何勤 梁旭梅

鈣攝入對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響

何勤 梁旭梅

本文就鈣對(duì)心血管疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)的影響及其機(jī)制、鈣劑與膳食鈣影響的差異、男女?dāng)z入鈣對(duì)心血管疾病影響的差異、鈣攝入量影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的“拐點(diǎn)”等許多方面進(jìn)行了初步闡述。

鈣；心血管；風(fēng)險(xiǎn)

盡管早期研究提示攝入鈣可能對(duì)心血管具有保護(hù)作用[1]，但鈣對(duì)心血管終點(diǎn)的影響一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，補(bǔ)充鈣劑可能增加心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)告不斷引起人們的關(guān)注[2-3]。AARP飲食與健康研究[4]以及與meta分析等[5]均未發(fā)現(xiàn)膳食鈣與心血管疾病的發(fā)生有明顯相關(guān)性。近幾年有過(guò)量攝入鈣劑和鈣強(qiáng)化食品、保健品濫用的趨勢(shì)，特別是近期有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)量補(bǔ)充鈣劑可能增加心血管事件和相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充鈣劑對(duì)心血管疾病的潛在不利影響日益引發(fā)關(guān)注。心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加與鈣的攝入量是否相關(guān)？究竟補(bǔ)充鈣達(dá)到多少量即可能出現(xiàn)“拐點(diǎn)”？女性和男性有何不同？補(bǔ)充鈣劑與膳食鈣對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響是否相同，下面就做一簡(jiǎn)單綜述。

1 鈣對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響

通過(guò)對(duì)15項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析后得出結(jié)論[6]：雖然許多相關(guān)血管終點(diǎn)事件如卒中發(fā)生率、死亡、心肌梗死和猝死等的發(fā)生率并沒(méi)有明顯改變，但補(bǔ)充鈣劑組發(fā)生心肌梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了27%。補(bǔ)充鈣劑組心肌梗死發(fā)生率較安慰劑組增加約30%。另有研究顯示：服用鈣劑者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高86%，服用鈣劑者的風(fēng)險(xiǎn)是未服用補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者的2.4倍[7]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及相關(guān)分析顯示：補(bǔ)充鈣劑與升高30%的心肌梗死發(fā)生率相關(guān)[6]。美國(guó)有研究[8]發(fā)現(xiàn)，鈣劑治療組的心肌梗死的發(fā)病率為2.5%，安慰劑對(duì)照組為2.0%。補(bǔ)充鈣劑可增加心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)22%(P＜0.05)。服用鈣劑組心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)高16%(P＜0.05)。

1.1 女性補(bǔ)充鈣劑對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響一項(xiàng)對(duì)10 555名芬蘭女性的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：服用鈣劑加用或者不用維生素D的女性冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加24%[9]。另有臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，老年女性絕經(jīng)后大量補(bǔ)充鈣劑可使心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。WHICaD研究發(fā)現(xiàn)[10]：將未曾服用過(guò)補(bǔ)充鈣劑的女性隨機(jī)分組，同時(shí)分別給予1 g/d鈣和400 U維生素D，心肌梗死、腦卒中及血管重建的風(fēng)險(xiǎn)增加了15%～22%。通過(guò)對(duì)包括此項(xiàng)研究在內(nèi)的部分研究進(jìn)行薈萃分析顯示，補(bǔ)充鈣劑可將心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)提升高24%，并且心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加與鈣劑的補(bǔ)充量相關(guān)。但包括腦卒中發(fā)生率或心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)或猝死的其他終點(diǎn)均無(wú)顯著差異[11]。我國(guó)學(xué)者林華對(duì)該薈萃分析研究后認(rèn)為，該分析在研究終點(diǎn)設(shè)計(jì)、資料和研究的選擇、鈣補(bǔ)充劑量和依從性等方面存在明顯的局限與缺陷影響了薈萃結(jié)果的科學(xué)性和真實(shí)性，但仍然強(qiáng)調(diào)適量的鈣和維生素D補(bǔ)充是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施[12]。

1.2 男性補(bǔ)充鈣劑對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響一項(xiàng)納入388 229名，年齡在50～71歲男性和女性，平均隨訪12年的研究顯示：男性補(bǔ)充鈣的攝入量(1 000 mg/d)與心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，可使心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)升高增加24%，特別是心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了37%。但與腦血管病死亡無(wú)明顯相關(guān)性。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鈣的攝入量與男性心血管疾病死亡率之間的變化關(guān)系呈現(xiàn)出“J”型曲線。隨著鈣攝入量的升高，心血管疾病死亡率下降，但當(dāng)日均鈣攝入量超過(guò)1 200 mg時(shí)出現(xiàn)“拐點(diǎn)”，隨后鈣攝入量與心血管疾病死亡率呈正相關(guān)；而女性補(bǔ)充鈣的攝入量與心血管病、心臟病和腦血管病死亡危險(xiǎn)性均無(wú)關(guān)[13]。

1.3 膳食鈣對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響 一項(xiàng)涵蓋11項(xiàng)前瞻研究和12項(xiàng)獨(dú)立對(duì)照研究，757 304名受試者參與的薈萃分析顯示：膳食鈣的攝入與心血管死亡和全因死亡呈非線性相關(guān)，膳食鈣的攝入與心血管死亡呈“U型”相關(guān)，當(dāng)每日攝入量在800 mg附近時(shí)逐漸出現(xiàn)更高的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)觀察到，每日膳食鈣攝入量大約達(dá)到900 mg時(shí)呈現(xiàn)出全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的閾值，高于900 mg時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)進(jìn)一步增加[14]。另有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，女性在日均膳食攝入鈣量超過(guò)800 mg時(shí)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高，而對(duì)于鈣攝入量較低的女性，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)未出現(xiàn)差異[6]。但一項(xiàng)12年的隨訪研究卻認(rèn)為，無(wú)論男性還是女性膳食鈣與心血管疾病死亡均無(wú)關(guān)[13]。

2 鈣對(duì)心血管影響的作用機(jī)制

血管壁上出現(xiàn)鈣過(guò)量沉積的現(xiàn)象稱之為血管鈣化，是骨形成的另一種形式，是異位的骨形成。血管鈣化有兩種類型：①血管內(nèi)膜鈣化，累及大血管和冠狀動(dòng)脈，伴有血管內(nèi)膜增生，形成與正常骨胳發(fā)育類似的組織。血管內(nèi)膜鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志。②血管中層鈣化，主要發(fā)生于老年人、糖尿病和尿毒癥等病人的血管。中膜鈣化造成血管中層厚度增加，動(dòng)脈僵硬，順應(yīng)性降低，脈壓增大，心室肥厚，影響冠狀動(dòng)脈的供血和供氧。

血管鈣化是個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，不同的因素通過(guò)不同的機(jī)制影響它的進(jìn)程。鈣劑攝入人體后如果沉積到錯(cuò)誤的部位，比如動(dòng)脈血管，這是形成動(dòng)脈血管鈣化的基礎(chǔ)，也是動(dòng)脈硬化、血管狹窄的原因。數(shù)項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血清鈣水平與血管鈣化程度呈正相關(guān)[15]。大劑量鈣磷的使用，是血管鈣化的主要原因之一，鈣磷代謝紊亂時(shí)心血管疾病發(fā)病率和病死率均升高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，鈣劑加速冠狀動(dòng)脈鈣化速度，誘導(dǎo)高凝狀態(tài)，使動(dòng)脈擴(kuò)張功能受損，僵硬度增加[17]。

目前認(rèn)為動(dòng)脈鈣化是主動(dòng)、可調(diào)節(jié)的過(guò)程，主要表現(xiàn)鈣磷產(chǎn)物在動(dòng)脈壁的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間聚集，而鈣磷沉積的程度取決于鈣磷和羥基離子的濃度[18]。其機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面[19]：①成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的標(biāo)志分子不僅僅是判斷骨生成或骨質(zhì)疏松的標(biāo)志物，也是血管鈣化的發(fā)生和發(fā)展的標(biāo)志物。②血管組織局部旁分泌/自分泌的活性因子在血管鈣化的發(fā)生和發(fā)展中亦具有重要的調(diào)節(jié)作用。高血鈣可導(dǎo)致胰島素樣生長(zhǎng)因子-1受體(IGF-IR)表達(dá)下降，刺激血管平滑肌細(xì)胞的鈣化[20]。③血管鈣化發(fā)生的中心環(huán)節(jié)是血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞的轉(zhuǎn)化?；|(zhì)囊泡形成和細(xì)胞凋亡又是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)細(xì)胞外的鈣磷升高使鈣磷乘積超過(guò)40 mg/dL時(shí)，可使細(xì)胞膜上的鈉磷轉(zhuǎn)運(yùn)體激活，增加細(xì)胞內(nèi)的磷水平，誘發(fā)凋亡，產(chǎn)生凋亡小體和基質(zhì)囊泡，使血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞樣表型轉(zhuǎn)化[21]。④血管鈣化的細(xì)胞來(lái)源具有多樣性。

3 結(jié)語(yǔ)

鈣因?yàn)橛幸嬗诜乐喂琴|(zhì)疏松，因而在老年人群中得到廣泛應(yīng)用。但在鈣對(duì)心血管疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)的影響及其機(jī)制、鈣劑與膳食鈣影響的差異、男女?dāng)z入鈣對(duì)心血管疾病影響的差異、鈣攝入量的控制等等許多方面有待于進(jìn)一步研究。

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1005-619X(2015)08-0808-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.08.009

266071濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院門診部(何勤)；266071濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院口腔科(梁旭梅)

梁旭梅

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2015-01-30)