]．石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：36.

[10] 宋盛青．張錫純運(yùn)用山茱萸經(jīng)驗(yàn)淺析[J]．吉林中醫(yī)藥，2006，26(8)：5.

[11] 鄧玉平，張勝．“腎濁”與阿爾茨海默病辨識(shí)[J]．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(4)：287.

[12] 清·汪昂．本草備要[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：88.

[13] 劉益臻，游世晶，阮時(shí)寶．論澤瀉的補(bǔ)陰與損陰[J]．安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，26(5)：5.

[14] 明·張志聰．本草崇原[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1992：22.

[15] 禹建春，趙娟．澤蘭臨床應(yīng)用一得[J]．浙江中醫(yī)雜志，2007，42(7)：383.