張華良，靳云喬，何海潮（河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000）

·臨床研究·

髓內(nèi)釘不同進(jìn)針點(diǎn)對(duì)脛骨干中上段骨折閉合復(fù)位的影響

張華良，靳云喬，何海潮
（河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000）

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；閉合復(fù)位

脛骨中上段由于其特殊的解剖位置，骨折后往往并發(fā)軟組織損傷，髓腔內(nèi)中心固定可以減少軟組織損傷，為軟組織修復(fù)提供很好的便利，同時(shí)提供比較可靠的內(nèi)固定[1]。但是骨折復(fù)位后位置的丟失成為困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。本研究回顧性分析我院2010—2011年收治的70例閉合復(fù)位（髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療）脛骨干中上段骨折患者的不同進(jìn)針點(diǎn)，認(rèn)為脛骨中上段骨折髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)在傳統(tǒng)進(jìn)針點(diǎn)的外側(cè)有利于維持骨折的復(fù)位，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：70例中男性45例，女性25例，年齡16～65歲，平均35.7歲。34例采用正中進(jìn)針點(diǎn)，其中按AO分型為A型13例，B型16例，C型5例。36例采用髓腔外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，其中按AO分型為A型12例，B型20例，C型4例。均為新鮮閉合性骨折，合并跟骨骨折2例，股骨干骨折1例，全部手術(shù)均骨牽引3～5d后進(jìn)行，合并跟骨骨折的骨牽引位于脛骨遠(yuǎn)端，平均5d。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)固定材料：本組病例均采用國(guó)產(chǎn)磁力導(dǎo)航脛骨交鎖髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘由山東濰坊航濰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，為空心，磁力導(dǎo)航，直徑8～11mm。

1.2.2 手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備，選擇好髓內(nèi)釘，術(shù)前根據(jù)X線片測(cè)量髓腔峽部選擇合適直徑的髓內(nèi)釘，即為X線片測(cè)得的直徑減去1～2mm。長(zhǎng)度根據(jù)健側(cè)脛骨髁至內(nèi)踝的距離，減去30～40mm。手術(shù)于層流手術(shù)室進(jìn)行，對(duì)于有內(nèi)置物的手術(shù)，常規(guī)在手術(shù)開始前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方式：采用硬膜外麻醉，患者平臥于手術(shù)臺(tái)，屈髖屈膝90°，于膝部放置可透X線的小腿支架，以利于骨折復(fù)位及術(shù)中X線透視觀察，手法復(fù)位骨折，C型臂X線透視下證實(shí)骨折復(fù)位，對(duì)于斜行或者存在較大骨折塊的骨折，可以用尖端復(fù)位鉗透過皮膚暫時(shí)鉗夾固定，沿髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)做縱切口長(zhǎng)約5cm，將髕腱向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露脛骨平臺(tái)前緣骨皮質(zhì)，用髓腔鉸刀沿脛骨脊放置，X線透視下確定髓腔延長(zhǎng)線于脛骨平臺(tái)水平線的交點(diǎn)，取平臺(tái)水平線下0.5～1.0cm，作為正中進(jìn)針點(diǎn)，外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)位于正中進(jìn)針點(diǎn)外側(cè)0.5～1.0cm處。確定開口點(diǎn)后，用開口錐開孔，擴(kuò)大開口后，采用髓腔挫擴(kuò)大髓腔至10～11mm，置入9～10mm直徑髓內(nèi)釘，插入髓內(nèi)釘，通過磁力導(dǎo)航定位遠(yuǎn)端鎖定孔并鎖定，在鎖定近段髓內(nèi)釘前，X線透視觀察骨折端位置情況，滿意后進(jìn)行近段鎖定。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后均未輔助外固定，術(shù)后當(dāng)天給予患者肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，輔助非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第2天可開始功能鍛煉，常規(guī)給予活血消腫、促進(jìn)軟組織修復(fù)治療6d，之后囑患者患肢不負(fù)重活動(dòng)，14d后于雙拐保護(hù)下患肢非負(fù)重下地活動(dòng)，骨痂生長(zhǎng)確實(shí)，骨折臨床愈合后逐漸負(fù)重行走。

1.5 置入髓內(nèi)釘后骨折位置丟失情況：正中進(jìn)針點(diǎn)A型骨折10例，其中骨折斷端向外側(cè)移位7例，向內(nèi)側(cè)移位3例；B型骨折12例，其中骨折斷端向外側(cè)移位10例，向后側(cè)移位1例，向內(nèi)側(cè)移位1例；C型骨折2例，骨折斷端均向外側(cè)移位。外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)A型骨折2例，骨折斷端均向內(nèi)側(cè)移位；B型骨折5例，其中骨折斷端向后側(cè)移位4例，向內(nèi)側(cè)移位1例；C型骨折2例，骨折斷端均向后側(cè)移位。

2 討 論

AO組織對(duì)長(zhǎng)管狀骨的綜合分類是依據(jù)骨折的部位以及骨折的復(fù)雜程度而進(jìn)行的。脛骨A型表示簡(jiǎn)單骨折，B型表示楔形骨折，C型表示復(fù)雜骨折。AO的分類為骨折的各種治療的療效可比性提供了基礎(chǔ)。脛骨中上段的髓腔特點(diǎn)：在脛骨標(biāo)本的切片上從開始于骨小梁的裂隙中出現(xiàn)較小髓腔到末端脛骨髓腔形成明顯的髓腔，脛骨髓腔的中軸線偏向外側(cè)，髓腔中線呈9～14°角[2]。脛骨近段骨折移位的肌組織力學(xué)特點(diǎn)：向前成角力量，股四頭肌牽拉髕腱作用于脛骨前側(cè)牽拉脛骨近段向前成角，腓腸肌、腘繩肌作用于脛骨的后側(cè)托起脛骨遠(yuǎn)端向前成角；向內(nèi)側(cè)成角力量，作用于脛骨內(nèi)側(cè)由縫匠肌、股薄肌、半腱肌在脛骨內(nèi)側(cè)上端的止點(diǎn)鵝足向內(nèi)側(cè)牽拉脛骨近段向內(nèi)成角，腓骨長(zhǎng)短肌在脛骨外側(cè)施加力量也使脛骨向內(nèi)側(cè)移位[3]。對(duì)于交鎖髓內(nèi)釘?shù)膫鹘y(tǒng)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在髓腔中心的延長(zhǎng)線和脛骨平臺(tái)前緣的交界點(diǎn)下0.5～1.0cm處[2]，根據(jù)骨折的類型不同，骨折斷端所承受的移位力量也有所不同。A、B型骨折屬于穩(wěn)定骨折，骨折復(fù)位后可以采用尖端復(fù)位鉗通過皮膚鉗夾為髓內(nèi)釘?shù)牟迦胩峁┍容^可靠的固定，傳統(tǒng)的進(jìn)針點(diǎn)忽略了脛骨近端的解剖髓腔略偏外側(cè)的特點(diǎn)，導(dǎo)致髓內(nèi)針在脛骨的整個(gè)髓腔內(nèi)不居中，骨折近端由于進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)，承受形成鵝足的肌肉組織牽拉力量較大，形成一種應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端受到腓骨長(zhǎng)短肌縱向牽拉，向內(nèi)側(cè)成角的力量，失去了正常的拮抗力，形成一種顯著的內(nèi)向成角的力量。在前后成角的問題上，髓內(nèi)釘偏離傳統(tǒng)中線的進(jìn)針點(diǎn)，有效地避開2種力量的拮抗平面，最大限度的保持了2種力量的平衡。在傳統(tǒng)髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)外側(cè)很好地順應(yīng)近端髓腔力線，使得脛骨近端原有的內(nèi)外側(cè)拮抗在骨折復(fù)位后很好地發(fā)揮作用，變骨折的移位力成為穩(wěn)定力量。C型骨折，由于碎裂的骨折塊的存在，對(duì)于骨折的移位丟失有著很好的適應(yīng)能力，各個(gè)骨折塊的微小移位中和了總體移位的角度，導(dǎo)致C型骨折在骨折復(fù)位后位置丟失發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。適度將進(jìn)針點(diǎn)向傳統(tǒng)的進(jìn)針點(diǎn)外側(cè)偏移，可以有效地避免骨折復(fù)位的丟失。

本研究沒有對(duì)合并腓骨骨折的情況進(jìn)行詳細(xì)的分析，是因?yàn)殡韫枪钦鄣牟课徊煌瑢?duì)脛骨中上段骨折復(fù)位的影響也不同，鑒于本研究患者中合并腓骨骨折與無腓骨骨折的比例失調(diào)，無法進(jìn)行分析，有待今后繼續(xù)收集足夠的資料后再做研究。

[1] 羅世興，董桂甫，陸春，等.交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合脛前筋膜瓣治療脛骨開放性骨折62例療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（6）:619-620.

[2] THELEN S,BETSCH M,GRASSMANN JP,et al.Angle stable locking nails versus conventionally locked intramedullary nails in proximal tibial shaft fractures: a biomechanical study[J].Arch Orthop Trauma Sury，2012,132（1）:57-63.

[3] HIESTERMAN TG,SHAFIQ BX,COLE PA.Intramedullary nailing of extra-articular proximal tibia fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19（11）:690-700.

（本文編輯：劉斯靜）

2013-10-15；

2013-11-21

張華良（1964-），男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

R683.41

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1007-3205（2013）05-0606-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.041