李江，蔡金貞，郭慶軍，李俊杰，孫曉葉，沈中陽（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

2014年3月，天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心為1例患先天性膽管閉鎖的年齡5個(gè)月男童成功實(shí)施了以母親為供體的減體積肝段移植手術(shù)，患兒隨訪6個(gè)月，肝腎功能正常，生長發(fā)育良好?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 受體資料

患兒男性，年齡5個(gè)月，身高66 cm，體重7 kg，因皮膚、鞏膜黃染4個(gè)月，腹脹1個(gè)月入院。患兒出生后1個(gè)月出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保肝、退黃治療，效果不理想。行腹腔探查，術(shù)中膽道造影示膽管閉鎖，行肝門空腸吻合術(shù)（kasai手術(shù)），術(shù)后黃疸未明顯緩解。1個(gè)月前腹部超聲提示肝硬化、腹腔積液。患兒自發(fā)病以來，無昏迷，精神差，飲食及睡眠尚可，體重增長緩慢，尿色黃，大便灰白色。查體：營養(yǎng)差，發(fā)育正常，皮膚、鞏膜重度黃染。腹膨隆，肝位于右肋下4 cm、劍突下3 cm，質(zhì)地硬，移動(dòng)性濁音陽性。血型為O型。腹部超聲檢查：肝硬化、脾大、腹腔積液，肝內(nèi)膽管不均勻擴(kuò)張，膽囊顯影不清。腹部CT提示：肝硬化、脾大、腹腔積液。血生化檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）182.6 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）340.2 U/L，堿性磷酸酶（ALP）1 078.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）415.3 U/L，總膽紅素（TBil）357.5 μmol/L，直接膽紅素（DBil）209.7 μmol/L，總蛋白（TP）55.7 g/L，白蛋白（ALB）31.1 g/L。凝血功能 ：凝血時(shí)間（ PT） 15.2 s，凝血活動(dòng)度（PTA）62%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.3。輸血全項(xiàng)（肝炎六項(xiàng)、梅毒、艾滋病毒）均為陰性。

1.2 供體資料

供體為患兒母親，女性，29歲，身高160 cm，體重68 kg，血型為O型。生化檢查：ALT 10.0 U/L，AST 11.4 U/L，ALP 131.5 U/L。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陰性（-），乙型肝炎表面抗體（HBsAb）陽性（+），乙型肝炎e抗原（HBeAg）（ -），乙型肝炎e抗體（HBeAb）（-），乙型肝炎核心抗體（HBcAb）（-）。CT檢查：肝臟密度均勻，肝臟血管無變異、無畸形。CT體積評(píng)估：整肝體積為1 574.256 cm3，左外葉體積為431.688 cm3。

2 治 療

2.1 供體手術(shù)（取左外葉為供肝）

供體手術(shù)采取全麻下腹正中縱行切口進(jìn)腹，分離第一肝門，游離出左肝動(dòng)脈和門靜脈左支，切除膽囊，經(jīng)膽囊管插管行肝內(nèi)膽道造影，確認(rèn)肝內(nèi)膽管無解剖變異。確定切取肝臟范圍，用超聲乳化吸引刀（CUSA）斷開肝實(shí)質(zhì)，逐步分離結(jié)扎血管，近受體側(cè)血管分叉處，阻斷并切離門靜脈、肝動(dòng)脈和肝靜脈。切取左外葉肝臟，應(yīng)用4℃的組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）溶液進(jìn)行門靜脈、肝動(dòng)脈和膽道的灌注沖洗。左外葉供肝重約360 g，按照公式移植物重量受體體重比（GRWR）＝供肝重量/受體體重×100%，計(jì)算得出實(shí)際GRWR為5.14%，由于GRWR＞4%，可定義為大體積供肝，為保證供肝的血流灌注，體外對(duì)供肝進(jìn)行減體積的肝切除。

2.2 減體積肝移植供肝切取

于體外4℃修肝容器內(nèi)，沿保留肝葉邊緣及所要保留的血管畫線，用CUSA刀 （功率為60～70 W）沿切線分離破碎肝組織，剩余條索狀組織逐一進(jìn)行結(jié)扎，其內(nèi)含有血管和膽管。為了防止保留側(cè)肝葉門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管主干的損傷，在割離肝實(shí)質(zhì)后再斷離肝內(nèi)管道。最后在肝實(shí)質(zhì)的斷面上噴涂一層纖維蛋白生物膠以利于預(yù)防膽漏及小血管滲血。

2.3 受體手術(shù)

受體手術(shù)采取全麻上腹部弧形切口進(jìn)腹，將Roux-Y的空腸袢從肝門部松解，分離第一肝門，解剖肝動(dòng)脈、膽總管、門靜脈。分離第二、第三肝門，將肝臟與下腔靜脈徹底游離。離斷右肝靜脈，斷端采用5-0 prolene線縫閉。阻斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈，切斷肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管，為了保留較長的肝動(dòng)脈和門靜脈，盡量向肝內(nèi)游離，在左右肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉處遠(yuǎn)端斷離血管，結(jié)扎遠(yuǎn)端，切除病肝。將肝中靜脈與肝左靜脈開口成形為底邊2.5 cm、高2.0 cm的倒三角開口。植入供肝，依次用6-0 聚對(duì)二氧環(huán)己酮（PDS）可吸收縫合線行移植肝的肝靜脈與受體下腔靜脈擴(kuò)大開口的吻合以及供、受體門靜脈吻合。在顯微鏡下9-0 prolene線行肝動(dòng)脈吻合，并在放大鏡下進(jìn)行膽腸吻合。使用6-0 PDS可吸收縫合線行移植肝左肝管與受體曠置腸襻的膽腸吻合。術(shù)中用彩色超聲多普勒確認(rèn)供肝血流通暢后放置引流，逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

2.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)

術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)，5天后轉(zhuǎn)回普通病房。常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治?、肝腎功能、他克莫司（FK506）血藥濃度監(jiān)測，進(jìn)行肝臟超聲多普勒檢查；并對(duì)血、尿及各種分泌物、引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒檢測。術(shù)后主要給予免疫抑制、抗感染、抑酸、抗凝、保肝利膽及營養(yǎng)支持治療。免疫抑制采用術(shù)中甲潑尼龍（10 mg/kg）誘導(dǎo)，術(shù)后三聯(lián)免疫抑制方案（FK506 +霉酚酸酯+甲潑尼龍）治療3個(gè)月后，改用FK506 +霉酚酸酯治療。

3 結(jié) 果

供體手術(shù)時(shí)間為6小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血150 ml，術(shù)后1周順利恢復(fù)出院。受體手術(shù)時(shí)間為8.5小時(shí)，無肝期為50分鐘；供肝重量為360 g，減體積后為260 g，GRWR降低為3.71%。免疫抑制采用術(shù)中甲潑尼龍誘導(dǎo)，術(shù)后三聯(lián)免疫抑制方案（FK506 +霉酚酸酯+甲潑尼龍）。受者術(shù)后監(jiān)護(hù)4天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后25天轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素指標(biāo)降至正常，至今未升高。腹部超聲提示移植肝血管及血流未見異常，移植肝體積逐月增大。受者腹部傷口Ⅰ級(jí)愈合，于術(shù)后35天出院。肝移植術(shù)后隨訪6個(gè)月，供、受者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，受者術(shù)后體重迅速增加。

3 討 論

對(duì)兒童活體肝移植來說，肝臟左外葉（即Couinaud分段法Ⅱ、Ⅲ段）是應(yīng)用最廣泛的供肝類型，該類型的供肝通常重約150～400 g［1-2］。當(dāng)接受移植的患兒體重低于7 kg時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)大體積供肝的問題，主要表現(xiàn)為較小的腹腔空間與較大供肝體積不相匹配，由于肝實(shí)質(zhì)直接受壓，導(dǎo)致移植肝血液供應(yīng)的缺失，最終導(dǎo)致早期供肝功能喪失及供肝的壞死［3-7］。因此，人們逐漸嘗試對(duì)供肝進(jìn)一步減體積以減少不良后果的發(fā)生［8-10］。

肝臟的重量在嬰兒出生時(shí)可占體重的4%～5%，而在成年時(shí)僅占體重的2%左右［11］。通常，新生兒期有功能的肝組織重量不超過體重的4%，因此，我們將GRWR＞4%的供肝稱為大體積供肝［10］。最初，Kiuchi等［12］提出 ：術(shù)前供肝 CT 體積評(píng)估提示GRWR＞4%時(shí)應(yīng)當(dāng)成為肝段移植的適應(yīng)證。為了防止GRWR超過4%，許多移植中心相繼開展肝段或是減體積肝段移植［13］。而對(duì)供肝的進(jìn)一步減體積可選擇供肝在體狀態(tài)下進(jìn)行［14-15］，或選擇體外對(duì)供肝進(jìn)行處理［16-18］，移植肝段的選擇通常為第Ⅱ段［17-18］或第Ⅲ段肝臟［14，16，19］。本病例切取左外葉肝臟后，后臺(tái)對(duì)第Ⅱ、Ⅲ段供肝的左側(cè)緣進(jìn)一步切除，最終剩余肝臟重量為260 g，GRWR為3.71%。

減體積肝移植手術(shù)于1984 年首次被報(bào)道［20］，用于解決小兒肝移植供肝匱乏的矛盾。減體積肝移植的優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)受體的需要隨意保留肝實(shí)質(zhì)和血管，技術(shù)相對(duì)簡單，增加受體手術(shù)的安全性。但同時(shí)，減體積肝移植會(huì)造成總體手術(shù)時(shí)間的延長、術(shù)后膽漏及肝斷面出血風(fēng)險(xiǎn)的增加等。此外，如果采用體外供肝減體積亦會(huì)由于冷保存時(shí)間的延長而影響供肝功能的恢復(fù)。本病例為了減少供體手術(shù)時(shí)間及供肝出血，采用體外對(duì)供肝進(jìn)行減體積，供肝灌注、修剪及減體積手術(shù)共耗時(shí)1小時(shí)10分鐘，受者術(shù)后供肝功能恢復(fù)順利，未出現(xiàn)膽瘺及肝斷面出血等并發(fā)癥。

Kiuchi等［12］提出采用左外葉供肝移植解剖和免疫學(xué)方面的不利因素。他們發(fā)現(xiàn)，左外葉供肝肝移植的患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)血管并發(fā)癥和急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率較高。盡管有上述并發(fā)癥出現(xiàn)，但相比較于成人小體積供肝移植較低的生存率，嬰兒采用大體積供肝移植后的不利影響并不是很突出。2005年發(fā)表的一篇關(guān)于多中心兒童活體肝移植的Meta分析結(jié)果支持采用單一肝段供肝移植，但是，肝段移植并發(fā)癥的發(fā)生率與其他供肝類型的移植比較沒有顯著差異［7］。

de Santiba?es等［15］最早報(bào)道了關(guān)于活體供肝在體肝段切除后行兒童肝段移植的病例，報(bào)道的2例患兒，體重均為7 kg，并采用第Ⅱ段供肝移植。Noujain等［18］報(bào)道了15例體重小于5 kg的患兒采用尸體Ⅱ段供肝后臺(tái)減體積后再次進(jìn)行移植的病例。盡管，減體積Ⅱ段供肝移植的病例數(shù)較少，de Santiba?es等［15］報(bào)道的病例膽管并發(fā)癥的發(fā)生率卻達(dá)到100%，而Noujain等［18］的病例沒有血管和膽管并發(fā)癥的發(fā)生。Kasahara等［10］報(bào)道了京都大學(xué)2000年9月至2002年11月完成的14例Ⅲ段供肝移植的病例，他們也是最早實(shí)施肝段移植的團(tuán)隊(duì)，并強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用肝段移植尤其是第Ⅲ段供肝移植的優(yōu)勢(shì)。本病例采用減體積Ⅱ、Ⅲ段供肝移植，能最大程度地減少供肝體積，受者能夠Ⅰ期關(guān)閉腹腔，避免了因延期關(guān)腹帶來的腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，同時(shí)保留Ⅱ、Ⅲ段供肝，不會(huì)影響入肝及出肝血流。

目前，盡管血管外科技術(shù)已日趨成熟，然而血管并發(fā)癥仍然是移植物功能喪失的主要原因。血管并發(fā)癥總發(fā)生率在體重小于10 kg的嬰兒中占4.7%～ 25%［5，6，20-22］，肝動(dòng)脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）仍然是小兒肝移植術(shù)后移植物功能喪失的一個(gè)重要原因［23-24］。由于受者及供肝動(dòng)脈偏細(xì)，術(shù)中常規(guī)顯微鏡下進(jìn)行供肝肝動(dòng)脈與受體肝左動(dòng)脈端端吻合，術(shù)后為防止動(dòng)脈閉塞及血栓形成，常規(guī)給予抗凝治療，包括術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用肝素鈉持續(xù)泵入，1周后改用口服華法林抗凝，并定期監(jiān)測凝血功能。術(shù)后2周內(nèi)每日超聲多普勒監(jiān)測肝臟血流情況。

研究發(fā)現(xiàn)，減體積左外葉肝移植可以降低門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［25］。事實(shí)上，低體重患兒接受減體積左外葉肝移植術(shù)后早期，幾乎不會(huì)發(fā)生PVT。然而，有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)了遲發(fā)性門靜脈并發(fā)癥，這可能意味著即使GRWR被調(diào)整，門靜脈血流仍然是決定移植成功與否的關(guān)鍵因素。因此，為提高兒童活體肝移植術(shù)后門靜脈血流量，我們通常選擇結(jié)扎門靜脈分流血管，并在關(guān)閉腹腔之前合理地懸吊供肝，保證供肝在腹腔保持良好的位置，防止門靜脈受壓及扭曲。本研究認(rèn)為，術(shù)前通過評(píng)估供肝的體積從而計(jì)算出的GRWR不足以預(yù)測血管并發(fā)癥的發(fā)生。相反，供受者的血管解剖情況，是否存在脾大及門脈高壓，以及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的情況會(huì)更大程度地影響到肝動(dòng)脈及門靜脈的血流。

綜上所述，供肝大小的選擇對(duì)于患有終末期肝病的低體重嬰兒來說是非常重要的。減體積肝段移植是一種安全有效的替代減體積左外葉肝移植的術(shù)式，而該術(shù)式的成熟仍需要長期的臨床觀察及大量臨床數(shù)據(jù)的支持。