桂景雄，王小平，鄧志成，屠玉民，郭　勝，歐鉅倫，朱小華，許國(guó)泰

·論著·

跟骨骨折外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)

桂景雄，王小平，鄧志成，屠玉民，郭勝，歐鉅倫，朱小華，許國(guó)泰

【摘要】目的探討跟骨骨折經(jīng)外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治對(duì)策。方法筆者回顧分析2007年7月~2013年1月收治的102例(107足)跟骨骨折患者資料，男性88例，女性14例;年齡17~65歲，平均35.7歲。按Sanders分型:Ⅱ型43足，Ⅲ型47足，Ⅳ型17足。采用跟骨外側(cè)切口復(fù)位及跟骨解剖型鋼板固定，27例(28足)進(jìn)行髂骨取骨植骨治療，75例(79足)僅用鋼板固定而不植骨。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷、慢性疼痛等相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果102例跟骨骨折有93例(98足)術(shù)后獲得13~38個(gè)月隨訪(fǎng)，平均19個(gè)月。末次隨訪(fǎng)按Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)53足，良34足，可8足，差3足；術(shù)后Maryland足部評(píng)分平均為87.8分，整體優(yōu)良率為88.8%。發(fā)生并發(fā)癥19足，占19.4%，其中切口愈合不良6足，切口感染2足，腓骨長(zhǎng)短肌肌腱損傷2足，腓腸神經(jīng)損傷2足，慢性疼痛7足。結(jié)論跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥多，充分認(rèn)識(shí)術(shù)后并發(fā)癥并重視預(yù)防是手術(shù)成功的關(guān)鍵。正確的手術(shù)時(shí)機(jī)、合理的圍手術(shù)期管理及手術(shù)措施可有效減少并發(fā)癥，并發(fā)癥處理較為棘手，出現(xiàn)并發(fā)癥后可根據(jù)情況作積極處理。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折；入路；內(nèi)固定；并發(fā)癥

作者單位：528415廣東 中山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科(桂景雄，鄧志成，郭勝，歐鉅倫，朱小華，許國(guó)泰)，

創(chuàng)傷脊柱外科(王小平，屠玉民)

跟骨骨折是常見(jiàn)的足部損傷，占全身骨折的2%[1]。Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折需行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已成共識(shí)，且常用的術(shù)式為擴(kuò)大外側(cè)L入路鋼板螺釘內(nèi)固定，臨床中筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥較多。筆者回顧分析2007年7月~2013年1月收治的102例(107足)跟骨骨折患者，其中隨訪(fǎng)93例(98足)，探討跟骨骨折經(jīng)外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治對(duì)策。

臨床資料

1一般資料

本組102例(107足)，男性88例，女性14例；年齡17~65歲，平均35.7歲。致傷原因：墜落傷91例(96足)，道路交通傷9例(9足)，扭傷2例(2足)。雙跟骨骨折5例。按Sanders分型：Ⅱ型43足，Ⅲ型47足，Ⅳ型17足。所有患者均采用L型跟骨外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位Y型跟骨解剖鋼板內(nèi)固定，加自體髂骨植骨27例(28足)。

2手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，止血帶下操作。所有患者取側(cè)臥位，選擇足外側(cè)“L”形切口，自外踝上3~5cm開(kāi)始，縱形切口在跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，橫行切口為足背側(cè)和跖側(cè)皮膚紅白交界處，在跟骰關(guān)節(jié)處切口略弧向背側(cè)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支。尖刀片骨膜下銳性分離掀起全厚骨膜皮瓣，采用“不接觸”技術(shù)，將3~4枚直徑1.5mm克氏針?lè)謩e鉆入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨，彎曲牽開(kāi)切口皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁、暴露距下關(guān)節(jié)及周?chē)墓钦?，自跟骨結(jié)節(jié)置入3.0mm施氏針作牽引、輔助復(fù)位；直視下撬起壓縮、塌陷后關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面平整、跟骨Bohler角與Gissane角，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨寬度。術(shù)中根據(jù)骨折粉碎及骨質(zhì)疏松情況選擇大小合適的解剖鋼板或解剖鎖定鋼板固定，骨質(zhì)缺損嚴(yán)重時(shí)選擇植骨治療。跟骨鋼板塑形后貼附于跟骨外側(cè)壁，跟骨結(jié)節(jié)部、后關(guān)節(jié)面軟骨下、跟骰關(guān)節(jié)面軟骨下骨經(jīng)鋼板螺孔打入螺釘，螺釘分布形成穩(wěn)定的三角。螺釘避免穿出跟骨內(nèi)側(cè)面刺激軟組織，切口近端放置頭皮針引流膠管，避免置于切口拐角處，傷口分層縫合關(guān)閉創(chuàng)面，筋膜層予可吸收縫線(xiàn)間斷縫合減張，皮膚予絲線(xiàn)間斷或垂直褥式縫合。本組102例(107足)使用跟骨解剖鋼板；27例(28足)進(jìn)行髂骨取骨植骨治療，75例(79足)僅用鋼板固定而不植骨。

3術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)菌敷料加壓包扎，抬高患肢，并脫水、消腫、防感染治療；術(shù)后24h后開(kāi)始足趾主動(dòng)活動(dòng)，48h后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2~3周傷口拆線(xiàn)。根據(jù)患者耐受情況、跟骨骨折嚴(yán)重程度及復(fù)查X線(xiàn)情況決定術(shù)后部分負(fù)重行走時(shí)間。影像學(xué)檢查提示骨折骨性愈合后可完全負(fù)重行走。

4功能評(píng)判

患者末次隨訪(fǎng)功能采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)(90~100分)；良(75~89分)；可(50~74分)；差(<50分)。

結(jié)果

102例患者中93例(98足)術(shù)后獲得13~38個(gè)月隨訪(fǎng)，平均19個(gè)月。末次隨訪(fǎng)按Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)53足，良34足，可8足，差3足,Maryland足部評(píng)分平均為87.8分，優(yōu)良率88.8%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19足，占19.4%。其中切口愈合不良6足，1足皮緣壞死予直接清創(chuàng)切除縫合，3足皮膚壞死面積較小，反復(fù)清創(chuàng)、換藥后愈合，2足皮膚壞死，無(wú)鋼板外露，行游離植皮覆蓋創(chuàng)面；感染2足，1足感染后皮膚壞死，內(nèi)置物無(wú)外露，予反復(fù)清創(chuàng)、換藥，后經(jīng)游離植皮后愈合，l足感染并皮膚壞死、內(nèi)置物外露、骨感染，予拆除內(nèi)置物、敏感抗生素抗炎、反復(fù)清創(chuàng)及換藥等處理，創(chuàng)面情況穩(wěn)定后行小腿腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)愈合；腓骨長(zhǎng)短肌損傷2例，1足腓骨長(zhǎng)短肌腱術(shù)中不慎切斷，予修補(bǔ)后輔助石膏外固定制動(dòng)4周，隨訪(fǎng)足外翻力量正常，1足術(shù)后跟骨復(fù)位欠佳，跟骨增寬卡壓腓骨肌肌腱致肌腱炎，予抗炎止痛藥物及理療等對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)；腓腸神經(jīng)損傷2足，術(shù)后左足外側(cè)麻木，予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2個(gè)月，麻木好轉(zhuǎn)，仍有感覺(jué)減退，但不影響患者日常工作、生活；慢性疼痛7例，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎致疼痛3例，5例經(jīng)休息、非甾體類(lèi)藥物內(nèi)服、中藥熏洗、理療及骨折愈合取出內(nèi)固定等處理后好轉(zhuǎn)，1例Ⅳ型骨折因未植骨及負(fù)重過(guò)早等因素，術(shù)后復(fù)位丟失，明顯畸形愈合，行跟骨丘部植骨重建、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，1例因距下后關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳，后期出現(xiàn)嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎，影響負(fù)重行走，行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后疼痛緩解。

討論

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占75%，98%為閉合性骨折，7%~15%為雙側(cè)骨折[1]，多見(jiàn)于高處墜落傷，其余為道路交通傷及其他損傷。對(duì)這類(lèi)累及跟骨距下關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，近年來(lái)選擇手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療已被廣大臨床醫(yī)生所接受，療效滿(mǎn)意。但文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)28%[2]。本組發(fā)生率為19.4%，包括以下幾個(gè)方面。

1切口愈合不良及感染

跟骨骨折主要的近期并發(fā)癥是切口愈合不良及感染，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2.0%~28.2%[3-4]，本組出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%。對(duì)于預(yù)防切口愈合不良及感染，筆者體會(huì)如下。

1.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇跟骨骨折多為高能量損傷，往往軟組織損傷比較嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為足跟部軟組織的血管損傷及微循環(huán)障礙，跟骨骨折后寬度增加，可增加軟組織張力，加重軟組織損傷。手術(shù)時(shí)間最好在受傷6~8h內(nèi)腫脹發(fā)生前，但實(shí)際工作中難以實(shí)現(xiàn)，故盡量選擇傷后7~14d，腫脹基本消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)，如果存在嚴(yán)重水腫或張力性水皰，可延遲至14d，盡量不要超過(guò)2~3周，以免增加術(shù)中復(fù)位困難及術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2手術(shù)技巧(1)跟骨外側(cè)L切口分為垂直段和水平段。足外側(cè)“L”形切口應(yīng)遵循“垂直段寧后勿前，轉(zhuǎn)折處呈弧形，水平段寧低勿高”的原則，轉(zhuǎn)折處避免直角，角度應(yīng)>100°，水平段于足外側(cè)皮膚和足底皮膚紅白交界處，略偏向足底；(2)止血帶下操作，術(shù)中銳性分離，避免使用電刀；(3)采用“不接觸”技術(shù)。術(shù)中用無(wú)齒鑷遠(yuǎn)離皮緣夾持皮瓣，用尖刀于骨膜下銳性向上分離，仔細(xì)分離，避免誤傷腓骨長(zhǎng)短肌腱，將腓骨肌腱連同皮瓣整個(gè)掀起后暴露距下關(guān)節(jié)，采用3~4枚直徑1.5mm克氏針?lè)謩e鉆入外踝、距骨、骰骨作牽引皮瓣用，避免人工牽引用力不均、反復(fù)磨擦造成的損傷；(4)盡量使接骨板貼附骨面，減少縫合時(shí)皮膚張力；(5)切口垂直段近端放置引流，防止血腫形成；(6)切口拆線(xiàn)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，糖尿病或老年患者可延長(zhǎng)到術(shù)后2~3周，避免拆線(xiàn)后裂開(kāi)。

1.3圍手術(shù)期處理對(duì)于有吸煙史患者應(yīng)告誡圍手術(shù)期避免吸煙，糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。圍手術(shù)期積極預(yù)防感染治療，術(shù)后抬高患肢、消腫、理療等對(duì)癥處理，術(shù)后引流放置不宜超過(guò)24~48h。若出現(xiàn)切口愈合不良、皮緣壞死，可通過(guò)換藥，或根據(jù)壞死組織清除后外露面積大小采取直接縫合、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等治療。若出現(xiàn)感染，可以行拆線(xiàn)引流，換藥、清創(chuàng)治療等。若感染未累及骨關(guān)節(jié)，可暫時(shí)保留內(nèi)置物，但需保證內(nèi)置物有效覆蓋軟組織；一旦感染不能有效控制或確診為骨髓炎，則及時(shí)拆除所有內(nèi)置物、清創(chuàng)，并視創(chuàng)面情況游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等治療。

2腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷

腓骨長(zhǎng)、短肌腱在術(shù)中分離皮瓣時(shí)可見(jiàn)，很少直接損傷或切斷。本組1例直接切斷傷是因?yàn)樾g(shù)中銳性剝離皮瓣時(shí)求快、欠仔細(xì)所致。如出現(xiàn)腓骨長(zhǎng)短肌腱的損傷,要及時(shí)在術(shù)中修補(bǔ)并予石膏外固定制動(dòng)。常見(jiàn)損傷形式為術(shù)后肌腱炎，因?yàn)閺?fù)位不良致跟骨外側(cè)壁突出，或者是鋼板和螺釘突出擠壓引起肌腱脫位、摩擦和嵌壓而形成。故術(shù)中要注意觀察跟骨外側(cè)壁的復(fù)位情況，鋼板與螺釘是否突起卡壓肌腱，注意保護(hù)腱鞘, 腓骨長(zhǎng)短肌支持帶切開(kāi)后需修復(fù)防止肌腱脫位。如出現(xiàn)肌腱炎，一般可采取外固定制動(dòng)、抗炎止痛、按摩、理療等非手術(shù)治療，如非手術(shù)治療效果欠佳可采取肌腱松解、骨突切除、骨愈合后盡早取出內(nèi)置物等手術(shù)處理。

3腓腸神經(jīng)損傷

腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.4%~6.7%[5]，本組損傷2足，均為直接切斷傷。足外側(cè)“L”形切口垂直段居腓骨肌腱和跟腱之間，切口上端有腓腸神經(jīng)在皮下通過(guò)，腓腸神經(jīng)再次與切口相交的部位在切口水平段遠(yuǎn)1/3筋膜層，其深層為腓骨短肌腱。腓腸神經(jīng)走行與跟骨外側(cè)L形入路基本一致，該損傷常發(fā)生在切口兩端因切斷致傷，或因皮瓣過(guò)度牽拉引起。故術(shù)中切口兩端仔細(xì)操作避免切斷，避免暴力牽拉，皮瓣從骨膜下翻起，內(nèi)包含腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱，可較好避開(kāi)和保護(hù)腓腸神經(jīng)，縫合切口時(shí)避免縫住該神經(jīng)。腓腸神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為足外側(cè)麻木、感覺(jué)減退或局部疼痛，一般無(wú)需手術(shù)處理，可采取服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗炎止痛、局部封閉等治療，癥狀較重且非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)可考慮神經(jīng)探查松解、神經(jīng)瘤切除術(shù)。

4慢性疼痛

跟骨骨折術(shù)后疼痛原因較多，包括距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨畸形愈合或骨突形成、腓骨肌腱受骨外側(cè)壁及內(nèi)固定卡壓致肌腱炎等，其中引起疼痛最常見(jiàn)原因是距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折復(fù)位和固定不良引起的跟骨解剖形態(tài)改變、跟骨軸線(xiàn)和負(fù)重力線(xiàn)的改變，會(huì)引發(fā)距下關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。跟骨高度喪失可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性平足癥發(fā)生；距下后關(guān)節(jié)面壓縮>2mm，關(guān)節(jié)間即明顯不能接觸，影響負(fù)重。因此，術(shù)中復(fù)位應(yīng)力求跟骨高度、寬度、Bohler角、Gissane角、內(nèi)翻畸形及距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，其中距下后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位尤為重要。此外，為確保固定牢靠，避免術(shù)后復(fù)位丟失，術(shù)中保證至少1枚螺釘固定到載距突，對(duì)于SandersⅢ~Ⅳ型骨折跟骨中央三角區(qū)嚴(yán)重骨壓縮缺損者，有文獻(xiàn)提出缺損>2cm，為增強(qiáng)螺釘把持力最好作植骨處理，同時(shí)，需避免早期負(fù)重。如出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，治療上首先以休息、藥物、康復(fù)理療為主，明顯畸形愈合需行跟骨重建、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，嚴(yán)重距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響負(fù)重行走可行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)骨不愈合、骨筋膜室綜合征等，在本組病例中未出現(xiàn)。

綜上，跟骨骨折經(jīng)外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療術(shù)后并發(fā)癥雜多，臨床處理較為棘手，正確的手術(shù)時(shí)機(jī)、合理的圍手術(shù)期管理及手術(shù)措施可有效減少并發(fā)癥。

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(本文編輯：郭衛(wèi))

·臨床問(wèn)答·

問(wèn)題3：如何糾正創(chuàng)傷后凝血障礙？

解答：創(chuàng)傷造成組織因子活化、全身炎癥反應(yīng)等造成凝血級(jí)聯(lián)活化，使血液呈高凝狀態(tài)，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，輸入大量的晶體液、膠體液及不含凝血因子或血小板的血液制品，造成嚴(yán)重的血液稀釋等使患者傷后很快發(fā)生嚴(yán)重的凝血障礙。凝血紊亂因血液不能自凝，手術(shù)控制出血后繼續(xù)出血，加重失血休克，加重凝血紊亂和代謝性酸中毒，并產(chǎn)生惡性循環(huán)。及時(shí)糾正凝血障礙對(duì)接受損害控制性手術(shù)患者至關(guān)重要。在控制出血的基礎(chǔ)上盡早補(bǔ)充血液制品及凝血因子， 第1個(gè)24h輸濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板各10個(gè)單位，要求達(dá)到其指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間<15s，血小板>100×109/L。如果纖維蛋白原<1g/L，輸冷沉淀，使其達(dá)到1g/L。 積極輸入新鮮冰凍血漿和血小板是糾正凝血障礙的關(guān)鍵，低溫條件下，即使補(bǔ)充凝血因子也難以糾正凝血功能障礙，因此應(yīng)及時(shí)糾正低溫。重組活化因子VII(rFVIIa)對(duì)創(chuàng)傷患者凝血紊亂具有較好效果，如果給予10個(gè)單位壓縮紅細(xì)胞、10個(gè)單位血小板、10個(gè)單位新鮮冰凍血漿、10個(gè)單位冷沉淀，同時(shí)采用了手術(shù)和介入放射止血措施后出血仍繼續(xù)， 應(yīng)給予rFVIIa 100μg /kg，可重復(fù)使用。

(孫海晨南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京210002)

Countermeasures and preventive measures for postoperative complications of calcaneal fractures with internal fixation via lateral approach

GUIJing-xiong1,WANGXiao-ping2，DENGZhi-cheng1,TUYu-min2,GUOSheng1,

OUJu-lun1，ZHUXiao-hua1,XUGuo-tai1

(Department of Orthopaedic Surgery,Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University,

Zhongshan528415,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the countermeasures and preventive measures for postoperative complications of calcaneal fractures with internal fixation via lateral approach.MethodsFrom Jul.2007 to Jan.2013,102 patients(107 feet)underwent surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures were analyzed,including 88 males and 14 females with an average age of 35.7(17-65)years.According to Sanders classification,43 feet were classified as typeⅡ,47 feet as typeⅢ and 17 feet as typeⅣ.All patients were performed traction via lateral incision approach and anatomic plate fixation,among them 27 patients(28 feet)were treated with autogenous iliac bone graft,75 patients(79 feet)were treated with plate fixation without bone graft.Postoperative complications like incision infections,peroneal tendon injuries and chronic foot pain were analyzed.ResultsThe average follow-up period of 93 patients(98 feet)in 102 patients was 19(13-38)months.Maryland Foot Score System was used to evaluate clinical functional outcomes: excellent in 53 feet,good in 34 feet,fair in 8 feet and poor in 3 feet.The average Maryland Foot Score was 87.8,and the excellent and good rate was 88.8%.Postoperative complications happened in 19 feet and accounted for 19.4%.Among them poor healing of skin incision occurred in 6 feet,infection in 2 feet,peroneal tendon injury in 2 feet,sural nerve injury in 2 feet and chronic pain in 7 feet.ConclusionPostoperative complications of calcaneal fractures were common and complicated.The right operation time,reasonable perioperative management and surgical measures can effectively reduce complications.Suitable measures should be taken after the occurrence of certain complications.

【Key words】calcaneal fractures；approach;internal fixation；complications

(收稿日期：2014-11-09;修回日期：2015-07-23)

基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(B2011363)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.012

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0526-04