賀 紅,唐彩虹
(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)
孤立腎是指一側腎缺如或是無功能,常見于先天性孤立腎、對側腎切除留存腎和移植腎等[1]。孤立腎擔負著調節(jié)機體水、電解質及酸堿平衡,維持機體內環(huán)境相對穩(wěn)定的功能,由于部分孤立腎代償性增生,腎實質血管豐富,并發(fā)結石時極易引起尿路梗阻,繼而導致腎功能不可逆的受損[2]。孤立腎合并腎結石常采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)[3],術后更容易并發(fā)出血和感染。2012年10月,本院泌尿外科收治1例孤立腎合并腎結石行MPCNL術后并發(fā)嚴重腎周感染的患者,經(jīng)過近1個月的治療及護理后痊愈出院,現(xiàn)將護理體會報告如下。
患者,女,36歲。1月前因右側功能性孤立腎合并腎結石行MPCNL,術后1月拔除雙J管。4 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱伴腰痛,CT顯示腹腔腎周感染可能,于2012年10月4日入院。入院時體檢:體溫37.2℃,呼吸18次/min,脈搏120次/min,血壓123/87 mmHg;消瘦,急性病容,右腰腹部壓痛明顯;血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC)16.8×109/L、血紅蛋白(Hb)91 g/L、中性粒細胞百分比96%;血生化:鉀4.57 mmol/L、肌酐(Cr)758 μmol/L、尿素氮(BUN)28.54 mmol/L。立即行右腎穿刺造瘺術,術后腎盂造瘺管引出膿性尿液1 350 ml。術后第2天患者腹脹明顯,WBC升高達21.5×109/L,立即在B超引導下行腎周及髂窩穿刺置管引流術,引出液均呈膿血性,引流液培養(yǎng)為大場埃希菌感染,予注射用美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h 1次,呋塞米20 mg/d靜脈注射。術后第4天患者情況好轉,腎盂造瘺管引出尿液轉清,復查血常規(guī):WBC 28.6×109/L、中性粒細胞百分比95.6%,C-反應蛋白151.1 mg/L,感染科會診給予利奈唑胺注射液0.6 g 靜脈滴注每12 h 1次,加強抗感染治療,但患者血常規(guī)中的WBC仍持續(xù)升高,最高達41.6×109/L,于10月13日在全身麻醉下急診行右腎周探查引流術+經(jīng)陰道盆腔積液穿刺引流術,術中見腎周褐色混濁膿性液溢出,伴有惡臭味,充分引流膿液600 ml,清除周圍壞死組織,用0.5% PVP碘徹底沖洗膿腔,腎周給予留置原位改良橡膠引流管。經(jīng)陰道穹窿部位穿刺進入盆腔,抽出膿性伴惡臭液800 ml,以稀釋PVP碘液反復沖洗,經(jīng)陰道切口盆腔內留置硅膠引流管,術后遵醫(yī)囑予稀釋PVP碘液及0.9%氯化鈉注射液持續(xù)且交替地進行腎周原位改良引流管沖洗,5 d后行引流液培養(yǎng)轉陰性,停止沖洗,連續(xù)3次培養(yǎng)陰性后拔除引流管。經(jīng)治療及護理,患者于11月4日康復,步行出院。
2.1 心理護理 由于患者離鄉(xiāng)打工從事環(huán)衛(wèi)清掃工作,家境貧寒,家屬對其又不聞不問,所以當?shù)弥枰俅问中g時,患者既擔心治療后達不到預期效果,又怕經(jīng)濟負擔而拖累家庭,出現(xiàn)擔憂、焦慮不安、哭泣等負面情緒。針對患者的心理問題,醫(yī)護人員從生活上多協(xié)助,病情上多解釋,費用上盡可能的節(jié)省,從而取得患者的信任,同時告之引起嚴重感染的原因及主要治療手段,增強其信心。隨著炎癥得到有效的控制,患者情緒逐漸穩(wěn)定,積極配合治療和護理。
2.2 床邊隔離 積極做好接觸隔離,在床牌及病歷夾處分別粘貼隔離標識,腕帶上粘貼“勤洗手”字樣的圖案,患者病床與鄰床間距>1 m,床尾懸掛快速手消毒劑,接觸患者或其環(huán)境前后必須進行手消毒,必要時戴手套操作;使用后的一次性用品、換藥后的敷料及其他廢棄物均需單獨集中放于黃色垃圾袋內,并在封口處貼上感染性醫(yī)療廢物警示標識;一般醫(yī)療器械如聽診器、血壓計專人專用,不能專用的物品每次使用后用1 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭;盡量限制親友探視,并指導家屬執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制度;連續(xù)3次引流液培養(yǎng)陰性后給予解除隔離,進行終末消毒。本病例因嚴格實施隔離措施,未發(fā)生交叉感染,16 d后解除隔離。
2.3 腎周原位改良引流管持續(xù)沖洗的護理
2.3.1 腎周原位改良引流管的制作 術中取用一次性7號頭皮針去除頭端的鋼針后,制成1根硅膠導管,使其頭端到達橡膠引流管頂部,保證兩管的內口相平,在橡膠引流管距外口5 cm左右處斜向剪一個0.2 cm的V形缺口,使硅膠導管尾端(輸液器連接端) 經(jīng)V形缺口穿出橡膠引流管外,以3M透明薄膜固定封閉V形缺口與硅膠導管,硅膠導管尾端連接沖洗液,橡膠引流管外口接普通引流袋引流。
2.3.2 腎周原位改良引流管的原理 利用硅膠導管沖入的液體,在局部滲透并形成微小的正壓,使液體經(jīng)橡膠引流管引出,同時由于虹吸原理在組織局部形成負壓,促進壞死組織碎片的引出,從而達到類似雙套管沖洗吸引的效果[4]。
2.3.3 消除腎周壞死組織 術后將原位改良的硅膠導管作為沖洗管,遵醫(yī)囑采用稀釋PVP碘及0.9%氯化鈉注射液進行交替性的持續(xù)沖洗,術后當天為防止黏稠的壞死組織堵塞引流管,引流管沖洗速度為100~120 gtt/min,引流管下垂高度30~45 cm,保持快速有效的沖洗。當出現(xiàn)沖洗不暢或沖出液中含有較多壞死組織碎片或明顯混濁時,自上而下擠壓導管,直至看到引流液以較快速度流出為止。連接沖洗的輸液器上張貼醒目的紅色啞鈴狀外用標識,避免誤以為靜脈輸液。為準確判定沖洗液出入量之間的平衡,避免沖洗液積存于膿腔,每次在更換沖洗液后進行1次沖洗液量與引流液量的評估,24 h后進行1次總結,同時注意觀察引流液顏色、性狀,防止引流管扭曲、受壓。當引流液逐漸變?yōu)榍辶習r,沖洗速度可適當減慢。該患者沖洗過程中未發(fā)生不良反應,沖洗5 d引流液培養(yǎng)未見細菌、真菌生長,停止沖洗,連續(xù)3次培養(yǎng)陰性后,先拔除作為沖洗管的硅膠導管,觀察患者無畏寒發(fā)熱、腰部無明顯脹痛不適后拔除腎周橡膠引流管。
2.4 感染的觀察與護理 患者血白細胞居高不下,根據(jù)引流液培養(yǎng)結果選擇注射用美羅培南+利奈唑胺注射液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合、足量抗感染治療,用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應,給予心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測生命體征,尤其是體溫的變化,高熱期間及時予降溫處理;定時做血常規(guī)、降鈣素原及C-反應蛋白檢查;體溫持續(xù)不降時,抽取血培養(yǎng);同時注意患者面色、腰部體征、尿量及尿色情況;遵醫(yī)囑及時留取引流液及尿培養(yǎng);保證腎周原位改良橡膠引流管有較好的沖洗引流效果,沖洗過程中取平臥位或左側臥位,同時保持腎盂造瘺管及導尿管引流通暢,預防逆行感染。本病例經(jīng)對癥治療和護理,WBC從41.6×109/L下降至12.0×109/L,未發(fā)生感染擴散。
2.5 腎功能的監(jiān)測與護理 嚴密觀察浮腫、尿量、尿色、尿比重、血電解質及血氣分析、Cr和BUN變化,以了解腎功能損害程度。遵醫(yī)囑維持水電解質和酸堿平衡,適當補液,每天稱體重,記24 h出入量,給予呋塞米20 mg靜脈注射。積極處理原發(fā)病灶,解除尿路的梗阻,若24 h尿量<400 ml或每小時尿量<20 ml,且出現(xiàn)Cr、BUN明顯升高,應引起高度警惕[5],立即報告醫(yī)生,必要時行導尿管膀胱沖洗,或腎盂造瘺管低壓沖洗,以確保引流通暢,防止膿性絮狀物或血塊堵塞管腔。若Cr、BUN持續(xù)升高時予血液透析治療。該患者經(jīng)治療Cr從758 μmol/L降至233 μmol/L,BUN從28.54 mmol/L降至10.98 mmol/L,未發(fā)生高鉀血癥及酸中毒情況。
2.6 營養(yǎng)支持 腎功能不全患者伴有食欲不振、貧血等癥狀,該患者術后血常規(guī)顯示Hb 69 g/L,白蛋白21.4 g/L,指導患者限制含鉀豐富的食物,以優(yōu)質低蛋白飲食為主,以促進切口愈合。遵醫(yī)囑多次輸注紅細胞懸液,予皮下注射重組人紅細胞生成素6 000 IU每周2次,口服葉酸片及多糖鐵復合物膠囊,經(jīng)過治療患者Hb上升至92 g/L,總蛋白67.3 g/L,白蛋白29.6 g/L。
孤立腎合并腎結石術后并發(fā)嚴重腎周感染病情兇險,進展迅猛,不及時救治可危及生命。護理人員應加強心理護理,嚴格執(zhí)行床邊隔離,保持正確有效的持續(xù)腎周沖洗引流,嚴密監(jiān)測感染及腎功能指標,給予營養(yǎng)支持,幫助患者早日康復。
參考文獻:
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[3] Soucy F,Ko R,Duvdevani M,et a1.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center's experience over 15 years[J].Endourol,2009,23(10):1669-1673.
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[5] 鄧海松.青少年體育運動后橫紋肌溶解致急性腎功能不全的護理[J].護理與康復,2011,10(7):591-592.