周文容 聶 芳

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，晚期患者常常合并不同程度的呼吸衰竭(通常為Ⅱ型呼衰)，COPD的急性發(fā)作期對部分中重度患者進(jìn)行有效的呼吸支持治療(主要是正壓機(jī)械通氣治療)是及時挽救其生命、提高生活質(zhì)量的最主要手段，但腹脹是無創(chuàng)通氣最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在21% ～46%。腹脹。主要是由于反復(fù)的吞氣或上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃部［1］而導(dǎo)致。腹脹不僅會造成病人血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，同時會影響到膈肌的運(yùn)動和胃腸道對糖類的吸收，導(dǎo)致肺通氣不足和機(jī)體功能不足，影響對疾病的臨床治療［2］。近一年來，我院呼吸科采用陰陵泉穴位按摩治療無創(chuàng)正壓通氣并發(fā)的腹脹，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2013年9月在我院呼吸科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭，均行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣或經(jīng)鼻氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療者;②在上機(jī)前無腹脹病史，上機(jī)后腹脹癥狀符合腹脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;③年齡40～80歲;④愿意接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)械性腸梗阻、氣胸或縱膈氣腫，呼吸停止，嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重的臟器功能不全(包括嚴(yán)重肝、腎功能不全、上消化道大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等);②局部皮膚有水皰、皮膚過敏等。符合條件患者60例，按隨機(jī)數(shù)字方法分為兩組各30例。對照組男24例，女6例;平均年齡(73.16±7.31)歲。觀察組男21例，女9例;平均年齡(71.5±6.21)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)治療護(hù)理及健康教育，如在機(jī)械通氣期間應(yīng)用胃腸動力藥物、胃腸減壓和加強(qiáng)翻身、經(jīng)常變換體位、使用開塞露刺激腸蠕動或肛管排氣法等針對誘發(fā)因素進(jìn)行護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上增加陰陵泉穴位按摩。陰陵泉取穴位置要準(zhǔn)確，取該穴位的時候，患者應(yīng)采用正坐或仰臥的取穴姿勢，陰陵泉穴位于小腿內(nèi)側(cè)，膝下脛骨內(nèi)側(cè)凹陷中。取穴后用大拇指以適度的壓力交替揉、按雙側(cè)陰陵泉穴，以患者產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺為度，每次10～15 min，每日兩次，連續(xù)7 d。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 腹部體征 觀察腹脹及肛門排氣情況，每8 h用聽診器聽診患者左右側(cè)上、下腹及臍區(qū)腸鳴音，每個部位每次聽診1 min，記錄腸鳴音恢復(fù)的時間，以聽診每分鐘4次或5次作為腸鳴音恢復(fù)的指標(biāo)。觀察排便情況，包括排便次數(shù)、色、質(zhì)、量，并及時記錄。每天測量腹圍，應(yīng)在相同條件下(同一時間、同一部位)測量，力求準(zhǔn)確，定時詢問患者主訴，了解腹脹程度。

1.2.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［4］并結(jié)合臨床實(shí)際擬定:痊愈:治療后12 h內(nèi)腹中出現(xiàn)腸鳴音，肛門排氣、排便;顯效:治療后12～24 h內(nèi)腹中出現(xiàn)腸鳴音，肛門排氣、排便;改善:治療后25～36 h內(nèi)腹中出現(xiàn)腸鳴音，肛門排氣、排便;無效:治療后36 h內(nèi)腹中未出現(xiàn)腸鳴音，肛門未排氣，未排便。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。上述分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

兩組相比，觀察組腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣及肛門排便時間均明顯快于對照組(均p＜0.05)，見表1。兩組的綜合療效比較結(jié)果顯示觀察組的胃腸功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見表2。

表1 兩組干預(yù)后兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較(±s，h)

表1 兩組干預(yù)后兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較(±s，h)

注:與對照組比較，1)p＜0.05

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù) 肛門排氣 排便對照組30 15.4 ±5.8 22.0 ±4.6 35.0 ±4.3觀察組 30 8.3 ±3.51) 13.5 ±3.41) 24.0 ±8.21)

表2 兩組干預(yù)后胃腸功能改善情況比較 n(%)

3 討論

3.1 無創(chuàng)正壓通氣治療并發(fā)腹脹的原因及影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呼吸機(jī)使用后出現(xiàn)腹脹的原因主要有以下幾個方面:①面罩機(jī)械通氣時，吸氣壓力過高，而將氣體壓入胃內(nèi)而腹脹［5］。②患者配合協(xié)調(diào)能力差，將氣體吞咽到消化道而腹脹。③通氣過度引起呼吸性堿中毒及低鉀血癥而腹脹。④患者由于反復(fù)使用抗生素、缺氧、高碳酸血癥和心功能不全等，胃腸道淤血，使胃腸蠕動減弱，食物排泄慢，易產(chǎn)生胃腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸道積氣而腹脹。⑤患者因呼吸困難，臥床時間多，胃腸道蠕動減慢，床上排便不習(xí)慣或無力排便使糞便在腸管內(nèi)停留時間延長、糞便干結(jié)，再進(jìn)行BIPAP通氣治療，更易加重腹脹。⑥患者抵抗力低，感染的毒素吸收引起腸麻痹。腹脹不僅可以使患者極度不適，而且膈肌上升和運(yùn)動受限，還可引起呼吸困難，面罩內(nèi)氣體沖擊導(dǎo)致患者腹脹，因而容易發(fā)生嘔吐、窒息危險(xiǎn);由于反復(fù)地吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食管賁門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃，隨著氣體進(jìn)入小腸可導(dǎo)致膈肌上移而影響肺的通氣效果;嚴(yán)重腹脹可使腹內(nèi)壓升高，下腔靜脈回流受阻，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成［6］。腹脹處理不當(dāng)將導(dǎo)致麻痹性腸梗阻、腸粘連、腸源性感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。

3.2 陰陵泉穴位按摩治療無創(chuàng)通氣所致腹脹的機(jī)理及效果

陰陵泉，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》:“入于陰之陵泉。陰之陵泉，輔骨之下，陷者之中也，伸而得之，為合。足太陰也”［7］。其屬足太陰脾經(jīng)，為合穴，屬陰水，其命名的由來在《說難》中是這樣解釋的:“陰陵泉乃脾合水穴，脾為陰中之至陰，陵高于丘也，泉高之處水流也。中國古醫(yī)籍中，陰陵泉的主治病癥分類描述中包括消化系統(tǒng):主治腹中寒痛、脹滿喘逆不得臥、霍亂疝瘕、消化不良、腹水。本研究結(jié)果顯示，觀察組30例無創(chuàng)通氣所致腹脹的患者經(jīng)陰陵泉穴位按摩治療后，在平均腸蠕動恢復(fù)時間、平均肛門排氣時間、平均肛門排便時間等方面均明顯優(yōu)于對照組，穴位按摩療法是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)內(nèi)病外治原理的具體運(yùn)用，陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，具有調(diào)整陰陽升降之功，按壓之可升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)以通腑氣，通過按摩穴位，能通過經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑潤腸通便功效。通過臨床觀察，本研究中觀察組30例無創(chuàng)通氣所致腹脹患者經(jīng)治療護(hù)理后，總有效率明顯優(yōu)于對照組，效果滿意。

總之，陰陵泉穴位按摩治療無創(chuàng)通氣并發(fā)腹脹方法操作簡便，清潔，安全可靠，無任何毒副反應(yīng)，病人樂于接受，同時有利于護(hù)患溝通，融洽護(hù)患關(guān)系，提高病人的滿意度，具有重要的臨床意義和臨床價值。

［1］張玉梅，葉秀紅，黎迪珊.無創(chuàng)正壓通氣舒適影響因素分析及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(7):91 －92.

［2］RAVASCO P，CAMILO M E.Tube feeding in mechanically ventilated critically ill patients:A prospective clinical audit［J］.Nutr Clin Pract，2003，18(5):427 －433.

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［4］宋春輝，李 桂，崔樹星，等.中藥敷臍療法對經(jīng)腹術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)及T細(xì)胞亞群變化的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(1):5 －6.

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［7］龍伯堅(jiān)，龍式昭.黃帝內(nèi)經(jīng)集解:靈樞［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006:1325.