王春艷，張旭霞，宋雪艷，楊春榮，李 彤

（1.通化市中心醫(yī)院，吉林通化134000；2.吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院）

特發(fā)性右室間隔部室性期前收縮及室性心動(dòng)過速的心電圖診斷及射頻消融臨床研究

王春艷1，張旭霞1，宋雪艷1，楊春榮2＊，李 彤2＊

（1.通化市中心醫(yī)院，吉林通化134000；2.吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院）

特發(fā)性右室心律失常包括特發(fā)性室性期前收縮和室性心動(dòng)過速，多起源于右室流出道，其余以下部分可起源于右室流入道、右室游離壁、或右室心尖部［16］。起源于右室間隔部的特發(fā)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過速較為罕見［7－10］。目前，關(guān)于右室間隔部的室性心律失常的發(fā)病率、分布、心電圖特點(diǎn)以及射頻消融術(shù)治療效果的研究均不完善。本研究觀察射頻消融術(shù)對(duì)右室間隔部起源的室性心律失常的療效，以進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料從2011年2月至2013年10月，共有590例到我院就診行射頻消融術(shù)治療的無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室早或室速的患者，男性256例，女性334例，平均年齡34.5±18.4歲。32例患者經(jīng)電生理檢查證實(shí)起源于右室間隔部。所有患者均滿足以下條件：①有不同程度的胸悶、心悸等癥狀，24h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)平均室早≥10000次／24小時(shí)。②經(jīng)體格檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、生化檢查、X線檢查等證實(shí)無器質(zhì)性心臟?。òü谛牟　⒏哐獕盒孕呐K病、瓣膜性心臟病等）。③曾應(yīng)用至少一種抗心律失常藥物治療無效。④同意行射頻消融治療。

1.2 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療所有患者在術(shù)前均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。透視引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈將多個(gè)電極植入并定位于右室心尖部、右室流出道、His束等區(qū)域，通過電刺激誘發(fā)室早或室速發(fā)生。如電刺激誘發(fā)失敗，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素（2－4μg／min）進(jìn)一步誘發(fā)室早或室速出現(xiàn)。射頻消融的靶位點(diǎn)由激動(dòng)波標(biāo)測(cè)，溫控消融電極放電時(shí)設(shè)定溫度為55℃，功率20－50W。即刻成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①所有室早（包括自發(fā)及誘發(fā)）均完全消失。②術(shù)后觀察30min，無新的電刺激誘導(dǎo)的室早。

1.3 隨訪觀察①術(shù)后所有病人常規(guī)心電監(jiān)護(hù)48 h。②術(shù)后1周行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。③停用所有抗心律失常藥物，術(shù)后3－6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。④隨訪期間任何特殊條件改變，均行及時(shí)的咨詢。⑤術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月對(duì)病人電話隨訪。⑥病人出現(xiàn)癥狀，提示室早再發(fā)時(shí)，行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS13.0作為統(tǒng)計(jì)分析軟件，數(shù)據(jù)以（x—±s）表示，組內(nèi)及組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)電生理檢查590例室性期前收縮或室性心動(dòng)過速的患者中，起源于右室間隔部者32例，發(fā)生率為5%，平均年齡為31±13.3歲；21例患者（65%）起源于三尖瓣右室間隔部，其中15例起源于間隔中部，4例起源于間隔上部，2例起源于間隔下部；11例（35%）起源于右室基底部間隔部，其中5例起源于間隔中部，4例起源于間隔下部，2例起源于間隔上部。在消融成功靶點(diǎn)處記錄的局部心室肌激動(dòng)時(shí)間為QRS波群出現(xiàn)前30.4±5.4ms。

2.2 射頻消融術(shù)治療消融即刻成功30例，成功率為93.7%，其余兩例由于最佳激動(dòng)標(biāo)測(cè)點(diǎn)接近His束，未行射頻消融術(shù)。術(shù)中平均放射劑量為3.2 ±2.6（c／kg·s），平均X線曝光時(shí)間為7.2±3.7 min。術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 心電圖特點(diǎn)

2.3.1 一般特點(diǎn) 所有起源于右室間隔部的PVCs／VT均呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，并在v1導(dǎo)聯(lián)上呈rS或QS型，在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上呈單向R波。87.5%（28／32）的PVCs／VT在avR導(dǎo)聯(lián)呈QS性，71.9%（23／32）的PVCs／VT在avL導(dǎo)聯(lián)呈單向R波。PVCs／VT的QRS間期為132±10ms。

2.3.2 起源于三尖瓣右室間隔部及右室基底部間隔部的心電圖比較 對(duì)于起源于三尖瓣右室間隔部及右室基底部間隔部的PVCs／VT，QRS間期未顯示明顯區(qū)別。起源于三尖瓣右室間隔部的PVCs／VT，其胸前導(dǎo)聯(lián)上R波轉(zhuǎn)換出現(xiàn)在v4或v4以前，而起源于右室基底部間隔部的PVCs／VT，其胸前導(dǎo)聯(lián)上R波轉(zhuǎn)換出現(xiàn)在v4以后。

2.3.3 起源于間隔上部及間隔中部的心電圖比較

對(duì)于起源于間隔上部及間隔中部的PVCs／VT，QRS間期未見明顯區(qū)別。起源于間隔中部的PVCs／VT，在v1導(dǎo)聯(lián)上QRS波群呈QS型，而起源于間隔上部的PVCs／VT，在v1導(dǎo)聯(lián)上呈rS型。隨著激動(dòng)點(diǎn)由間隔下部至間隔中部，再至間隔上部，Ⅱ、Ⅲ、avF、v2－6導(dǎo)聯(lián)上R波振幅逐漸增加，而S波振幅逐漸減小。

2.4 隨訪結(jié)果對(duì)32例病人進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間為17.2±1.6個(gè)月。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄術(shù)前PVC數(shù)為28046±9254次／24小時(shí)。術(shù)后隨訪24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄PVC數(shù)為522±166次／24小時(shí)。隨訪期間，無術(shù)后并發(fā)癥（如右室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等）出現(xiàn)，無復(fù)發(fā)，無失訪、丟訪、死亡等。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)5%的特發(fā)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過速可能起源于右室間隔部，且三尖瓣右室間隔部是起源于右室間隔部PVCs／VTs的好發(fā)部位。不同起源部位的PVCs／VT具有不同的心電圖特點(diǎn)。本研究證明，QRS間期、胸前導(dǎo)聯(lián)R波的轉(zhuǎn)變、v1導(dǎo)聯(lián)上QS型等均有助于判斷PVCs／VT的起源。胸前導(dǎo)聯(lián)R波的轉(zhuǎn)變出現(xiàn)在v4前后有助于判斷PVCs／VT起源于三尖瓣右室間隔部或右室基底部間隔部。其原因可能是三尖瓣右室間隔部的異位起搏點(diǎn)更接近右室后壁，其距離胸前電極的距離更遠(yuǎn)，心肌去極化電位的方向與探查電極的方位更接近。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著激動(dòng)點(diǎn)由間隔下部至間隔中部，再至間隔上部，Ⅱ、Ⅲ、avF、v2－6導(dǎo)聯(lián)上R波振幅逐漸增加，而S波振幅逐漸減小。其原因可能為間隔下部的激動(dòng)點(diǎn)位于心室右下壁，心肌去極化方向朝向avL導(dǎo)聯(lián)的正極方向，而遠(yuǎn)離下壁導(dǎo)聯(lián)方向。

以前的研究證明射頻消融術(shù)可以成功治療起源于三尖瓣間隔部及靠近His束的右室間隔部的PVCs／VTs［7－10］。在本研究中，我們證明射頻消融對(duì)消除起源于右室間隔部PVCs／VTs有較高的成功率。32例起源于右室間隔部PVCs／VTs的患者，30例患者通過射頻消融術(shù)治療成功，其余兩例由于最佳激動(dòng)標(biāo)測(cè)點(diǎn)接近His束，未行射頻消融術(shù)，即刻成功率為93.7%。隨后的隨訪觀察中，無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，無復(fù)發(fā)。但是，應(yīng)用射頻消融術(shù)治療起源于右室間隔部的PVCs／VTs，術(shù)者仍需注意警惕術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如房室傳導(dǎo)阻滯等。

4 結(jié)論

射頻消融術(shù)對(duì)起源于右室間隔部的PVCs／VTs，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率小，是一項(xiàng)安全而有效的治療方法。

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2013－12－17）

1007－4287（2014）10－1708－02

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