韓曉光　高云　陳小清等

[摘要] 目的 探討術前MRI定位技術應用于復雜性肛瘺手術的臨床價值。 方法 隨機抽選在本院確診的200例復雜性肛瘺患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（n=100）和對照組（n=100），試驗組術前采用MRI定位技術確定瘺管走向、內(nèi)口等情況，術中根據(jù)MRI結(jié)果進行手術，對照組術前未采用MRI定位，術中采用亞甲藍染色技術確定瘺管走向、內(nèi)口等情況進行手術。以手術結(jié)果為標準，觀察MRI定位方法對肛瘺內(nèi)口、支管和膿腔以及與肛門括約肌關系的術前診斷準確率。比較兩組手術治療效果的差異。 結(jié)果 以手術結(jié)果為標準，MRI術前對肛瘺與肛門括約肌關系的診斷準確率為95.0%，對肛瘺內(nèi)口的診斷準確率為91.7%（88/96），對支管和膿腔的診斷準確率為95.0%（76/80）。試驗組臨床治愈率為93%，顯著高于對照組的76%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.773，P=0.002）；試驗組6個月后復發(fā)率為5%，明顯低于對照組的19%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.002，P=0.005）。 結(jié)論 術前MRI定位技術能明確瘺管與肛門括約肌之間的關系，準確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復發(fā)率。

[關鍵詞] 復雜性肛瘺；術前MRI定位技術；臨床研究

[中圖分類號] R657.1+6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0018-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of preoperative MRI positioning technology applied in complex anal fistula operation.Methods 200 cases of patients diagnosed with complex anal fistula in our hospital were randomly selected and divided into experimental group （n=100） and control group （n=100） by the random number table method，preoperative MRI positioning technology was given to the experimental group to determine the fistula direction and endostoma，operated based on MRI results；control group were not given with preoperative MRI positioning technology and operated according to the methylene blue staining technique to determine the fistula direction and endostoma.The operation results were as the standard.The preoperative diagnostic accuracy of MRI positioning on endostoma of anal fistula，branch pipe，pus cavity and the relationship with the anal sphincter was observed.The difference on surgical effects between the two groups was compared.Results The operation results were as the standard.The preoperative diagnostic accuracy of MRI positioning on the relationship between anal fistula and anal sphincter was 95.0%；on the endostoma of anal fistula，the accuracy was 91.7% （88/96），and 95.0% （76/80） on branch pipe and pus cavity.The clinical cure rate of experimental group was 93%，significantly higher than 76% of the control group，the difference was significant （χ2=9.773，P=0.002）.After 6 months，the recurrence rate was 5% in experimental group，was obviously lower than 19% of the control group，the difference was significant （χ2=8.002，P=0.005）.Conclusion Preoperative MRI positioning technology can clear the relationship between anal fistula and the anal sphincter，and pinpoint the anal fistula endostoma，pus cavity and the hidden inside pipe.The preoperative MRI positioning can effectively reduce the unnecessary muscle injury and the recurrence rate of anal fistula.

[Key words] Complex anal fistula；Preoperative MRI positioning technology；Clinical study

復雜性肛瘺是肛腸外科一種病變范圍大，治療上面臨著術后復發(fā)和肛門失禁兩難的疾病[1]，臨床并發(fā)癥多，部分病程較長的患者甚至可發(fā)生癌變，嚴重危害人體健康，現(xiàn)列為肛腸外科疑難雜病之一，需重點研究解決。手術治療難點在于復雜性肛瘺瘺道多走行彎曲，并且穿過多個間隙，伴有隱藏支管和死腔，如果手術治療過程中未能對局部病灶了解詳細，內(nèi)口定位及處理不準確，術后易復發(fā)[2]。以往臨床上多在術中應用亞甲藍染色技術對瘺管走向、內(nèi)口位置進行確定，但是傳統(tǒng)的亞甲藍染色技術對一些封閉的瘺管存在顯示缺陷，或者不能明確瘺管與肛周組織之間的解剖關系。隨著MRI技術在臨床各學科的廣泛應用，許多疾病的診斷更加方便明確。目前MRI技術已開始應用于國內(nèi)外各大醫(yī)院的肛瘺術前瘺管情況檢測。有相關報道表明MRI技術能準確找到肛瘺瘺管內(nèi)口、隱藏支管和膿腔并明確瘺管與肛周組織的關系，提高了臨床療效，降低了肛瘺復發(fā)率，但缺乏進一步研究推廣[3]。本研究對100例復雜性肛瘺患者進行術前MRI檢查，探討其對復雜性肛瘺手術預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2012年1月～2013年6月在本院經(jīng)同一名主任醫(yī)師肛門指檢確診并手術治療的200例復雜性肛瘺患者，診斷參照1994《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡>18歲患者；③愿意接受手術和研究者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并有心腦血管，肝腎或造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；③不能配合行磁共振檢查患者；④合并潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，結(jié)核疾病患者；⑤精神病患者；⑥不符合納入標準，資料不全等影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)者。采用隨機數(shù)字表法將200例患者分為試驗組（n=100）和對照組（n=100）。對照組中男52例，女48例，平均年齡（43.5±10.7）歲，平均病程（57.3±23.5）個月，2個瘺管93例，3個瘺管7例；試驗組中男53例，女47例，平均年齡（43.3±10.5）歲，平均病程（57.6±22.1）個月，2個瘺管92例，3個瘺管8例；兩組的性別、年齡、病程、瘺管數(shù)量等資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組術前采用MRI進行肛瘺檢查。掃描儀器為Siemens Avanto 1.5T超導型，采用Phased-array eoli相控陣列線圈，層厚4 mm，無間隔，分別進行橫軸、冠狀以及矢狀位掃描，T1加權像（T1WI）選擇自回旋波序列，T2加權像（T2WI）采用短時翻轉(zhuǎn)恢復序列，并進行壓脂。所有患者檢查前2 h需預約常規(guī)灌腸。由手術操作醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同讀片，確定瘺管數(shù)量、內(nèi)口位置及其走向。手術操作醫(yī)師根據(jù)此結(jié)果在術中予以金屬探針探查后行瘺管切除或掛線治療。

對照組患者術前未采用MRI檢查，相同手術操作醫(yī)師術中應用傳統(tǒng)的亞甲藍染色探查后，再根據(jù)亞甲藍走向，采用金屬探針探查后行瘺管切除或掛線術治療。

兩組患者術后處理方式相同。術后隨訪半年，觀察療效和復發(fā)率。以手術結(jié)果為最終診斷標準，計算符合準確率。

1.3 療效標準

參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[4]。①治愈：患者肛瘺內(nèi)外口均完全閉合，并且開放創(chuàng)面完全修復，予以6個月的隨訪觀察無復發(fā)；②未愈：患者肛瘺內(nèi)外口未閉合，并且管道內(nèi)仍可見分泌物流出或隨訪6個月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用四表格χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前MRI檢查與手術結(jié)果的比較

2.1.1 術前MRI診斷與手術證實肛瘺與肛門括約肌解剖關系的比較 術前MRI檢查顯示，括約肌間型24例、括約肌外型5例、括約肌上型18例、經(jīng)括約肌型48例，未確定5例；以手術結(jié)果為標準，術前MRI對肛瘺與肛門括約肌關系的診斷準確率為95.0%（表1）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計肛瘺的臨床患病率約為0.01%，而且大部分好發(fā)于年輕群體，男性多見。以往的文獻報道，男女發(fā)病率比值為2∶1。復雜性肛瘺一直以來是困擾肛腸外科的疑難病癥之一，據(jù)臨床報道統(tǒng)計其首次手術出現(xiàn)再復發(fā)的概率高達30%～50%，再次手術后仍然存在>10%的復發(fā)率[5-6]。其復發(fā)的原因主要為手術操作醫(yī)師對肛瘺患者主管走向分辨不清，未能準確地判斷內(nèi)口位置，支管分布遺漏，從而致使感染病灶清除不徹底。

瘺管內(nèi)口與肛管及肛周括約肌的相對高度的確定對于手術治療也是非常重要的，內(nèi)口位置越高，在手術過程中就需要分離越多的括約肌纖維。Milligan等[7]在1934年就己經(jīng)初步認識到恥骨直腸肌對人體肛管的括約作用具有重要影響，而目前研究認為此肌肉發(fā)生微小損傷亦可能引起括約功能喪失。對于感染擴散范圍的準確評定是治愈肛瘺的一項重要環(huán)節(jié)，肛瘺復發(fā)最常見的原因主要是擴散病灶遺漏。有研究[8]發(fā)現(xiàn)肛瘺復發(fā)患者中有25%是因為擴散病灶的漏診。因此，術前正確判斷肛瘺內(nèi)口位置、走向、支管和死腔以及病變與肛門括約肌間的解剖關系是肛瘺手術成功和維護正常肛門功能的關鍵，因而利用先進診斷技術對復雜性肛瘺患者內(nèi)口、走向及其與括約肌復雜的解剖關系進行術前準確評估，具有重要的臨床意義。

目前臨床應用較多的檢查方法是單純亞甲藍及金屬探針術中探查，此法屬術中操作，易出現(xiàn)找不到肛瘺內(nèi)口的情況，也不能為一些疑難肛瘺患者術前討論提供參考依據(jù)。隨著現(xiàn)代影像學的不斷發(fā)展，瘺管X線造影、CT、超聲以及MRI逐漸應用于肛瘺的臨床診斷中，為臨床手術提供了客觀性參考資料，對肛瘺的診斷以及治療預后均具有重要價值。MRI能從矢狀、橫截以及冠狀等三方位獲得理想的影像圖片，對肛管直腸周圍的肌肉顯示完全充分，同時因瘺管與瘢痕之間影像學信號不同而分辨準確。有研究[9-10]認為，MRI在復雜性肛瘺檢查中具有90%的分類準確率，內(nèi)口定位的準確率高達97%，診斷效果明顯優(yōu)于臨床檢查以及直腸腔內(nèi)超聲。國內(nèi)外研究[11-13]采用腔內(nèi)超聲以及MRI兩種方法對肛門括約肌損傷進行檢查，結(jié)果顯示，腔內(nèi)超聲和MRI技術對內(nèi)括約肌的檢測結(jié)果大致相當，但是在外括約肌損傷方面，MRI檢查的效果明顯更好。由于在區(qū)分瘢痕組織與瘺管以及鑒別外括約肌等方面具有較高的準確性，臨床醫(yī)生更傾向于采用MRI檢測對肛瘺進行診斷分類。本課題觀察采用MRI術前定位對于復雜性肛瘺手術的臨床價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以手術結(jié)果為標準，MRI術前對肛瘺與肛門括約肌關系、對肛瘺內(nèi)口位置、對支管和膿腔均有著較高的診斷準確率，分別為95.0%、91.7%、95.0%。并且通過MRI術前定位的試驗組臨床治愈率（93%）顯著高于對照組（76%），6個月后復發(fā)率試驗組（5%）明顯低于對照組（19%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果證明MRI術前定位確實能為肛瘺手術帶來較大的益處。

綜上所述，術前MRI定位技術能明確瘺管與肛門括約肌之間的關系，準確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復發(fā)率。

[參考文獻]

[1] 張東銘，王玉成.盆底與肛門病學[M].貴陽：貴州科技出版社，1999：447-453.

[2] Williams JG，F(xiàn)arrands PA，Williarns AB，et al.The treatmet of anal fistula：ACPGBI position statement [J].Colorectal Dis，2007，9（Suppl 4）：18-50.

[3] 楊曉東，陳建林.肛瘺的外科治療[J].中國臨床醫(yī)生，2008，36（8）：13-14.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準[M].南京：南京大學出版社，1994：131-132.

[5] 陳誠，張?zhí)K閩.肛瘺的影像學診斷現(xiàn)狀[J].當代醫(yī)學，2010，16（13）：19-20.

[6] 竺平，谷云飛，楊柏霖.復雜性肛瘺手術治療的現(xiàn)存問題及對策[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2009，7（12）：1101-1103.

[7] Milligan ET，Morgan CN.Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistulae[J].Lancet，1934，2（5）：1213-1217.

[8] 孫平良，陳文福，李晶.術前核磁共振檢查在復雜性肛瘺手術中的臨床意義[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（8）：691-692.

[9] 谷云飛，竺平，楊柏霖.磁共振成像在掛線治療復發(fā)性肛瘺中的應用[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2009，25（5）：355-356.

[10] 韓曉光，陳小清，王丹.術前核磁定位技術對于復雜性肛疹手術效果的臨床評價[J].結(jié)直腸肛門外科，2011， 17（4）：248-249.

[11] 張永剛，李國棟，楊柏林.磁共振成像在復雜性肛屢診斷中的價值及臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（2）：125-126.

[12] Joyce M，Veniero JC，Kiran RP.Magnetic resonance imaging in the management of anal fistula and anorectal sepsis[J].Clin Colon Rectal Surg，2008，21（3）：213-219.

[13] 孫平良，李晶，肖振球.復雜性肛痰和肛周膿腫術前診斷的研究概況[J].中國肛腸病雜志，2009，29（7）：55-77.

（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）

綜上所述，術前MRI定位技術能明確瘺管與肛門括約肌之間的關系，準確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復發(fā)率。

[參考文獻]

[1] 張東銘，王玉成.盆底與肛門病學[M].貴陽：貴州科技出版社，1999：447-453.

[2] Williams JG，F(xiàn)arrands PA，Williarns AB，et al.The treatmet of anal fistula：ACPGBI position statement [J].Colorectal Dis，2007，9（Suppl 4）：18-50.

[3] 楊曉東，陳建林.肛瘺的外科治療[J].中國臨床醫(yī)生，2008，36（8）：13-14.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準[M].南京：南京大學出版社，1994：131-132.

[5] 陳誠，張?zhí)K閩.肛瘺的影像學診斷現(xiàn)狀[J].當代醫(yī)學，2010，16（13）：19-20.

[6] 竺平，谷云飛，楊柏霖.復雜性肛瘺手術治療的現(xiàn)存問題及對策[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2009，7（12）：1101-1103.

[7] Milligan ET，Morgan CN.Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistulae[J].Lancet，1934，2（5）：1213-1217.

[8] 孫平良，陳文福，李晶.術前核磁共振檢查在復雜性肛瘺手術中的臨床意義[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（8）：691-692.

[9] 谷云飛，竺平，楊柏霖.磁共振成像在掛線治療復發(fā)性肛瘺中的應用[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2009，25（5）：355-356.

[10] 韓曉光，陳小清，王丹.術前核磁定位技術對于復雜性肛疹手術效果的臨床評價[J].結(jié)直腸肛門外科，2011， 17（4）：248-249.

[11] 張永剛，李國棟，楊柏林.磁共振成像在復雜性肛屢診斷中的價值及臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（2）：125-126.

[12] Joyce M，Veniero JC，Kiran RP.Magnetic resonance imaging in the management of anal fistula and anorectal sepsis[J].Clin Colon Rectal Surg，2008，21（3）：213-219.

[13] 孫平良，李晶，肖振球.復雜性肛痰和肛周膿腫術前診斷的研究概況[J].中國肛腸病雜志，2009，29（7）：55-77.

（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）

綜上所述，術前MRI定位技術能明確瘺管與肛門括約肌之間的關系，準確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復發(fā)率。

[參考文獻]

[1] 張東銘，王玉成.盆底與肛門病學[M].貴陽：貴州科技出版社，1999：447-453.

[2] Williams JG，F(xiàn)arrands PA，Williarns AB，et al.The treatmet of anal fistula：ACPGBI position statement [J].Colorectal Dis，2007，9（Suppl 4）：18-50.

[3] 楊曉東，陳建林.肛瘺的外科治療[J].中國臨床醫(yī)生，2008，36（8）：13-14.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準[M].南京：南京大學出版社，1994：131-132.

[5] 陳誠，張?zhí)K閩.肛瘺的影像學診斷現(xiàn)狀[J].當代醫(yī)學，2010，16（13）：19-20.

[6] 竺平，谷云飛，楊柏霖.復雜性肛瘺手術治療的現(xiàn)存問題及對策[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2009，7（12）：1101-1103.

[7] Milligan ET，Morgan CN.Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistulae[J].Lancet，1934，2（5）：1213-1217.

[8] 孫平良，陳文福，李晶.術前核磁共振檢查在復雜性肛瘺手術中的臨床意義[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（8）：691-692.

[9] 谷云飛，竺平，楊柏霖.磁共振成像在掛線治療復發(fā)性肛瘺中的應用[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2009，25（5）：355-356.

[10] 韓曉光，陳小清，王丹.術前核磁定位技術對于復雜性肛疹手術效果的臨床評價[J].結(jié)直腸肛門外科，2011， 17（4）：248-249.

[11] 張永剛，李國棟，楊柏林.磁共振成像在復雜性肛屢診斷中的價值及臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（2）：125-126.

[12] Joyce M，Veniero JC，Kiran RP.Magnetic resonance imaging in the management of anal fistula and anorectal sepsis[J].Clin Colon Rectal Surg，2008，21（3）：213-219.

[13] 孫平良，李晶，肖振球.復雜性肛痰和肛周膿腫術前診斷的研究概況[J].中國肛腸病雜志，2009，29（7）：55-77.

（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）